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1、中国心脏脏重症镇镇静镇镇痛专专家共识识 1 2019 11 27 Company name 镇痛镇静有无必要 2 2019 11 27 Company name 又动了 再加个钉子 3 2019 11 27 Company name 16 5 1 7 15 9 1 2 23 1 不良事件的发生率 4 Company name 镇静治疗中医生顾虑多 J Crit Care 2010 25 51J Crit Care 2010 25 51 5 2019 11 27 Company name 护士镇痛镇静知识培训缺乏 陶然 陈莉群 吴俊梅 等 上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静 护理实践的现状
2、调查 护理学杂志2012年12月第27卷第24期 上海14所三甲医院调查 57人76人 4人 42 86 57 14 3 0 镇痛镇静的现状 6 2019 11 27 Company name 7 7 2019 11 27 Company name 一 心脏重症的定义与镇静镇痛的目标人群 二 心脏重症镇静镇痛的目的与意义 三 心脏重症镇静镇痛患者的目标分层 四 心脏重症镇静镇痛的评估方法 五 心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 六 常用心脏重症镇静镇痛方法与药物选择 七 常用药物对心血管系统的影响 中国心脏脏重症镇镇静镇镇痛专专家共识识 8 2019 11 27 Company name 一 心脏
3、脏重症的定义义与心脏脏重症镇镇静镇镇痛的目标标人群 心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功 能不全 原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍 以及各种介入手术后 心脏外科手术后集中看 护 综合重症患者 心功能好 外周脏器功能不全 心脏重症患者 大多外周脏器好 心功能不同程度受损 推荐意见见1 b C 心脏重症患者心功能不同程度受损 镇静镇 痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗 利于心脏功能恢复 但镇 静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊 9 2019 11 27 Company name 二 心脏脏重症镇镇静镇镇痛的目的与意义义 1 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 减少不良
4、刺激及交感神经系统的过度兴奋 2 帮助和改善患者睡眠 诱导遗忘 减少或消除患 者对其在ICU治疗期间病痛的记忆 3 减轻或消除患者焦虑 躁动甚至谵妄 防止患者 的无意识行为干扰治疗 保护患者的生命安全 4 减轻器官应激负荷 保护器官储备功能 维持机 体内环境稳定 推荐意见见2 a B 成人心脏脏重症患者疼痛非常常见见 女性较较 男性更明显显 心脏脏重症患者应应定期进进行疼痛及烦烦躁评评估 适当镇镇静 镇镇痛治疗疗可改善患者预预后 老年人易发发生谵谵妄 应应予以预预防与治疗疗 10 2019 11 27 Company name 三 镇镇静镇镇痛的目标标分层层 1 最小化镇静 患者可行指令性动作
5、 认知与合 作可能下降 呼吸功能与循环功能未受影响 2 清醒镇静 中度镇静镇痛 患者可完成指令性 动作及对轻微触碰有反应 保护性通气功能存留 循环功能稳定 3 深镇静 患者不能轻易被唤醒 对伤害性刺激 有反应 自主呼吸不完全可能需要建立气道通气 循环功能通常保持稳定 4 麻醉 各种刺激均不能唤醒患者 需建立机械 通气 循环功能受到影响 11 2019 11 27 Company name 1 数字评分法 Numerical rating scale NRS 2 描述性疼痛的程度分级法 Verbal rating scale VRS 3 面部表情疼痛量表 4 疼痛行为列表 Behavioral
6、Pain Scale BPS 5 重症监护疼痛观察工具 Critical Care Pain Observation Tool CPOT 疼痛级别评估法 常用镇痛评估工具 12 2019 11 27 Company name 1 数字评分法 Numerical rating scale NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度中度重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为 0 无痛 1 3 轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 常用镇痛评估工具 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准 金标准 对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表 NR
7、S 来评估疼痛程度 13 2019 11 27 Company name 2 描述性疼痛的程度分级法 Verbal rating scale VRS 0 级 无疼痛 I 级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛药 睡眠受干扰 III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用止痛剂 睡眠受严重干 扰 可伴植物神经紊乱或被动体位 常用镇痛评估工具 14 2019 11 27 Company name 表情图 分值 分 01 23 45 67 89 10 说明 非常愉快 无疼痛 有一点疼痛 有轻微的疼 痛 能忍受 患者疼痛并 影响睡眠 尚能忍受 疼痛难忍
8、受 影响食欲 影响睡眠 剧烈疼痛 哭泣 3 面部表情疼痛量表 常用镇痛评估工具 15 2019 11 27 Company name 4 疼痛行为列表 BPS 16 分值描述 面部表情1放松 2面部部分绷紧 比如皱眉 3面部完全绷紧 比如眼睑紧闭 4做鬼脸 表情疼痛 上肢活动1无活动 2部分弯动 移动身体或很小心的移动身体 3完全弯曲 手指伸展 4肢体处于一种紧张状态 呼吸机的顺应性1耐受良好 2大多数时候耐受良好 偶有呛咳 3人机对抗 4没法继续使用呼吸机 常用镇痛评估工具 总分 3 12分 3分代表无痛 分值越高疼痛越重 12分 代表最强 16 2019 11 27 Company nam
9、e 观察指标描 述评分 面部表情观察不到肌肉的紧张放松 中性的表情0 表现出皱眉头 眉毛下垂 眼窝紧缩 轻微的面 肌收缩或其它改变 如在伤害性操作过程中出现 睁眼或流泪 表情紧张1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭 可以表现 出张口或紧咬气管插管 脸部扭曲 表情痛苦 2 身体活动 根本不动 不一定是没有疼痛 或正常体位 运 动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动 或正常体位 没有活动 0 缓慢 小心的活动 触摸或者摩擦痛处 通过活 动获取别人注意 防卫活动1 拔管 试图坐起 肢体乱动 翻滚 不听指令 攻 击医护人员 试图爬离病床 躁动不安2 5 重症监护疼痛观察工具 CPOT 李青栋 万献尧
10、 谷春梅 黄伟 等 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂 志 2012年8月第51卷第8期 常用镇痛评估工具 17 2019 11 27 Company name 观察指标描 述评分 呼吸机的顺应性 插管患者 无报警 通气顺畅耐受呼吸机或活动0 咳嗽 可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1 不同步 人机对抗 报警经常被触发人机对抗2 发声 拔除气管插 管患者 正常音调交谈或不出声0 叹息 呻吟 1 喊叫 哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗放松 0 被动运动时有抵抗紧张 僵硬 1 强烈抵抗 导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2 李青栋 万献尧 谷春梅 黄伟 等
11、 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内 科杂志 2012年8月第51卷第8期 常用镇痛评估工具 5 重症监护疼痛观察工具 CPOT 18 Company name CPOT总分为0 10分 评分 3分为判定疼痛的截止值 应该 给予干预治疗 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群 由于气管插管不能 有效表达 疼痛常常被忽视 有研究显示 超过82 的患 者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历 而当时并 未被及时发现并处理 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工 具 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评 估工具 李青栋 万献尧 谷春
12、梅 黄伟 等 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志 2012年8月第51卷第8期 常用镇痛评估工具 19 2019 11 27 Company name 常用镇静评估工具 Richmond镇静躁动评分 RASS Riker镇静 躁动评分 SAS 客观镇静评分系统 20 2019 11 27 Company name 躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分 RASS 和镇静躁动评分 SAS 是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效 和可靠的工具 常用镇静评估工具 21 2019 11 27 Company name 1 Richmond镇静躁动评分 RAS
13、S 分值状态 临床症状 4有攻击性有明显攻击性或暴力行为 对人员有直接危险 3非常躁动试着拔 拽各种插管 或对人员有过激行为 2躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗 1不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩 0警觉但安静清醒自然状态 1嗜睡不全警觉 但对呼唤可保持清醒超过十秒 能凝视 2轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒 伴眨眼 3中度镇静对声音有反应 但无眨眼 4重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS 镇静目标 1 2 常用镇静评估工具 22 2019 11 27 Company name RASS评估步骤 RASS 评估步骤 得分 1 观察病
14、人 a 病人清醒 烦躁不安 或躁动不安0 4 2 假如病人没有清醒 呼叫病人的名字 让病人睁开眼睛并看着讲话者 a 病人醒来 保持睁眼和眼睛接触 1 b 病人醒来 有睁眼和眼睛接触 但不能维持 2 c 病人在声音刺激后有动静 但没有眼睛接触 3 3 如果病人对声音刺激无反应 采用推摇病人的肩膀和 或按摩胸骨进行身体刺激 a 病人在身体刺激后出现任何动静 4 b 病人对任何刺激都没有反应 5 常用镇静评估工具 23 2019 11 27 Company name RASS 的特点 对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性 有效性好 共分为10级 复杂 难记
15、 常用镇静评估工具 24 2019 11 27 Company name 2 2 RikerRiker镇静 躁动评分镇静 躁动评分 Sedation Agitation Scale Sedation Agitation Scale SASSAS 分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管 试图拔除各种导管 翻越床栏 攻击医护人员 在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静 容易唤醒 服从指令 3镇静 嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令 但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应 不能交
16、流及服从指令 有自主 运动 1不能唤醒 对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应 不能交流及服从指 令 恶性刺激恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 SASSAS目标目标 3 4 3 4分分 常用镇静评估工具 25 2019 11 27 Company name 浅镇静时 镇静深度的目标值为RASS 2 1分 SAS 3 4分 较深镇静时 镇静深度的目标值为RASS 3 4分 SAS 2分 当合并应用神经 肌肉阻滞剂时 镇静深度 的目标值应为RASS 5分 SAS 1分 常用镇静评估工具 26 2019 11 27 Company name 3 客观镇静评分系统 脑电双频指数 BIS 心率变异系数 食道下段收缩力 常用镇静评估工具 27 2019 11 27 Company name BIS 脑电双频指数 是一种脑电信号分析方法 分析脑电信号的频率 波幅 通过计算机技术转化为一个量化指标 BIS值是一个无单位数值 范围从0 100 0表示完全无脑电活动 100表示清醒状态 65 85 睡眠状态 40 65 全麻状态 小于40 大脑皮层处于抑制状态 1997年美国FDA批准BIS可
