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1、角膜上皮病变变的分类类及治疗疗 1 2019 11 26 内容提要 角膜上皮病变的定义及现状 角膜上皮病变的发病原因 分类及临床表现 角膜上皮病变的治疗 角膜上皮病变的病例分享 总结 2 2019 11 26 一 定义义及现现状 定义 任何原因引起的角膜上皮完整性受到破坏 或细胞发生形态学改变均可称为角膜上皮病变 现状 角膜上皮病变在眼科疾病诊疗中极为常见 非眼表疾病专业医生往往对该类疾病不够重视 常常笼统的视为 病毒性角膜炎 误诊 误治几率高 可能延误治疗或用药不当 3 2019 11 26 正常角膜上皮解剖 4 2019 11 26 角膜上皮细细胞 角膜上皮厚约50 m 占角膜厚度的1 1
2、0 角膜上皮细胞每7 14天更新1次 由5 7层细胞组成 是一种非角化鳞状上皮 共有3种类型细胞 基底细胞 翼状细胞 扁平细胞 上皮细胞间以桥小体相接 构成致密的质膜 可阻止大部 分微生物的侵入 阻止泪液中液体和电解质进入基质层 使得角膜处于相对脱水状态 5 2019 11 26 电镜观察上皮细胞的外层细胞膜 可发现一些指状突出物 称为微绒毛 这些微绒毛形成皱褶 伸入泪液膜 能吸 附泪液 防止上皮细胞干燥 微绒毛及皱襞 电镜 基底膜 是角膜上皮增值和 修复的来源 含有 型胶原 纤维 层你粘连蛋白和其他 蛋白 总厚度约50nm 这些 成分对上皮的附着 迁移 增生及分化起着重要作用 6 2019
3、11 26 二 发病原因 分类及临床表现 角膜上皮病临床表现多样 迄今为止国内外尚无 一个统一分类和命名 以角膜病理为基础 结合临床特征 将常见的 角膜上皮病归纳为六类 7 2019 11 26 分类 点状上皮糜烂 PEE 表层点状角膜炎 SPK 点状上皮 上皮下角膜炎 EPK SPK 丝状角膜炎 Filamentary keratopathy 持续性角膜上皮缺损 PED 大泡性角膜病变 BK 8 2019 11 26 点状角膜上皮糜烂 PEE 定义 角膜上皮最表层细胞部分脱落或细胞间隙遭到破坏 叫点状上皮糜烂 病因 主要原因是机械性损伤 如异物 结石 倒睫 角 膜接触镜等 和细胞毒性因素 如
4、频繁使用表面麻醉剂 抗病毒药物 皮质类固醇等 所引起 此外 紫外线 电光性眼炎 硫化氢 泪液分泌低下等 也可引起 9 2019 11 26 点状上皮糜烂 唐 女 30岁 干眼 角膜散在点状上皮缺损 L 10 2019 11 26 临床特点 症状 可有轻微不适 刺激感 异物感 少数敏感患者可出现畏光 流泪 检查 裂隙灯 点状角膜上皮缺损 荧光色钠染色 F1 11 2019 11 26 点状上皮角膜炎 PEK 角膜表层的粗点状灰白色混浊叫做表层点状角膜炎 是由 表层和翼状细胞变性 脱落和细胞浸润所引起 基底细胞 和基底膜一般不受侵犯 病因 主要是病毒感染 此外 泪液分泌减少 干眼病 眼睑结膜疾病
5、春季卡 他 眼睑炎 沙眼 葡萄球菌性睑缘结膜炎 以及酒渣 鼻 暴露性角膜炎等也可引起 12 2019 11 26 点状上皮损伤损伤 禹 女 67岁 干眼患者 局限于角膜下方较为 密集的点状上皮损伤 未融合 L 13 2019 11 26 临床特点 症状 类似点状角膜上皮糜烂 检查 点状混浊 灰白混浊 空泡破裂 Fl 点状混浊呈空泡或油滴状 空泡不与外界相通 只有琥红能着染 14 2019 11 26 点状上皮 上皮下角膜炎 EPK SPK 定义 表层点状角膜炎 SPK 和上皮下浸润同时 或先后发生的角膜病变称为点状上皮一上皮下角 膜炎 病因 多在病毒性结膜炎的急性期后发生 以腺 病毒引起的流行
6、性角结膜炎 EKC 最为典型 15 2019 11 26 腺病毒性角膜炎 上皮下浸润 16 2019 11 26 临床特点 多于病毒性结膜炎发病一周后出现 角膜表面出现散在和密集的SPK 10 15夭后同时在角膜中央出现数个乃至数十个直 径为0 4mm左右的灰白色圆形的上皮下浸润 荧光素染色不着染 视力受到一定影响 15 天以后SPK消失 仅遗留上皮下浸润 可迁延 数月或数年 反复发作 17 2019 11 26 丝状角膜炎 Filamentary keratopathy 定义 角膜上皮部分剥脱 呈卷丝状 一端着附在角膜表 面 另一端游离的状态 称为丝状角膜病变 病因 1 眼外伤 眼部手术 青
7、光眼 白内障 角膜移植等 2 眼部异常 干眼 边缘部角膜炎 神经营养性角膜炎 上睑下垂 无虹膜等全 3 身系统性疾病 结节病 糖尿病 遗传性出血性毛细血 管扩张症 外胚叶发育不良等 4 药物及其它 盐酸苯海拉明 腐蚀 接触镜等 18 2019 11 26 丝状角膜炎 Lasik手术后7天发生 丝状角膜炎 丝状物 挂满角膜表面 难以 去除 图片来源于谢立信院士角膜病图谱 19 2019 11 26 临床特点 症状 异物感 疼痛 畏光 眼睑痉挛 瞬目增加 泪 溢 瞬目加重 闭目减轻 体征 1 裂隙灯下见1 10mm长 细丝状索条 细丝下上皮下混 浊 细丝可随瞬目而改变 细丝下的上皮荧光素着染 以
8、上方多见 2 多见于干眼病和病毒感染 也可见于神经营养性角膜 炎 痕痕性角结膜炎 沙眼 天疤疹等 此外角膜擦伤 戴角膜接触镜 内眼手术后包扎 如视网 膜脱离术后 也可引起该病变 20 2019 11 26 持续性角膜上皮缺损 PED 定义 角膜上皮持续或反复出现上皮剥脱 形成缺损的状 态称为持续性角膜上皮缺损 病因 1 外伤 角膜擦伤 异物 化学热灼伤 手术 角膜 移植 糖尿病性视网膜病变术后 等 2 角膜营养不良 3 基质损害 蚕蚀性角膜溃疡 角膜融解病 营养障 碍性角膜炎等 4 其它原因 感染 细菌 真菌 病毒 水泡性角膜 病变 干眼病 神经麻痹性角膜炎 睑裂闭合不全等 21 2019 1
9、1 26 临床特点 裂隙灯检查 1 缺损区荧光素染色鲜明 因其周围上皮水肿或松脱 故 荧光素可向周围扩散 2 部分患者缺损波及基质层 故荧光素还可向深部浸透 具有复发倾向 多在早晨起床后发生 与睡眠时泪液呈低渗状态 睑裂区 角膜上皮水肿 醒后眼睑与角膜相互摩擦造成上皮破裂有 关 上皮缺损多在角膜中央偏下方发生 22 2019 11 26 大泡性角膜病变 BK 角膜上皮或上皮下形成水泡的状态称为大泡性角膜病变 实际上BK 不是真正的角膜上皮病 而是基质层特别是内 皮层的异常 而致水分贮存在上皮或上皮下的结果 病因 多与内眼手术相关 如白内障 青光眼 穿透性角 膜移植等 青光眼绝对期 葡萄膜炎晚期
10、 Fuch氏角膜营 养不等也可引起 23 2019 11 26 泡性隆起 角膜混浊水肿 24 2019 11 26 临床特点 角膜上皮水肿 可见一个或数个水泡状隆起 水 泡可破裂 破裂后角膜神经暴露 疼痛 畏光 流泪等刺激 症状重 破裂的水泡可形成上皮缺损或卷丝 最终新生血管长入形成血管翳 25 2019 11 26 二 角膜上皮病变的治疗 治疗方法常见类型 药物治疗 手术治疗 其他治疗 包括角膜修复剂 润滑剂 皮质类固醇 非甾体抗炎药 抗病毒药物等 包括上皮刮除 角膜基质穿刺术 泪道 栓塞 羊膜移植 板层角膜移植 睑裂 缝合等 治疗性角膜接触镜 湿房镜 26 2019 11 26 角膜修复剂
11、 目前市场上用于修复角膜上皮损伤的药物总体偏少 如贝 复舒 眼液 凝胶 速高捷 眼液 凝胶 易贝等 另 外 人体血清也是非常有效的一种角膜修复剂 有效成分均为生长因子 如贝复舒为重组牛碱性成纤维细胞生长因子 速高捷为胎 牛血清 含有生长因子类似物 易贝为重组人表皮生长因 子等 针对不同的患者选择哪种药物更为有效 27 2019 11 26 角膜修复过程 角膜上皮愈合过程可分为3个阶段 细胞移行 细胞增殖 细胞连接 小面积的角膜上皮损伤 可在24h内修复 面积较大时 上皮修复迟缓 甚至不能修复 此过程中需要分解大量葡萄糖 释放出ATP供修复 所用 28 2019 11 26 小牛血去蛋白提取物
12、小牛血去蛋白提取物是1955年由德国学者Jeager从发育旺 盛的小牛血清中提取出的低相对分子质量物质 相对分子质量为2500 3000 有机物占30 无机物占70 有机成分中含有氨基酸类 肽类 核酸关联物质 糖类 有机酸等 不含蛋白质 故很少发生过敏反应 29 2019 11 26 小牛血去蛋白提取物的功效 小牛血中的活性物质 实质上是一种组织细胞呼吸 赋活剂 具有 促进组织与细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用 改善细胞氧化磷酸化 提高ATP合成速率旧 改善组织营养 维持酶的正常生理功能 刺激细胞再生和加速组织修复 使过度增生的肉芽组织蜕变 胶原组织重组 减少瘢痕形 成 30 2019 11 26
13、 相关文献 国内已有大量的文献报道过小牛血去蛋白提取物眼凝胶与 牛碱性成纤维细胞生长因子对比试验 用于观察角膜上皮 损伤的修复 结果表明两种药物治疗效果相当 无明显统计学差异 王庭刚 谢汉平 小牛血去蛋白提取物眼凝胶治疗角膜上皮缺损的初步临床研究 J 重 庆医学 2007 36 9 周世有 金涛 邹留河 等 小牛血去蛋白提取物眼凝胶治疗角膜上皮缺损的多中心临床 研究 J 中华实用眼科杂志 2009 27 2 陈敏洁 龚岚 邱晓顿 小牛血去蛋白提取物眼用凝胶治疗弥漫性角膜上皮点状脱落的疗 效观察 J 中华眼科杂志 2012 48 12 31 2019 11 26 小牛血去蛋白提取物滴眼液 与小牛
14、血去蛋白提取物眼凝胶为同一产品的不同剂型 浓度相同 均含有20 小牛血去蛋白提取物 具有生长因子类似物活性 促进组织修复和增殖 含有羟甲基纤维素钠 可用于滋润眼表 32 2019 11 26 试验一 自家血清与速高捷疗对比试验 随机选取40名诊断为中重度干眼的患者 分为A B两组 采用交叉设计对比试验研究方法 第一阶段 A组先接受自家血清治疗 B组接受小牛血去蛋 白提取物滴眼液治疗 洗脱阶段 第一阶段治疗结束后 两组停药半月 第二阶段 B组先接受自家血清治疗 A组接受小牛血去蛋 白提取物滴眼液治疗 观察两组治疗后2W及1M时主观症状及客观体征改善情况 33 2019 11 26 试验 一 结果
15、 自家血清与小牛血去蛋白提取物滴眼液在改善眼部主观不 适 如视疲劳 异物感 干涩感 烧灼感 畏光 视物模 糊 眼红等症状上效果基本相同 差异无统计学意义 自家血清与小牛血去蛋白提取物滴眼液在改善客观体征 如视力 BUT 荧光素钠染色上效果相当 34 2019 11 26 试验二 速高捷疗治疗角膜上皮病变 随机选取118名诊断为角膜上皮病变的患者 对比研究治疗前后主观症状及客观体征改善情况 药物 小牛血去蛋白提取物滴眼液 观察时间点 治疗前 治疗后2W 治疗后1M 主观指标 视疲劳 异物感 干涩感 烧灼感 畏光 流 泪 疼痛 视物模糊 客观指标 眼红 视力 角膜染色 BUT Schirmer I
16、 最终完成试验者94人 35 2019 11 26 试验 二 结果 小牛血去蛋白提取物滴眼液治疗后 主观症状 视疲劳 异物感 干涩感 烧灼感 畏光 流 泪 疼痛 视物模糊等明显减轻 尤以干涩感 烧灼感突 出 差异有统计学意义 P 0 05 客观体征 眼红 视力 BUT 荧光素钠染色均较治疗前 改善 尤以角膜染色改善明显 Schirmer虽有提高 但差 异无明显统计意义 P 0 05 36 2019 11 26 安全性及舒适性 安全性 使用过程中 未发现过敏 角结膜感染 角膜溃 疡 视力下降等严重不良反应 舒适性 95 的病人在初次及长期使用过程中感舒适性 良好 仅有 5 的患者反映早期使用该药后 滋润作用持续时间 短 易干涩 延长用药时间后可逐渐消失 37 2019 11 26 病例分享 38 2019 11 26 片状损伤 许许 男 45岁岁 角膜上皮擦伤伤 融合成大片状 R 39 2019 11 26 弥漫性上皮损伤 董 女 67岁 干燥综合征 双眼弥漫性角膜上皮 损伤 各象限荧光素钠染色均为阳性 部分成大片状 融合 未形成溃疡 RL 40 2019 11 26 弥漫性上皮损伤 程
