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1、产产科急症案 分享 1 11 26 2019 发发生产产科急危重症时时 产产科RRT团队团队 建设设 2 11 26 2019 案 介绍绍 基本情况 唐某某 女 27岁岁 2017 11 19 12 54 急诊诊 科 开通静脉通道后 送入产产前区 13 15送入手术术室 剖宫产术宫产术 术术后转转入产产后区 主诉诉 孕3产产0孕36 6周 于11月19日晨2点进进食后出现现 腹痛 腹胀胀 以脐脐周及右下腹为为主 3点出现现非喷喷射性呕 吐 呕吐物为为胃内容物 在某医院住院治疗疗 予间间苯三 酚解痉痉及头孢头孢 他啶啶抗感染治疗疗 3小时时前 约约上午9时时 觉觉全腹持续续性疼痛进进 性加重 压
2、压痛明显显 有反跳痛 伴右侧侧肩胛反射性疼痛 3 11 26 2019 体格检查检查 T 36 8 P 134次 分 R 18次 分 BP 152 91mmHg 神志清 烦烦躁 右肩疼痛明显显 不 能平卧 拒检检 轻轻度 贫贫血貌 双肺呼吸音稍粗 未闻闻干湿罗罗音 心脏脏听诊诊未 见见异常 腹肌紧张紧张 板状腹 全腹压压痛明显显 有反跳痛 以右下腹明显显 肝脾肋 下扪扪及不 满满意 移动动性浊浊音 全腹肌肉紧张紧张 孕妇妇疼痛 叩诊诊不 满满意 肠鸣肠鸣 音正常 4 11 26 2019 体格检查检查 产产科情况 腹部呈纵椭圆纵椭圆 形隆 起 宫宫 高32cm 腹围围 92cm 胎方位LOA
3、胎心146次 分 先露头头 未衔衔接 胎监监提示宫缩宫缩 持续续1分钟钟 间间歇1分钟钟 触诊诊子宫缩间宫缩间 歇 子宫变软宫变软 不 明显显 张张力 大 子宫压宫压 痛明显显 5 11 26 2019 案例 介绍绍 入院诊诊断 1 孕3产产0孕36 6周 LOA 单单活胎 先兆早产产 2 腹痛查查因 胎盘盘早剥 子宫宫破裂 急性胆囊炎 急性 阑阑尾炎 3 急性肺栓塞待排 4 脐带绕颈脐带绕颈 1周 5 良孕产产史 6 双侧输侧输 卵 管切除术术后 7 IVF ET术术后 6 11 26 2019 既往病史 有 慢性胃炎 病史 2015 因双侧输侧输 卵 管堵塞 行 IVF ET术术 术术后发
4、现发现 左侧侧 输输卵 管妊娠 在广东东省人民医院 腹腔镜镜下双侧输侧输 卵 管切 除术术 2016 再次 IVF ET 术术后流产产 末次月经经2017年 03 月04 日 03 月21 日 IVF ET术术 放 置2个胚胎 预产预产 期2017年 12 月11日 7 11 26 2019 辅辅助检查检查 入院前外院 B超 11月19日 宫宫内单单活胎 头头先露 BPD93mm FL73mm AC344mm 胎盘盘 级级 羊水量 正常 脐带绕脐带绕 颈颈1周 脐脐血流阻 正常范围围 腹部超声 11月19日 肝脾未 明显显异常 尿系超声 11月19日 双肾肾 膀胱未 异常 双侧输侧输 管无扩张
5、扩张 8 11 26 2019 辅辅助检查检查 入院前外院 血常规规 11月19日 WBC 18 91 10E9 L RBC 5 36 10E12 L HGB 124g L MCV 70 5fl PLT 354 10E9 L 脂肪酶 40U L 淀粉酶 84U L 心肌酶 LDH 175U L CK67U L CK MB11U L D 二聚体2 31mg l 9 11 26 2019 假设设你是接诊护诊护 士 通过护过护 理评评估 你 认为该认为该 孕妇妇主要存在什么问题问题 为为什 么 你会如何处处理 为为什么 10 11 26 2019 紧紧急处处 01母胎监护监护 吸氧 02 开通第2条
6、静脉通道 备备血 03 术术前准备备普外科 内科 新 生 儿科急会诊诊 11 11 26 2019 持续续母胎监护监护 胎监监提示胎心基线线140次 分 变变异及加速可 未 减速 胎监监提 示宫缩宫缩 持续续1分钟钟 间间歇1分钟钟 触诊诊子宫缩间宫缩间 歇 子宫变软宫变软 不 明显显 张张力 大 子 宫压宫压 痛明显显 02 孕妇为妇为 急腹症表现现 产产科方面表 现为现为 板状腹 拒检检 右肩疼痛 伴 随有血压压升 高 心率加快 支持 出血表现现 孕妇妇有腹腔镜镜下双侧侧 输输卵 管切除病史 需要注意子宫宫 破裂可能 表现现 01 12 11 26 2019 紧紧急处处 请请普外科 内科
7、新生儿科急会诊诊 并术术中协协助处处理 13 15送手术术室行急诊诊剖宫产术宫产术 13 11 26 2019 手术术情况 下午在气管插管全麻下行 子宫宫下横式剖宫产术宫产术 子宫宫破裂修补术补术 子宫宫整形术术 双侧侧子宫动宫动 静脉上行 支结结扎术术 子宫宫背带带式缝缝合术术 进进腹后 大量 腹腔积积血 血块约块约 1300ml 术术中 羊水清 量约约 800ml 徒手娩出一活男婴婴 Apgar评评分9 10 10分 因 高危儿 转转新生儿科 子宫宫右 角肌壁全层层破裂 破裂口大小约约5cm 4cm大小 裂口 活动动性出血 破口组织组织 新鲜鲜 周围组织较围组织较 充血 无 脓脓性渗出物
8、破口有拳头头大水囊突出至子宫宫外 术术中子宫宫收缩变缩变 差 静滴麦角新碱0 2mg 宫宫腔出血增多 较较稀 有凝血块块 予输输同型红细红细 胞4单单位及500ml血浆浆 检检 查查双侧侧卵巢大小形态态正常 双侧输侧输 卵 管缺如 右侧宫侧宫 角子宫宫破裂口靠近输输 管切除部位 14 11 26 2019 是指在妊娠期或分娩期子宫宫体部或子 宫宫下段发发生裂开 直接危及产妇产妇 及胎 儿安全 子宫宫破裂 15 11 26 2019 子宫宫破裂 高危因素处处理与反思先兆症状 16 11 26 2019 01 前次子宫宫手术术如剖宫产宫产 开腹或腹腔镜镜肌瘤剔除术术 宫宫腔镜镜 手术术 医源性子宫
9、宫穿孔 经产经产 多次 工流产产 03 05 外部创伤创伤 宫宫腔压压 增加 02 04 胎盘盘因素 先天性子宫宫异常 子宫宫破裂的高危因素 17 11 26 2019 子宫宫破裂的征兆 子宫宫破裂在28周后没有宫缩宫缩 的发发生率为为0 2 有宫缩宫缩 的 为为0 7 征兆包括 1 胎心异常 消失 测测胎心困难难 是最常 征兆 76 其中心动过缓动过缓 占1 3 82 合并其它征兆 合并疼痛的 到1 4 2 持续续性 特发发性全腹痛 肩 背痛 49 3 胎先露 回缩缩 4 宫缩宫缩 消失 宫缩宫缩 痛成 持续续状 5 各种出血的临临床征象 低血压压 心动过动过 速等 18 11 26 201
10、9 子宫宫破裂临临床表现现 1 胎心监护监护 异常 特别别是出现现胎儿心动过缓动过缓 变变异减速 或晚期减速等 2 严严重的腹痛 尤其是在宫缩间宫缩间 歇期持续续存在的腹痛 3 子宫宫瘢痕部位的压压痛和反跳痛 4 孕妇妇心动过动过 速 低血压压 晕晕厥或休克 5 产产程中胎先露 位置升高 6 先前存在的有效宫缩宫缩 突然停止 7 血尿 8 产产前或产产后阴道异常出血 9 腹部轮轮廓改变变 在以往的位置不 能探及胎心音 19 11 26 2019 疼痛对对比项项 目正常产产痛子宫宫破裂后腹 痛 分娩镇镇痛 疼痛分布胸10以下胸4以下胸10位目标标 剧剧 程度剧剧烈不 能忍受 能控制子宫宫 破裂痛
11、 放射痛肩膀 节节 性阵发阵发 性持续续性 如何发现发现 子宫宫破裂 正常产产痛 子宫宫破裂后腹痛 分娩镇镇痛三者的对对比 20 11 26 2019 子宫宫破裂处处 疑诊诊先兆子宫宫破裂或子宫宫 破裂时时 争取在最短时间时间 内剖宫产终宫产终 止妊娠 同时时 严严密监测产妇监测产妇 生命体征 出血等情况 维维持生命体 征稳稳定 并积积极预预防感染 当发现发现 先兆子宫宫破裂或 子宫宫破裂征象时时 应应迅 速启动动院内急救绿绿色通 道及急救预预案 21 21 11 26 2019 反思 提高对对于瘢痕子宫宫的认识认识 能仅仅局限于前次剖宫产宫产 而应应包括所有子宫宫接受过过手术术的患者 剖宫产
12、术宫产术 是造成瘢痕子宫宫及再次妊娠子宫宫破裂的高危因 素 报报道如果2次剖宫产宫产 手术间术间 隔 足6个月 孕晚期子 宫宫破裂的发发生率为为2 7 对对于有剖宫产宫产 史再次妊娠者 整个孕期都要提 高警惕 加强孕期管理 和监护监护 避免母 儿的不 良结结局 22 11 26 2019 反思 近年来 由于腹腔镜镜的大 推广 腹腔镜镜下子宫宫肌瘤剔 除术术后妊娠需重点监护监护 注意 解瘢痕厚度 完整性 连续连续 性 以期能早期发现发现 先兆子宫宫破裂 及时处时处 避 免发发生子宫宫破裂 由于腹腔镜镜下缝缝合技术术的限制 术术中可能广泛使用电电凝 止血 子 解剖结结构较为较为 特殊 在输输卵 管
13、切除术术 时时 如果术术者直接进进行输输卵 管间质间质 部切除电电凝止血而 进进行缝缝合 将造成子宫宫局部明显显薄弱 进进而可能增加后 续续妊娠发发生子宫宫破裂的 23 11 26 2019 参考文献 1 Kelly BA Bright P Mackenzie IZ Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy J J Obstet Gynaecol 2008 28 1 77 81 2 玲 于昕 郎景和 等 子宫宫肌瘤 腺肌瘤剔除术术后妊娠子宫宫破裂
14、的临临床研究 J 生殖医学杂杂志 2015 24 3 195 199 3 Stanirowski PJ Trojanowski S Somka A et al Spontaneous rupture of the pregnant uterus following salpingectomy a literature review J Gynecol Obstet Invest 2015 80 2 73 77 4 沈丽丽 吴瑞瑾 子宫宫肌瘤剔除术术后子宫宫破裂危险险因素分析 国际妇产际妇产 科学杂杂志 2017 3 296 299 5 张张 琳 张丽张丽 君 妊娠完全性子宫宫破裂9 临临床分析 大连连医科大 学报报 2017 4 370 373 24 11 26 2019 25 11 26 2019
