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1、膝关节疼痛临床再认识膝关节疼痛临床再认识 深圳罗湖医疗集团疼痛中心深圳罗湖医疗集团疼痛中心 户红卿户红卿 1 现状 膝关节疼痛患者临床众多 特别是基层患者 疼痛门诊中差 不多一半的就诊患者均患有膝关节疼痛 而目前我们治疗膝关节 疼痛存在 1 诊断不清 2 定位不明 3 治疗方法不一 4 同一种治疗方法操作规范也不尽相同 5 临床诊疗对手术与非手术存在一定争议 2 针对KOA后期慢性 难治性疼痛缺 乏行之有效的治疗方法 患者只能长期 忍受慢性疼痛带来的身体上和精神上 的折磨 除此之外 相关的研究还表明 膝关节痛还会使得患者的死亡率增高 3 现状一 诊断不清 目前膝关节疼痛疾患诊断方面 存在着 大
2、体 诊断与 精细 诊断的差异 常规诊断与精准诊断的矛盾 临床上大多还 是给予 骨性关节炎 膝关节退行性改变 髌骨软化症 髌下脂肪垫炎 膝关节滑膜炎 等 对治疗的目标和方向没有 什么帮助 基本上诊断都比较笼统 4 现状二 定位不明 膝关节疼痛诊断与治疗定位不明确 临床往往根据症状推测 治疗部位及方法 并且相互不统一 没有规范化的标准 引起膝关节疼痛的定位诊断也往往不明确 5 现状三 治疗方法不一 在该类疾患中 不同专业背景的医生推荐的治疗方案都不尽 相同 临床结果也千差万别 其中不外呼外治 药物 微创 手术 康复锻炼等 尤其外治方法种类繁多 6 现状四 同一种治疗方法操作规范也不尽相同 手术 置
3、换 or腓骨截骨术 术式也不尽相同 针刀 松解部位各位专家有各位专家的见解和经验 没有统 一的规范 针灸 辩证取穴or辨病取穴还是循经取穴 均不一致 各种针式微创 鈹针 钩镰针 镰针刀 圆利针等 手法 局部 整体 整脊 按摩 7 现状五 临床诊疗对手术与非手术存在一定争议 手术分几个方面 关节内韧带的问题 如交叉韧带 半月板问题 关节本身的退变问题 主要的争议 手术时机 手术方式 该不该手术 8 膝关节疼痛的研究进展 目前主流认识 膝骨性关节炎 OA 的发生是机械因素和生物学因素共同 作用的结果 主要表现在两个方面 一是关节软骨破坏导致软骨细胞生物学特性改变 二是滑膜炎症反应致使滑膜细胞释放炎
4、症介质 9 但是有意思的是 临床中骨科医生发现 髋关节置换术后的 患者 往往最终会进行膝关节的关节置换 进行膝关节疼痛保守治疗的医师会发现 膝关节疼痛的患者 往往伴随有腰曲加深及慢性腰痛的病史 让我们来看一看 与膝关节疼痛有关相关研究报道 10 1 膝骨关节炎与腰椎间盘突出症关系的临床研究 结论 腰椎间盘突出症与膝骨关节炎发生有高度相关性 尤其是L3 4椎间盘突出症更明显 L3 4椎间盘突出症是骨关节炎的重要 致病因素 11 2 膝关节屈曲畸形与腰椎和骨盆矢状位对线的相关性研究 结论 膝关节屈曲畸形的程度与腰椎和骨盆矢状位对线有相关性 与腰 椎退行性疾病的临床症状呈正相关 12 3 膝关节OA
5、患者肌肉功能状态研究显示 结论 膝关节疼痛患者 膝关节除了伸肌等长收缩和等速向心收 缩肌力下降 伸肌和屈肌的离心收缩肌力也显著下降 膝关节本体感觉与疼痛和功能障碍之间的关系显示 膝关 节OA患者产生的本体感觉误差较正常人增加79 13 4 临床中还发现 一部分膝关节疼痛和肿胀的患者 在常规治疗效果差的情 况下 针对冈下肌的松解和治疗 往往取得明显的效果 这个用中医理论不难解释 盖 肺为华盖 为水之上源 肺 有通调水道之功 治疗冈下肌可解除膝关节肿胀疼痛 但现代医学怎样阐释 还有待进一步研究揭示 14 5 腰椎小关节倾斜角度的生物力学意义研究显示 结论 腰椎小关节的退变常常有腰椎前凸角的减少 而
6、腰弯前凸角的 减少可降低骶骨倾斜角的角度 使膝关节弯曲角度增大 最后成 为终末期骨关节炎 明确提出 腰 膝综合征 这一概念 15 肿瘤坏死因子 诱导骨细胞产生过氧化反应 与白细胞介素 1 协同促进软骨吸收 白细胞介素1 可刺激软骨细胞和滑膜产 生基质金属蛋白酶 一氧化氮 前列腺素E2 等参与炎症反应 对于小关节源性下腰痛 目前认为继发性促进骨关节炎进展 可能性大 在病理生理中 肿瘤坏死因子 白细胞介素1 和基 质金属蛋白酶等或许起着十分重要的作用 16 6 膝关节疼痛患者步态与足底压力分析研究提示 结论 膝关节疼痛患者足底各区域受力时间百分比 单足支撑期时间 支撑期接触面积和冲量的百分比与健康
7、人相比存在不同程度的 差异 17 7 扁平足与膝关节疼痛息息相关 结论 美国波士顿大学医学院临床研究员兼麻省总医院物理治疗教 授K Douglas Gross课题组研究提示 扁平足会导致膝关节骨性关节炎 也就是因关节软骨磨损而 引起的关节炎 足底扁平的成人是其他人患膝痛的1 31倍 并且 膝关节内侧的软骨磨损发生概率也是正常人的1 43倍 我们有理由相信扁平足也是引起膝痛的罪魁祸首 18 8 髋关节与膝痛的关系 结论 髂腰肌的主要功能就是髋关节屈曲 当髂腰肌无力 髋屈曲 不足就会启动股四头肌进行代偿 引起股四头肌损伤 从而引起 膝关节的疼痛 臀中肌损伤同样道理也是引起膝关节疼痛的原因 因此治疗
8、膝关节疼痛也要从髋部入手 增加臀部和髋部外展 肌的力量 以增加身体的稳定性 19 9 小腿部的肌肉损伤劳损与膝关节疼痛的关系 临床证实 临床中一些医生已经注意到腓肠肌与膝关节疼痛的关系 这 在针刀医生使术时选择的治疗点与取得的临床效果已经证实其相 关性 我们也在临床中观察到 特别是一些下蹲困难的患者 治疗 腓肠肌效果更明显 20 10 对膝关节疼痛神经机制研究 结论 膝关节疼痛传递的过程 第一阶段 伤害性刺激 可刺激疼 痛感受器 这种初级传入纤维放电 局 部组织损伤导致轴突释放P 物质 第二阶段 伤害性感受器传入末梢与 脊髓背角浅层细胞发生突触联系 P 物质 和兴奋性氨基酸介导伤害性刺激向脊髓
9、背 角传递 21 第三阶段 这种刺激导致活化细胞在脊髓背角脊髓和神经冲 动继续向上传递 到达中脑和皮层 传递过程中 在脊髓背角神 经元 轴突穿过的对侧方为第三阶神经元 第四阶段 第三阶神经元发出纤维到达有意识的大脑皮质 产生疼痛感觉 最后是大脑对疼痛感觉的调制 22 11 膝关节疼痛的脑研究 提示 膝关节OA 疼痛一般为慢性疼痛 是一种复杂的感官 情感和 认知的一体化过程 其涉及周围 关节 和中枢 脊柱和脊髓及 脑 两级神经系统 就慢性疼痛而言 不同疾病产生的慢性疼痛 因产生机制不同 在脑部的反应也有差别 因此 以膝关节OA 疼痛为代表的慢性疼痛 有其特有的疼痛相关脑环路 23 由于人脑对痛觉
10、的处理涉及多种功能 参与处理痛觉的脑区 也很多 包括 第一躯体感觉区 第二躯体感觉区 丘脑 前扣 带回 ACC 前额皮层 PFC 岛叶 IC 小脑 苍白球 辅助运动区 运动前回腹侧和海马结构 这些脑区相互作用构 成痛觉的脑内网络 24 慢性疼痛状态也可导致内环境和内源性镇痛系统的改变 包括 神经回路 神经的完整性以及受体功能 介导疼痛处理的3 个主 要方面 恐惧在扣带前回 不愉快情绪在扣带中部 有害刺激定 位在扣带后回 对膝关节OA 的局部和中枢疼痛机制的研究 能够更清楚理解 其致病导致疼痛过程 为治疗提供了新的思路 25 临床研究发现 患者疼痛的严重程度及持续时间与关节内部的 病理改变不成正
11、比 进一步的研究证实 疼痛相关中枢神经系统的 改变相比于外周因素在KOA慢性疼痛发生和发展过程中发挥着更 为重要的作用 目前 临床上已经尝试通过对神经系统的干预来治 疗KOA患者后期产生的慢性难治性疼痛 因此 探索KOA导致的 慢性疼痛的中枢发病机制也许能够为我们找到KOA慢性疼痛治疗 的理想靶点 26 12 筋膜学研究发现 筋膜学两系统理论提出 人体是由已分化的功能细胞所构成 功能系统与尚未分化的全身非特异性结缔组织所构成的支持与储 备系统构成 功能细胞的不断更新修复学说 人体物质循环再利用学说 27 根据筋膜学研究成果 我们可以根据病情 采取一定措施 促进集聚分子细胞的凋亡 崩解和循环再利
12、用 通过多层次筋膜 的刺激方法 促进支持系统细胞的再生与修复 调动人体的镇痛机制 损伤修复机制 免疫功能增强机制 28 13 其他可能与膝关节疼痛有关的研究 内分泌紊乱 酶的作用 有研究发现在关节软骨破坏最严重的部位中性蛋白酶和 胶原酶的活性最高 此种酶可降解软骨基质中的蛋白聚糖与胶原纤维网络 使 软骨结构破坏 水肿 粘弹性降低 进而侵蚀软骨下骨 刺激边缘骨质增生与滑膜 炎性肿胀 免疫学异常 细胞因子在O A的作用机制 白介素 肿瘤坏死因子 白细胞介 素 6 胰岛素样生长因子 一氧化氮 Nitric o xy ge n NO 与一氧化氮合酶 细胞凋亡 29 膝关节骨性关节炎除了增龄 磨损 肥胖
13、外还有生化 遗传 等因素均可抑制软骨基质蛋白多糖合成 促进蛋白多糖 透明质酸 和胶原的降解 另外细胞因子 生长因子 免疫因素等都可能与O A的发病有关 30 总之 尽管国内外许多学者对OA进行了许多实验和临床方面 的研究 但其确切的病因和发病机制仍不太清楚 因此对膝关节疼 痛的治疗仍难以达到理想的效果 但我们可以根据已知的散在的研究成果与临床实践 从中找 出其内在的相关联系 通过分析 尽可能的使我们的认识能够接 近该病的本质与规律 为我们目前的临床治疗提供依据 31 在诊疗方案的设计上 中西医研究各有侧重 现代医学的基 础是遵循着循证医学的原则 任何一种疾病都要找到其病因 然 后在解剖 组织
14、生理 病理 微生物研究的基础上设计治疗方 案 有病变该切除就切除 有病原体的就使用针对性的抗生素 但是 在整个机体的易感性考虑较少 中医治疗多从整体的角度 辩证治疗 但针对性不够明确 32 基于我们已知的和未知的信息 在该病的诊治方面 应该采 取的原则 系统视野 阶梯治疗 精准干预 全程管控 提前预防 33 具体 1 加强健康人群的风险干预教育 2 早期患者对因治疗 重视康复训练技巧与相关知识 3 中期患者重视患者关节内外因素及相关影响因素的治疗 4 晚期患者系统治疗 5 全程健康教育 34 需要说明的是 规范的康复训练 特别是股四头肌的训练 3个月 患者症状 减轻70 其他一些物理治疗 疗效
15、不确切 不予推荐 不赞成也不反对关节糖皮质激素注射 关节镜清理术 冲洗术术后2周 1年 2年步行和爬楼梯等 指标对比非手术组更差 且有恶化趋势 对于有症状的OA不建议氨基葡萄糖和软骨素 35 单髁置换 全膝置换 关节置换并不能阻止病情进展或具有 极高的治疗效果 全膝置换不是对OA的治疗 而是对OA治疗的切除 重建手术 多少个骨科医生接受了TKA手术 把握好UKA与TKA的适应症 透明质酸钠 AAOS不建议使用 认为该药缺乏疗效 但在 没有令人信服的替代方案时 仍然强烈推荐 36 当然 截骨术 胫骨截骨术 腓骨截骨术 都是有效治疗措施 我们还应关注软骨再生技术 非细胞培养技术 组织功能细 胞培养
16、修复技术 以及生物治疗相关技术 如PRP 富血小板血浆 是从病人自 体血中分离出来的治疗产品 血小板生长因子1 3倍适用于大 部分的应用 37 治疗的目标 缓解疼痛 改善功能 矫正畸形 减轻残疾 延缓软骨退变 逆转病变进程 软骨再生 38 附 对于膝关节精准注射的分享 尽管我们都熟知膝关节疼痛的相关问题与临床治疗 但总是 对于诊断还是比较模糊 部分临床医生还存在一知半解 了解大 概 诊断不明 治疗凭感觉的情况 针对膝关节的精准治疗 影像引导技术的发展 是本来较为 困难的技术变得可视化精准化 特别是注射技术 一部分基层医 院没有足够的条件配备相应的设备与技术人员 因此 如何精准 注射变得尤其重要 39 膝关节急性或慢性关节囊炎 患者坐位 膝伸直 找到并标记髌骨内缘 在髌骨下进针 针尖向外并略向上倾斜 40 一项研究表明 髌骨外侧入路比膝眼入路更能成功进入关节 腔 但没有比较外侧入路与内侧入路 内侧入路的优点是通常有 足够的间隙可以将针刺入内侧髁与髌骨之间 在这里即使是少量 的积液也能被吸出 因此注射药物或抽吸关节液或血液均可用此 入路 也可在关节冲洗时冲洗更多的关节腔表面 41 上胫腓关
