《生物化学PBL病例二 胃溃疡PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生物化学PBL病例二 胃溃疡PPT课件.ppt（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、PBL病例二 胃溃疡 2011 11 14 1 讨论程序 l病例阅读 l诊断病因 l问题讨论 l小组拓展 2 基本情况 l患者李某 男性 75岁 间断上腹痛10余年 加重2周 呕血 黑便6小 时 l 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛 餐后半小时明显 持续2 3 小时 可自行缓解 2周来加重 纳差 服中药后无效 6小时前突觉上 腹胀 恶心 头晕 先后两次解柏油样便 共约700g 并呕吐咖啡样液 1次 约200ml 此后心悸 头晕 出冷汗 发病来无眼黄 尿黄和发热 平素二便正常 睡眠好 自觉近期体重略下降 既往30年前查体时发 现肝功能异常 经保肝治疗后恢复正常 无手术 外伤和药物过敏史 无烟
2、酒嗜好 l 查体 T36 7 P108次 分 R22次 分 Bp90 70mmHg 神清 面色稍苍白 四肢湿冷 无出血点和蜘蛛痣 全身浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 心肺无异常 腹平软 未见腹壁静脉曲张 上腹中轻压痛 无肌紧张和反跳痛 全腹未触及包块 肝脾未及 腹水征 肠鸣 音10次 分 双下肢不肿 l 化验 Hb 82g L WBC5 5 109 L 分类N69 L28 M3 plt 300 109 L 大便隐血强阳性 3 专业名词了解 l纳差 l眼黄 lT36 7 P108次 分 R22次 分 Bp90 70mmHg l化验 Hb 82g L WBC5 5 109 L 分类 N69 L28 M
3、3 plt300 109 L 大 便隐血强阳性 4 l 诊断 讨论 5 确诊理由 胃溃疡主要症状 l慢性经过 除少数发病后就医较早的患者外 多数 病程已长达几年 十几年或更长时间 l周期性 发作期与缓解期互相交替 l节律性 上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性 胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现 持续1 2小时 逐渐消失 直至下次进餐后重复上述规律 l疼痛的部位 多位于剑突下正中或偏左 疼痛范围一 般较局限 局部有压痛 6 确诊理由 依其并发症出现一的不同 症状 l 出血 胃溃疡是上消化道出血的常见原因之 一 出血是由于血管受到溃疡的侵蚀 破裂所 致 毛细血管受损时 仅在大便检查时 发现 隐血 较大
4、血管受损时 出现黑便 呕血 一 般出血前症状加重 出血后上腹部疼痛减轻或 消失 l 穿孔 l 幽门梗阻 7 诊断结果 l胃溃疡 合并出血 8 什么是胃溃疡 l溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病 根据溃 疡发生部位分为胃溃疡和十二指肠溃疡 又叫 做消化性溃疡 9 胃溃疡和十二指肠溃疡 l 胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现 持续1 2小时 逐渐消失 直至下次进餐后重复上述 规律 十二指肠溃疡疼痛多在餐后2 3小时出 现 持续至下次进餐 进食或服用制酸剂后完 全缓解 l胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左 十二指 肠溃疡位于上腹正中或偏右 10 问题 l1胃液的主要成分是什么 这些成分对食物的消化有 何作用
5、l正常人胃粘膜如何保护自身免收胃酸和胃蛋白酶的侵 蚀 l消化性溃疡的发病原因有哪些 发病机制 l幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系 l有哪些药物可以治疗消化性溃疡 其治疗机制是什么 l质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势 11 胃液的主要成分 l盐酸 l胃蛋白酶原 l粘蛋白 l内因子 12 盐酸的作用 盐酸由泌酸腺壁细胞分泌 作用 可杀死随食物进入胃内的细菌 因而对维持胃和小 肠内的无菌状态具有重要意义 激活胃蛋白酶原 使之转变为有活性的胃蛋白酶 并 为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境 可以引起促胰液素的释放 从而促进胰液 胆汁和小 肠液的分泌 盐酸所造成的酸性环境 还有助于小肠对铁
6、和钙的 吸收 13 胃蛋白酶原的作用 胃蛋白酶原由主细胞合成和分泌 l其主要作用 是分解蛋白质 l主要分解产物 长链多肽 寡肽 少量氨 基酸 l胃蛋白酶只有在酸性较强的环境中才能发挥 作用 其最适pH为2 随着pH的升高 胃蛋白酶 的活性降低 当pH升至6以上时 即发生不可逆 的变性 14 胃粘膜保护的5个层次 l1 黏液 HCO3 屏障 主要的保护层 l2 上皮层屏障 胃上皮细胞之间紧密连接 能抵御高浓度酸和潜在有害物质 l3 胃黏膜血流 运输氧 营养成分 维持胃 黏膜的结构功能与更新 促进黏液生成和分泌 l4 免疫细胞 炎症反应 既有防御作用 又有 损伤作用 l5 修复重建因子 主要起损伤
7、后的修复作用 返回问题 15 黏液 HCO3 屏障作用原理 l胃粘液形成的凝胶层限制了胃液中 的氢离子向胃黏膜扩散的速率 形 成了一个PH梯度 在靠近胃腔面 的那一侧PH 2 逞强酸性 而在 靠近粘膜上皮的那一侧 PH 7左 右 呈中性或碱性 返回 16 消化性溃疡的发病原因 l 1 幽门螺杆菌 l 2 非甾体抗炎药 l 3 胃酸和胃蛋白酶 l 4 胃排空延缓和胆汁反流 l 5 其他因素 返回问题 17 幽门螺杆菌 HP l确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两方面 的证据 l 消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的 普通人群 在DU 十二指肠溃疡 的检出率约为90 GU 胃
8、溃疡 约为70 80 l 大量临床研究肯定 成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率 明显下降 用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50 70 而根除幽门螺杆菌可使溃疡发生率降至5 以下 l在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少 细胞间连接丧失 细胞肿胀 表面 不规则 细胞内粘液颗粒耗竭 空泡 样变 细菌 与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构 18 非甾体抗炎药 l临床研究报道 在长期服用NSAID患者中约10 25 可发现胃或十二指肠溃疡 约有1 4 患者发 生出血 穿孔等溃疡并发症 NSAID引起的溃疡以 GU较DU多见 l溃疡形成及其并发症发生的危险性除与服用NSAID种 类和剂量 疗程有关外 尚与高龄 同时
9、服用抗凝血 药 糖皮质激素等因素有关 l阿司匹林 19 胃酸和胃蛋白酶 l在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时胃酸 胃蛋白酶对黏膜自身消化 l盐酸超过一定浓度 胃内蛋白质就受到胃蛋白 酶的水解作用 即胃蛋白酶活性是pH依赖性的 在pH 4时便失去活性 因此在探讨消化性 溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸 20 胃排空延缓和胆汁反流 l胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素 l十二指肠内容物中某些成分 如胆汁酸和 溶血卵磷脂 可以损伤胃上皮 l十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的 慢性炎症 受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏 l胃溃疡病时空腹胃液中胆汁酸结合物较正常对照者的 浓度显著
10、增高 从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡 病的发病机理中起重要作用 21 其他因素 l 吸烟 可刺激胃酸分泌增加91 5 吸烟可引起血管收缩 抑 制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力 导 致十二指肠持续酸化 烟碱可使幽门括约肌 张力 减低 影响其关 闭功能而导致胆汁反流 破坏胃粘膜屏障 l 遗传 胃溃疡患者的家族中 胃溃疡的发病率较正常人高3倍 而在十二指肠溃疡患者的家族中 较多发生的是十二指肠溃疡而 非胃溃疡 l 急性应激可引起应激性溃疡 长期精神紧张 过劳 易使溃疡 发作或加重 l 胃十二指肠运动异常 研究发现部分DU患者胃排空增快 这可 使十二指肠球部酸负荷增大 部分GU患
11、者有胃排空延迟 这可增 加十二指肠液反流入胃 加重胃黏膜屏障损害 但目前认为 胃 肠运动障碍不大可能是原发病因 但可加重幽门螺杆菌或NSAID 对黏膜的损害 22 lHP感染是慢性胃炎的主要病因 是引起 消化性溃疡 的重要病因 l在HP粘附的细胞的结构特点 在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减 少 细胞间连接丧失 细胞肿胀 表面不规则 细胞内粘液颗粒 耗竭 空泡样变 细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构 lhp粘附作用具有绝对组织特异性 在十二指肠 甚至直肠上皮出 现胃型上皮化生时 均可出现群集繁殖 相反在直肠上皮化生的 胃区域 群集繁殖迅速中断 lhp粘附作用还有相当的宿主特异性 它只能在人 非人
12、类灵长目 动物以及猪自然群集繁殖 由于群体繁殖而增加hp的毒力 致胃 上皮表面ph值偏中性 然而有些hp能无所顾忌地接近泌酸细胞而 不受损害 环境适合时 hp为螺旋形 不利环境变为球形 起保 护自己的作用 23 l胃炎病情恶化情况下 感染了幽门螺杆菌的病 人 其胃病发生癌变的危险性较无幽门螺杆菌 感染病人增加五六倍 l幽门螺杆菌可以通过人与人的密切接触而传播 在胃镜室工作的医务人员幽门螺杆菌感染 率为82 4 显著高于其他科室的医务人员 66 4 返回问题 24 治疗消化性溃疡的药物主要包括 l 1 降低胃酸的药物 l 2 根除幽门螺杆菌感染的药物 l 3 增强胃粘膜保护作用 l 4 促进胃动
13、力药 25 降低胃酸的药物 l 制酸药 碳酸氢钠 碳酸钙 氧化镁 氢氧 化铝 三硅酸镁 l 抗分泌药 包括两类 l组胺H2受体拮抗剂 如西咪替丁 泰胃美 呋喃硝胺 雷尼替丁 法莫替丁等 l质子泵抑制剂 26 根除幽门螺杆菌感染的药物 l三甲二橼 yuan 络合铋 bi l是唯一能杀灭幽门螺杆菌的药物 商品名有迪 乐 得乐 De Nol 27 增强胃粘膜保护作用的药物 l 1 前列腺素E 加强胃肠粘膜的防卫能力其抗溃疡作用主要基 于其对胃酸分泌的抑制 l 2 硫糖铝 是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物在酸性胃液中凝 聚成糊状粘稠物可附着于胃十二指肠粘膜表面 3 表皮生长因子 EGF l由唾液腺Bru
14、nner腺和胰腺分泌 不被肠道吸收 能抵抗蛋白酶的消 化 刺激粘膜细胞增殖维护粘膜光整 增加前列腺素巯基和生长抑素 的释放 l胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌 l 4 生长抑素 抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌 协同前列腺素对 胃粘膜起保护作用 l主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血 28 促进胃动力药 l 1 甲氧氯普胺 Metoclopramide l 2 多潘立酮 Domperidone l 3 西沙必利 cisapride l在消化性溃疡病例中 如见有明显的恶心 呕 吐和腹胀 实验室检查见有胃潴留 排空迟缓 胆汁返流或胃食管反流等表现 应同时给予 促进胃动力药物 2
15、9 30 质子泵抑制剂 l胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质 子泵驱动细胞H 与小管内K 交换 质 子泵即H K ATP酶 质子泵抑制剂 可明显减少任何刺激激发的酸分泌 31 质子泵阻滞剂的治疗优势 l抑制了胃酸形成的最后步骤 所以对胃酸分泌 的抑制更强 l不受食物和刺激的影响 这给溃疡的愈合创造 了24小时最佳环境 l胃酸的降低通过反馈机制可刺激胃窦G细胞释 放胃泌素 血清胃泌素升高可增加胃粘膜血流 量 有利于溃疡愈合 32 小组拓展 如何预防 l1 加强营养应选用易消化 含足够热量 蛋白质和维生素丰富的 食物 l2 限制多渣食物应避免吃油煎 油炸食物以及含粗纤维较多的芹 菜 韭菜 豆芽 火
16、腿 腊肉 鱼干及各种粗粮 这些食物不仅 粗糙不易消化 而且还会引起胃溃疡患者胃液大量分泌 加重胃 的负担 l3 不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物 如肉汤 生葱 生蒜 浓缩果汁 咖啡 酒 浓茶等 以及过甜 过酸 过咸 过热 生 冷 硬等食物 l4 烹调要恰当以蒸 烧 炒 炖等法为佳 煎 炸 烟熏等烹制 的菜不易消化 在胃内停留时间较长 影响胃溃疡面的愈合 l5 为避免胃溃疡病人大便干燥 还需常吃些琼脂 香蕉等能润肠 的食物 这对溃疡病人很重要 l6 制订合理的饮食制度吃饭定时定量 细嚼慢咽 少说话 不看 书报 不看电视 保持思想松弛 精神偷快 33 拓展之患者饮食 l 1 少量多餐 每日5 6 餐 注意定时定量 避免过饥过饱 选用易消化 营养价值高及 保护胃的食物 l 2 烹调方法 宜用蒸 熬 煮 氽 tun 烩等烹调方法 忌用煎炸的食物 l 3 忌用粗纤维多 硬而不消化的食物 避 免用过甜 过酸 过冷 过热 及辛辣食物 34 l谢谢大家 35 36
