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1、眼眼 球球 运运 动动 障障 碍碍 绵阳市第三人民医院神经内科绵阳市第三人民医院神经内科 张弟文张弟文 1 要点要点 n n 掌握眼球运动障碍的解剖生理基础掌握眼球运动障碍的解剖生理基础 n n 掌握核间性和核上性眼肌麻痹的解剖基础掌握核间性和核上性眼肌麻痹的解剖基础 及临床表现及临床表现 n n 临床处理上一定警惕眼肌麻痹 动脉瘤 临床处理上一定警惕眼肌麻痹 动脉瘤 2 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 3 n n 动眼 滑车和展神经共同支配眼外动眼 滑车和展神经共同支配眼外 肌 管理眼球运动 肌 管理眼球运动 动眼神经 动眼神经 滑车神经 滑车神经 上斜肌 外下 上斜肌 外下 展神经
2、展神经 外直肌 外展 外直肌 外展 上直肌 内上 内直肌 内收 下直肌 内下 下斜肌 外上 4 动眼神经滑车神经 展神经 5 动眼神经 滑车神经 上斜肌 外下 外下 动眼N 副核 脚间窝 中脑 动眼N 核 眶 上 裂 上支 上直肌 上睑提肌 内 下直肌 下斜肌 下支 瞳孔括约肌 睫状肌 展神经 外直肌 外展 外展 海 绵 窦 睫状N节 前髓帆 下丘下方 滑车N核 展N核 脑桥沟 内 6 动眼神经核 外侧核正中核 Perlia核 E W核 上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 辐辏反射 瞳孔括约肌和睫 状肌 参与缩瞳 与调节反射 7 眼球运动原理眼球运动原理 单眼运动单眼运动 8 双眼运动双
3、眼运动 9 内侧纵束内侧纵束 10 损害表现及定位损害表现及定位 n n 眼球运动障碍眼球运动障碍 n n 复视复视 n n 瞳孔改变瞳孔改变 11 周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 12 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 1 1 上睑下垂上睑下垂 2 2 眼球向外下斜视 不能向上 下 内眼球向外下斜视 不能向上 下 内 运动运动 3 3 瞳孔散大 对光反射及调节反射消失瞳孔散大 对光反射及调节反射消失 4 4 复视复视 颅内动脉瘤 颅底肿瘤 结核性脑膜 颅内动脉瘤 颅底肿瘤 结核性脑膜 炎等 炎等 13 14 15 16 17 滑车神经麻痹滑车神经麻痹 n n 少见少见 n n 向外下方活动受限向外下方
4、活动受限 n n 下视或下楼梯出现复视下视或下楼梯出现复视 18 展神经麻痹展神经麻痹 外展运动受限或不能外展运动受限或不能 伴复视伴复视 高颅压 糖尿病高颅压 糖尿病 桥桥 小脑角肿瘤小脑角肿瘤 向左侧注视时 左眼不能外展 19 20 21 核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 n n 脑干病变所致脑干病变所致眼球运动神经核眼球运动神经核损害引损害引 起起 n n 与周围性眼肌麻痹表现类似与周围性眼肌麻痹表现类似 n n 三个特点 三个特点 1 1 选择性损害个别神经核 某眼肌受累 选择性损害个别神经核 某眼肌受累 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹 2 2 常伴脑干内邻近结构损害 常伴脑干内邻近结构损害 3
5、 3 常可累及双侧 常可累及双侧 22 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 23 内侧纵束内侧纵束损害致眼球损害致眼球同向运动障碍同向运动障碍 n n 前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹 n n 后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹 n n 一个半综合征一个半综合征 24 前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹 部位部位 脑桥侧视中枢到脑桥侧视中枢到动动 眼眼神经核之间的神经核之间的上行内侧上行内侧 纵束纵束病变 病变 表现表现 患侧眼内收不能患侧眼内收不能 对侧眼外展时伴眼震对侧眼外展时伴眼震 辐辏反射正常辐辏反射正常 25 后核间眼肌麻痹后核间眼肌麻痹 部位部位 侧视中枢到外展神经核侧视中枢到外展神经核 之
6、间的之间的下行内侧纵束下行内侧纵束损害所致损害所致 表现表现 患侧眼外展不能患侧眼外展不能 对侧眼内收正常对侧眼内收正常 刺激前庭患侧眼出现外展刺激前庭患侧眼出现外展 动作动作 辐辏反射正常辐辏反射正常 26 脑桥侧视中枢和对脑桥侧视中枢和对 侧交叉过来的内侧侧交叉过来的内侧 纵束上行纤维同时纵束上行纤维同时 受损受损 患侧眼内收外展不患侧眼内收外展不 能能 对侧眼内收不能仅对侧眼内收不能仅 能外展伴水平眼震能外展伴水平眼震 一个半综合征一个半综合征 27 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 破坏性病灶破坏性病灶 两眼共同向病灶侧偏视两眼共同向病灶侧偏视 头亦向病灶转 头亦向病灶转 伴有对侧面及上肢
7、为主伴有对侧面及上肢为主 的偏瘫 的偏瘫 常见 脑脓肿 脑卒中常见 脑脓肿 脑卒中 和脑炎 肿瘤等和脑炎 肿瘤等 28 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 刺激性病灶刺激性病灶 两眼共同向健侧偏视 两眼共同向健侧偏视 头亦向病灶转 头亦向病灶转 多伴有对侧面及上肢为多伴有对侧面及上肢为 主的抽动 主的抽动 常见 癫痫 肿瘤 脑常见 癫痫 肿瘤 脑 卒中超早期卒中超早期 29 复复 视视 n n 两眼注视同一物体产生两个影像两眼注视同一物体产生两个影像 n n 眼肌麻痹时 注视物不能投射到双眼视网眼肌麻痹时 注视物不能投射到双眼视网 膜的对应点上 不对称刺激在视中枢引起膜的对应点上 不对称刺激在视中枢
8、引起 两个影像冲动 出现真像和假象两个影像冲动 出现真像和假象 n n 健侧投射到黄斑区 真像 患侧眼投射健侧投射到黄斑区 真像 患侧眼投射 到黄斑区外 假象 到黄斑区外 假象 30 31 n n 复视成像规律复视成像规律 一侧外直肌麻痹时 一侧外直肌麻痹时 眼球偏向内侧 虚像位于实像外侧 眼球偏向内侧 虚像位于实像外侧 支配眼球向上运动麻痹时 眼球向上支配眼球向上运动麻痹时 眼球向上 移位 虚像位于实像之上 移位 虚像位于实像之上 即即 那侧麻那侧虚 眼球偏对侧那侧麻那侧虚 眼球偏对侧 n n 临床上可根据复视最明显的方位结合临床上可根据复视最明显的方位结合 实 虚像的位置关系来判断麻痹的眼
9、实 虚像的位置关系来判断麻痹的眼 外肌 外肌 32 瞳孔改变瞳孔改变 n n 瞳孔大小 瞳孔大小 1 1 正常 正常 3 4mm 3 4mm 2 2 缩小 缩小 2 mm5 mm 5 mm n n 动眼神经副交感动眼神经副交感纤维纤维 瞳孔括约肌瞳孔括约肌 缩小缩小 动眼神经动眼神经 颈上交感颈上交感神经节后纤维神经节后纤维 瞳孔开大瞳孔开大 肌肌 散大散大 33 枕叶视觉中枢 光 顶盖前区顶盖前区 埃埃 魏核魏核 动眼神经动眼神经 副交感核副交感核 睫状N节 视觉视觉 传导路传导路 对光对光 反射反射 外侧膝状体 17区 瞳孔括约肌瞳孔括约肌 感光细胞双极细胞节细胞 视网膜 视束 视交叉 视
10、神经 双侧双侧 内囊后肢 视辐射视辐射 34 瞳孔改变瞳孔改变 n n 瞳孔缩小 瞳孔缩小 1 1 一侧缩小 一侧缩小 HornerHorner征 征 2 2 双侧缩小 脑桥出血 脑室出血 双侧缩小 脑桥出血 脑室出血 镇静安眠药中毒 有机磷中毒 镇静安眠药中毒 有机磷中毒 n n 瞳孔散大 瞳孔散大 1 1 一侧散大 动眼神经麻痹 海 一侧散大 动眼神经麻痹 海 马沟回疝 马沟回疝 2 2 双侧散大 视神经病变 阿托品类 双侧散大 视神经病变 阿托品类 中毒 濒死期 中毒 濒死期 35 理解技巧及思考理解技巧及思考 n n 用物理学及力学基础理解眼肌麻痹用物理学及力学基础理解眼肌麻痹 n n 眼肌麻痹的处理流程 眼肌麻痹的处理流程 n n 如何解释眼球运动障碍中外展时伴眼震 如何解释眼球运动障碍中外展时伴眼震 36 谢谢 谢谢 37 38
