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1、水 电解质 酸碱代谢 平衡失调病人的护理 1 第一节第一节 概概 述述 2 女 50 55 女35 一 体液组成及分布 1 2 第一间隙 3 体液的电解质成分 Cl Na Na Cl K HPO4 血浆组织间液细胞内液 K Ca Mg K Ca Mg HCO3 HPO4 HCO3 HPO4 HCO3 SO4 SO4 SO4 Pr Pr 有机酸 有机酸 Na Ca Mg 4 细胞外液 细胞内液 阳离子阴离子阳离 子 阴离子 Na Cl HCO3 蛋白质 K Mg 2 HPO3 蛋白质 体液的电解质组成体液的电解质组成 5 二 体液平衡和调节二 体液平衡和调节 一 一 水的平衡水的平衡 正常成人每
2、日出入水量正常成人每日出入水量 摄入量 毫升 摄入量 毫升 排出量 毫升 排出量 毫升 饮水量饮水量12001200尿量尿量14001400 汗水汗水 100100 固体食物含水固体食物含水10001000皮肤蒸发皮肤蒸发350350 代谢氧化生水代谢氧化生水 200200呼吸道蒸发呼吸道蒸发350350 粪便粪便 200200 总量总量24002400 2400 2400 6 二 二 电解质平衡与调节电解质平衡与调节 balance regulation of electrolytebalance regulation of electrolyte 1 1 钠钠 细胞外液的主要阳离子 占细胞
3、外液的主要阳离子 占90 90 以上以上 6 10g 6 10g 日日 肾脏调节钠离子的代谢肾脏调节钠离子的代谢 正常浓度正常浓度135 150mmol L135 150mmol L 平均 平均 142mmol L142mmol L 7 2 2 钾钾 细胞内液的主要阳离子 占总量的细胞内液的主要阳离子 占总量的98 98 主要从食物获得 主要从食物获得 2 3g 2 3g 日日 正常浓度正常浓度3 5 5 5mmol L3 5 5 5mmol L 尿中排出尿中排出 体内不足时 容易引起缺钾体内不足时 容易引起缺钾 8 三 三 体液平衡的调节体液平衡的调节 下丘脑下丘脑 神经垂体神经垂体 抗利尿
4、激素 渗透压抗利尿激素 渗透压 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮醛固酮 血容血容 量量 9 缺水 细胞外液量 循环血量 ADH 水再吸收 尿量 细胞外液 渗透压恢复 细胞外液 量恢复 负反馈 负反馈 渴感中枢 下丘脑 垂体 ADH 口渴 肾素 主动饮水 ADS 细胞外液量 及渗透压恢复 水钠再吸收 细胞外液渗透压 10 三 酸碱平衡及调节 人体依靠下列三方面来调人体依靠下列三方面来调 节体内酸碱平衡 节体内酸碱平衡 一 体液中的缓冲系统一 体液中的缓冲系统 HCO HCO 3 3 H H 2 2 COCO 3 3 20 1 20 1 11 二 肺的调节作用二 肺的调节作用 肺是通过控制呼
5、出肺是通过控制呼出COCO 2 2 的量来调节血中的碳酸浓度的量来调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用三 肾脏的调节作用 肾调节酸碱平衡的机理是肾调节酸碱平衡的机理是 1 1 HH Na Na 交换 交换 排排HH 2 2 HCOHCO 3 3 的重吸收的重吸收 3 3 分泌 分泌NHNH 3 3 与与HH 结合成 结合成NHNH 4 4 排出 排出 4 4 尿的酸化 尿的酸化 排排HH 12 第二节第二节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 13 分类分类 等渗性缺水 水 钠按比例丢失等渗性缺水 水 钠按比例丢失 低渗性缺水 失钠低渗性缺水 失钠 失水 失水 高渗性缺水 失水高渗性缺水 失水
6、 失钠 失钠 水中毒水中毒 水潴留体内 水潴留体内 14 15 一 等渗性脱水 定义 水 钠成比例丢失 血定义 水 钠成比例丢失 血 清钠和细胞外液渗透压仍在正常清钠和细胞外液渗透压仍在正常 范围内 范围内 血清钠在血清钠在135 150mmol L135 150mmol L间间 血浆渗透压为血浆渗透压为290 290 310mmol L310mmol L 16 一 病因 1 1 消化液急性丧失 消化液急性丧失 大量呕吐和肠漏大量呕吐和肠漏 2 2 体液丧体液丧失 失 肠梗阻 急性腹膜炎肠梗阻 急性腹膜炎 大 大面面 积烧积烧伤早期伤早期 17 二 病理生理 18 等渗性缺水 细胞外液量 循环
7、血量 ADH 水再吸收 尿量 细胞外液 渗透压恢复 细胞外液 量恢复 负反馈 负反馈 渴感中枢 下丘脑 垂体 ADH 口渴 肾素 主动饮水 ADS 细胞外液量 及渗透压恢复 水钠再吸收 细胞外液渗透压无变化 19 三 临床表现 不口渴不口渴 脱水的症状 皮肤粘膜干燥 皮肤弹性差 脱水的症状 皮肤粘膜干燥 皮肤弹性差 尿少 尿比重高 眼窝凹陷尿少 尿比重高 眼窝凹陷 缺钠的症状 厌食 恶心 呕吐 软弱无力缺钠的症状 厌食 恶心 呕吐 软弱无力 20 1 体液丧失为体重的5 时 血容量不足的 表 现 血压下降 脉细速 肢端冷湿 2 体液丧失为体重的6 7 时 休克症状伴 代 谢性酸中毒 3 如果丧
8、失体液主要为胃液 就会发生代谢 性碱中毒 21 四 实验室检查 四 实验室检查 1 RBC1 RBC HBHB HCT HCT 2 2 血清钠血清钠 正常范围正常范围 3 3 尿比重增高尿比重增高 4 4 动脉血气分析可判别是否同动脉血气分析可判别是否同 时有酸 碱 中毒时有酸 碱 中毒 22 五 处理原则 1 1 治疗原发病治疗原发病 2 2 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 补充补充失液量失液量计算 按临床缺水的程度估计计算 按临床缺水的程度估计 不可在短时间内大量输入等渗盐水 不可在短时间内大量输入等渗盐水 PSPS 平衡盐溶液 平衡盐溶液 1 86 1 86 乳
9、酸钠 复方氯化钠乳酸钠 复方氯化钠 1 1 2 2 1 25 1 25 碳酸氢钠 等渗盐水碳酸氢钠 等渗盐水 1 1 2 2 23 二 低渗性脱水 定义 钠与水不成比例地丢失 定义 钠与水不成比例地丢失 失钠多于失水 血清钠低失钠多于失水 血清钠低 于于135mmol L135mmol L 血浆渗透 血浆渗透 压低于压低于290mmol290mmol L 24 一 病因 排出水钠过多 排出水钠过多 1 1 消化液的持续丧失 反复呕吐 持消化液的持续丧失 反复呕吐 持 续胃肠减压 肠瘘续胃肠减压 肠瘘 2 2 大面积烧伤慢性渗液大面积烧伤慢性渗液 3 3 治疗性原因 等治疗性原因 等渗性缺水时补
10、钠渗性缺水时补钠 不不足长期 应用排钠利尿剂等足长期 应用排钠利尿剂等 25 26 二 病理生理 27 低渗性缺水 细胞外液量 循环血量 ADH 水再吸收 尿量 细胞外液量 细胞外液渗透压 细胞外液 量恢复 负反馈 渴感中枢 下丘脑 垂体 ADH 口渴 肾素 主动饮水 ADS 细胞外液量 及渗透压恢复 水钠再吸收 尿钠 尿比重 细胞外液渗透压 降低 28 低渗性缺水 细胞外液量 循环血量 ADH 水再吸收 尿量 细胞外液 渗透压恢复 细胞外液 量恢复 负反馈 负反馈 渴感中枢 下丘脑 垂体 ADH 口渴 肾素 主动饮水 ADS 细胞外液量 及渗透压恢复 水钠再吸收 尿钠 尿比重 细胞外液渗透压
11、 降低 29 细胞外液渗透压下降 水由细胞外转移至细胞内 则血容量及组织间液均明显降低 出现低血容 量性休克 这种因大量失钠而致的休克 又称为 低钠性休克 此时肾血流量及滤过率降低 尿量减少或无尿 还造成细胞肿胀和细胞内低渗 影响酶活性 脑 组织敏感 出现意识障碍 30 三 临床表现临床表现 31 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度 血清钠血清钠 mmol Lmmol L 临床表现临床表现 轻度缺钠轻度缺钠 135 疲乏 头晕 手足麻木 尿量 增多 尿Na减少 中度缺钠中度缺钠 130 恶心 呕吐 脉搏细速 视物 模糊 血压不稳定或下降 脉 压变小 浅静
12、脉瘪陷 站立性 晕倒 尿量减少 尿中几乎不 含Na Cl 重度缺钠重度缺钠 150mmol L 150mmol L 310mmol L 310mmol L 130mmol L 130mmol L 290mmol L5 5mmol L 心电图 大于7mmol L T T波高尖 波高尖 QTQT间期延长 随间期延长 随 后出现后出现QRSQRS增宽和增宽和PRPR间期延间期延 长长 90 四 处理原则 1 1 治 治疗原发病疗原发病 2 2 停 停止钾的摄止钾的摄入入 3 3 迅速降低血钾浓度 迅速降低血钾浓度 1 1 使使K K 转入细胞内 转入细胞内 静脉输注静脉输注5 5 碳酸氢碳酸氢钠钠6
13、0 100ml60 100ml 再继续 再继续100 100 200ml200ml 促促进进K K移入细胞内或随尿排出 移入细胞内或随尿排出 静脉输入静脉输入25 25 葡萄糖葡萄糖100 200ml 100 200ml 胰岛素胰岛素 作用于钠作用于钠 钾泵钾泵 2 2 促使 促使K K转移到细胞内 静推呋塞米 口转移到细胞内 静推呋塞米 口服或直肠灌注阳服或直肠灌注阳 离子交换树离子交换树脂 血脂 血液透析液透析 腹膜透析腹膜透析 4 4 防治心律失常 防治心律失常 10 10 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 可以反复使用可以反复使用 91 92 三 护理 93 一 护理诊断 1 活
14、动无耐力 2 有受伤的危险 软弱无力 意识不清 3 潜在的并发症 心律失常 心跳骤停 94 二 护理目标 病人血清钾水平恢复 活动耐力增强 病人对受伤的认知增加 有预防 未出现受伤 病人未出现并心律失常和心脏骤停等并发症 95 四 护理措施 1 恢复血清钾水平 增强活动耐受力 1 检测血清钾 2 控制病因 低钾 止吐 止泻 多食含钾食物 高钾 禁食含钾食物和药物 3 控制血清钾于正常水平 96 低钾 轻度缺钾 尽量口服补钾 轻度缺钾 尽量口服补钾 10 KCl10 KCl 重度缺钾或不能口服补钾者 静脉补钾重度缺钾或不能口服补钾者 静脉补钾 10 KCl10 KCl 静脉补钾时的注意事项 静脉
15、补钾时的注意事项 1 1 见尿补钾 见尿补钾 40ml h40ml h或或500ml 500ml 日 日 2 2 浓度适宜 浓度适宜 40mmol L40mmol L 3 3 滴速勿快 滴速勿快 20ml h20ml h 6060滴滴 分 分 4 4 控制总量 控制总量 40 80mml40 80mml 日 日 6 6克克 日 日 5 5 禁止静脉推注 禁止静脉推注 97 高钾 使使K K 转入细胞内 转入细胞内 静脉输注静脉输注5 5 碳酸氢钠碳酸氢钠 静脉输入静脉输入25 25 葡萄糖葡萄糖100 200ml 100 200ml 胰岛素胰岛素 口服或直肠灌注阳离子交换树脂口服或直肠灌注阳离
16、子交换树脂 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 98 2 2 减少受伤的危险 低钾 减少受伤的危险 低钾 3 3 并发症的预防与急救 高钾 并发症的预防与急救 高钾 1 1 严密监测血钾 心率 心电 严密监测血钾 心率 心电 图图 2 2 一旦发生 立即通知医师 一旦发生 立即通知医师 协助治疗 协助治疗 心搏骤停心搏骤停 心肺脑复苏心肺脑复苏 99 五 健康教育 有易引起低血钾病因的病人 因注意及时补钾 有易引起高血钾病因的病人 限制含钾食物药物的摄 入 100 第四节第四节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 101 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 减少减少增多增多 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 pH pH pH pH HCO HCO 3 3 H H 2 2 COCO 3 3 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 增多增多减少减少 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCOPaCO 2 2 pH pH PaCOPaCO 2 2 pH pH 102 一 代谢性酸中毒 体内酸性物质积聚或产生过多 体内酸性物质积聚或产生过多 HCOHCO 3 3 丢失过多 临床最常见丢失过多 临床最常见 103 一 病因 1 1 酸性物质摄入
