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1、护理文件的书写规范 黑龙江中医药大学附属第一医院 主讲人 郭闯 1 主要内容 交接班 1 特殊护理记录单 2 总结 3 2 交接班 3 n交接班概念 是指交班护士以口头或书面 的形式向接班护士报告本病房患 者情况并交代护理工作 以保证 患者获得连续及时的护理 保障 病房工作顺利完成 4 交接班规范的制定对保障医疗护理质 量与安全具有十分重要的意义 是体现护 理严密性和连续性的一项重要的工作程序 治疗护理严谨 连贯 有序 加强医护和护护合作和相互配合 形成良好的工作氛围 突出专业技能和护理特色 5 交班护士 在交接班工作中已经完成本班 工作即将把工作任务交给下一班的 护士 6 接班护士 在交接班
2、工作中即将接替上一 班的工作任务的护士 7 护理交接班规范内容 n交接班重点 基本情况 重点病情 检查和治疗 护理要点 物品清点 交接物品 查看危重患者 8 基本情况 交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告 本病房患者人数变化情况 包括当日留院患者 总数 出院 转院 转科 入院 转入 手术 分娩 死亡患者人数 9 总人数 10 1 离开病区的患者 出院 转出 死亡 2 进入病区的患者 新入院 转入 3 重点患者 手术 分娩 危重 顺序 11 具体交接内容 1 出院 注明 诊断 今日出院 12 2 转出 生命体征 一般状态 主诉 会诊 护理 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人现
3、神志清楚 语言流利 面色如常 主诉 头晕1小 时 遵医嘱请会诊 会诊后转入神经内科继续治疗 施 护 做好出科指导 13 3 死亡 记录死亡的经过 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人现心率减慢 血压下降 遵医嘱静点 药物抢救 于10 00呼吸心跳停止 家属拒绝抢救 医生宣布临床死 亡 14 4 新入院 生命体征 入院方式 一般状态 主诉 护 理常规 饮食 护理级别 主要治疗 二便 护理 白班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人于今日上午轮椅推入病房 神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏胖 主诉 颈部疼痛 遵医嘱给予康复 科护理常规 二级护理 糖尿病饮食 静点 药物
4、 日间静点顺利结束 无不良反应 大小便正常 完善相 关检查 护理要点 做好入院宣教 15 4 新入院 生命体征 入院方式 一般状态 主诉 护 理常规 饮食 护理级别 主要治疗 二便 护理 夜班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 接班时见病人神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏 旁 主诉 颈部疼痛 静点 药物于22 00顺利结束 无不良反应 一夜睡眠尚可 今晨血已采 护理要点 做好入院宣教 特殊处置特殊交代 16 5 转入 生命体征 转入方式 一般状态 主诉 护 理常规 饮食 护理级别 主要治疗 二便 护理 白班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人于今日上午轮椅转入病
5、房 神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏旁 主诉 颈部疼痛 遵医嘱给予康复 科护理常规 二级护理 糖尿病饮食 静点 药物 日间静点顺利结束 无不良反应 大小便正常 护理要 点 做好入院宣教 17 5 转入 生命体征 转入方式 一般状态 主诉 护 理常规 饮食 护理级别 主要治疗 二便 护理 夜班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 接班时见病人神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏 旁 主诉 颈部疼痛 静点 药物于22 00顺利结束 无不良反应 一夜睡眠尚可 今晨血已采 护理要点 做好入院宣教 特殊处置特殊交代 18 5 手术 生命体征 手术及麻醉方式 一般状态 术 前准备 护理 术前
6、白班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏旁 拟于 明日上午在硬膜外麻醉下行腰椎间盘切除术 术前禁食 水12小时 术区备皮 术前导尿 术前静点药物 护理 要点 做好术前指导 19 5 手术 生命体征 手术及麻醉方式 一般状态 术 前准备 护理 术前夜班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人神志清楚 语言流利 面色如常 形体偏旁 拟于 今日上午在硬膜外麻醉下行腰椎间盘切除术 术前禁食 水12小时 术区皮已备 术前导尿已完毕 留置尿管固 定且通畅 术前静点药物顺利进行 无不良反应 护理 要点 做好术前指导 20 5 手术 生命体征 手
7、术及麻醉方式 一般状态 主 诉 敷料 管理 护理常规 饮食 护理级 别 主要治疗 二便 护理 21 术后白班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人今日上午在硬膜外麻醉下行腰椎间盘切除术 于12 00安返病房 见病人神情语明 面色无华 形体 适中 去枕平卧于床 主诉 切口时有疼痛 切口敷料 包扎完整有少量血性渗出 遵医嘱给予骨科护理常规 二级护理 禁食水6小时 静点抗炎补液药物治疗 静 点药物顺利进行中 无不良反应 留置尿管固定 通畅 吸氧管固定 通畅 氧流量为2L min 心电监护导联 固定良好 负压引流管固定 通畅 未排气 护理要点 密切观察病情变化 22 5 手术 生命体征
8、手术及麻醉方式 一般状态 主 诉 敷料 管路 护理常规 饮食 护理级 别 主要治疗 二便 护理 23 术后夜班 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 接班时 见病人神情语明 面色无华 形体适中 去枕平卧于床 主诉 切口时有疼痛 切口敷料包扎完 整有少量血性渗出 遵医嘱续点抗炎补液药物治疗 静 点药物顺利进行中 于21 00静点结束 无不良反应 留置尿管固定 通畅 一夜引出淡黄色尿液约1500ml 吸氧管固定 通畅 氧流量为2L min 心电监护导联固 定良好 负压引流管固定 通畅 一夜引出血性液体约 100ml 未排气 护理要点 密切观察病情变化 24 6 危重 生命体征 一般状态 主
9、诉 敷料 管路 护理常规 饮食 护理级别 主要治疗 二 便 护理 25 一般交班的病人 有特殊的或有病情 变化的病人 交待主诉及处理情况 无病情变化可带过 其他病人 须报告血压或血糖 尿量 引流量等数据的病人 26 特殊护理记录单 27 白班2小时写一次 夜班4小时写一次 早晨07 30总结 下午15 30小结 28 1 病情变化 生命体征 一般状态 主诉 主要治疗 护 理 例如 T P次 分 R次 分 BP mmHg 病人现神志清楚 语言流利 面色如常 主诉 心前区 疼痛 遵医嘱床头心电 舌下含服硝酸甘油5粒 护理要 点 密切观察病情变化 半个小时记一次 突然的病情变化且给予处置 29 开始
10、 病人于20 00主诉 胸闷 心慌 遵医嘱请心内科会 诊 给予速效救心丸8粒舌下含服 床头心电监护 急检 心肌酶 施护 密切观察病情变化 缓解 病人于20 30主诉 胸闷 心慌症状缓解 施护 密 切观察病情变化 30 2 输血 1 输血开始 今日上午08 20遵医嘱输入 O型 Rh 去白细 胞红细胞悬液2u 输血前静点9 L生理盐水100ml地塞米松 10mg 输血速度为15滴 分 输血顺利进行中 无不良反应 施护 密切观察有无输血反应发生 2 输血15分钟 患者生命体征平稳 无不适主诉 输血速度 改为40滴 分 输血顺利进行中 无不良反应 施护 密切观 察有无输血反应发生 31 2 输血 3
11、 输血过程中 患者生命体征平稳 无不适主诉 输血顺利 进行中 无不良反应 施护 密切观察有无输血反应发生 4 输血结束 患者生命体征平稳 无不适主诉 输血顺利结 束 无不良反应 施护 密切观察有无输血反应发生 5 输血结束后4小时 患者生命体征平稳 无不适主诉 无不 良反应 施护 密切观察有无输血反应发生 32 3 手术 16 00之前回病房 白班写1次 夜班写2次 16 00之后回病房 夜班写2次 第1 3次 33 第1次 病人今日上午在硬膜外麻醉下行腰椎间盘切除术 于 12 00安返病房 见病人神情语明 面色无华 形体适中 去 枕平卧于床 主诉 切口时有疼痛 切口敷料包扎完整有少量 血性渗
12、出 遵医嘱给予骨科护理常规 二级护理 禁食水6小 时 静点抗炎补液药物治疗 静点药物顺利进行中 无不良 反应 留置尿管固定 通畅 吸氧管固定 通畅 氧流量为 2L min 心电监护导联固定良好 负压引流管固定 通畅 未排气 施护 密切观察病情变化 34 第2次 接班时 见病人神情语明 面色无华 形体适中 去 枕平卧于床 主诉 切口时有疼痛 切口敷料包扎完整有少 量血性渗出 遵医嘱续点抗炎补液药物治疗 静点药物顺利 进行中 无不良反应 留置尿管固定 通畅 吸氧管固定 通畅 氧流量为2L min 心电监护导联固定良好 负压引流 管固定 通畅 未排气 施护 密切观察病情变化 35 第3次 病人生命体
13、征平稳 一夜睡眠欠佳 主诉 切口时有 疼痛 切口敷料包扎完整有少量血性渗出 静点抗炎补液药 物治疗于20 00顺利结束 无不良反应 留置尿管固定 通畅 一夜引出淡黄色尿液约1500ml 吸氧管固定 通畅 氧流 量为2L min 心电监护导联固定良好 负压引流管固定 通 畅 一夜引出血性液体约100ml 已排气 施护 密切观察病 情变化 36 总 结 37 交班 夜班所有处置 1 测体温 血压 心率 2 血糖 3 灌肠 导尿等 4 安痛定 强痛定 吸氧 38 主诉 患者的语言 症状体征持续时间 记录 医学术语 管路 固定 通畅 观察色质量 切口 敷料包扎 有无渗血渗液 用药 遵医嘱 有无不良反应 特殊病情变化 按医嘱记录 39 面色 潮红 如常 红润 苍白 灰暗 体型 适中 偏胖 偏瘦 意识 烦躁 昏迷 清楚 嗜睡 谵妄 语言 不利 清楚 失语 语言低微 40 大便 便秘 腹泻 失禁 正常 小便 正常 失禁 血尿 尿少 41 42 43 Thank you 44 45
