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1、腹膜后腹腔镜肾上腺切除术腹膜后腹腔镜肾上腺切除术中山大学附属第三医院泌尿外科中山大学附属第三医院泌尿外科周祥福周祥福1 一、手术适应症一、手术适应症1原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症2皮质醇增多症皮质醇增多症3肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症 肾上腺皮质腺瘤引起行患侧肾上腺切除术。肾上腺皮质腺瘤引起行患侧肾上腺切除术。4肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症 （小于（小于6cm嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤）5肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤2 二、肾上腺解剖特点二、肾上腺解剖特点1肾上腺的位置与毗邻肾上腺的位置与毗邻 n n 肾上腺位于肾周筋膜内的肾上腺位于肾周筋膜内的脂肪囊内。脂肪囊
2、内。n n左侧肾上腺位于左肾内上方，左侧肾上腺位于左肾内上方，紧贴肾脏，其前面有胰尾及紧贴肾脏，其前面有胰尾及脾静脉；脾静脉；n n右侧肾上腺位于右肾内上方，右侧肾上腺位于右肾内上方，下腔静脉的侧后方，前面与下腔静脉的侧后方，前面与肝右叶的下后面毗邻，后方肝右叶的下后面毗邻，后方为膈肌的后侧。为膈肌的后侧。右肾上腺十二指肠胰腺左 肾上腺脾左肾右肾脾 结肠 韧带结 肠脾曲图27-1-1. 肾上腺的毗邻关系3 二、肾上腺解剖特点二、肾上腺解剖特点 2 2肾上腺的动脉血液供应肾上腺的动脉血液供应肾上腺的动脉血液供应肾上腺的动脉血液供应n n肾上腺血运极为丰富，分肾上腺血运极为丰富，分肾上腺血运极为丰
3、富，分肾上腺血运极为丰富，分为上、中、下三组动脉。为上、中、下三组动脉。为上、中、下三组动脉。为上、中、下三组动脉。n n上动脉来自膈下动脉分支，上动脉来自膈下动脉分支，上动脉来自膈下动脉分支，上动脉来自膈下动脉分支，n n中动脉来自腹主动脉，中动脉来自腹主动脉，中动脉来自腹主动脉，中动脉来自腹主动脉，n n下动脉来自肾动脉。下动脉来自肾动脉。下动脉来自肾动脉。下动脉来自肾动脉。n n肾上腺动脉分成多支小动肾上腺动脉分成多支小动肾上腺动脉分成多支小动肾上腺动脉分成多支小动脉呈梳状进入肾上腺，一脉呈梳状进入肾上腺，一脉呈梳状进入肾上腺，一脉呈梳状进入肾上腺，一般肾上腺前方无血管分布。般肾上腺前方
4、无血管分布。般肾上腺前方无血管分布。般肾上腺前方无血管分布。肾上腺动静脉血供4 二、肾上腺解剖特点二、肾上腺解剖特点 3 3 3 3肾上腺的静脉回流肾上腺的静脉回流肾上腺的静脉回流肾上腺的静脉回流 n n肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉n n左肾上腺中央左肾上腺中央左肾上腺中央左肾上腺中央V V V V从肾上腺底部汇总进入从肾上腺底部汇总进入从肾上腺底部汇总进入从肾上腺底部汇总进入左肾左肾左肾左肾V V V V，长约，长约，长约，长约20mm20mm20mm20mm，其进入肾，其进入肾，其进入肾，其进入肾V
5、 V V V部位与部位与部位与部位与精索内精索内精索内精索内V V V V口相对应。口相对应。口相对应。口相对应。 注意：左侧肾上腺中央注意：左侧肾上腺中央注意：左侧肾上腺中央注意：左侧肾上腺中央V V V V与膈下与膈下与膈下与膈下V V V V之间常有一个交通支，分离内侧时宜之间常有一个交通支，分离内侧时宜之间常有一个交通支，分离内侧时宜之间常有一个交通支，分离内侧时宜注意钳夹，以防止出血。注意钳夹，以防止出血。注意钳夹，以防止出血。注意钳夹，以防止出血。n n右肾上腺中央静脉右肾上腺中央静脉右肾上腺中央静脉右肾上腺中央静脉V V V V起自肾上腺内上部，起自肾上腺内上部，起自肾上腺内上部
6、，起自肾上腺内上部，在右肾在右肾在右肾在右肾V V V V上方上方上方上方40mm40mm40mm40mm处进入下腔处进入下腔处进入下腔处进入下腔V V V V后侧，后侧，后侧，后侧，长度约长度约长度约长度约5mm5mm5mm5mm，直径约，直径约，直径约，直径约3mm3mm3mm3mm6mm6mm6mm6mm。右肾上。右肾上。右肾上。右肾上腺中央腺中央腺中央腺中央V V V V出现变异时右肾上腺另发出一出现变异时右肾上腺另发出一出现变异时右肾上腺另发出一出现变异时右肾上腺另发出一支支支支V V V V汇入下腔汇入下腔汇入下腔汇入下腔V V V V。右侧肾上腺中央。右侧肾上腺中央。右侧肾上腺中
7、央。右侧肾上腺中央V V V V短而短而短而短而脆弱，加上变异，常是造成手术中出脆弱，加上变异，常是造成手术中出脆弱，加上变异，常是造成手术中出脆弱，加上变异，常是造成手术中出血之处。血之处。血之处。血之处。肾上腺动静脉血供5 三、手术方法与技巧三、手术方法与技巧1、麻醉、体位、麻醉、体位、Trocar放置放置6 n n2、寻找、分离、切除肾上腺、寻找、分离、切除肾上腺（1）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声刀充分分
8、离此间隙，以腰大肌为解剖标志，刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志，向上分离至膈肌下方。向上分离至膈肌下方。7 （2）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上极肾周脂肪囊，游离肾上半部及内侧缘，极肾周脂肪囊，游离肾上半部及内侧缘，显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上腺及瘤体。腺及瘤体。8 （3）分离肾上腺及瘤体周围组织）分离肾上腺及瘤体周围组织n n单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断瘤体基底或腺体欲断端用
9、超声刀横断瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断切除；切除；切除；切除；n n肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺中央静脉，上三个钛夹，近端两个，中央静脉，上三个钛夹，近端两个，中央静脉，上三个钛夹，近端两个，中央静脉，上三个钛夹，近端两个，远端一个，切断中央静脉，完全游离远端一个，切断中央静脉，完全游离远端一个，切断中央静脉，完全游离远端一个，切断中央静脉，完全游离并摘除肾上腺。并摘除肾上腺。并摘除肾上腺。并摘除肾上腺。n n注意事项：在右侧避免损伤下腔静注意事项：在右侧避免
10、损伤下腔静注意事项：在右侧避免损伤下腔静注意事项：在右侧避免损伤下腔静脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。（4）标本放入袋内取出，创面留）标本放入袋内取出，创面留置引流管。置引流管。9 四、并发症预防及处理四、并发症预防及处理（一）共有的并发症（一）共有的并发症气腹针或腹腔镜气腹针或腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气穿刺损伤、与气腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。 10 （二）与肾上腺手术相关并发症（二）与肾上腺手术
11、相关并发症 1神经、肌肉损伤神经、肌肉损伤n n侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成腰侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成腰部肌肉部肌肉 或坐骨神经牵拉损伤。或坐骨神经牵拉损伤。n n上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤。上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤。2腹膜破损腹膜破损3实质脏器的损伤实质脏器的损伤腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、肾脏和膈肌的损伤。肾脏和膈肌的损伤。11 n n4血管损伤血管损伤n n（1 1）下腔静脉损伤）下腔静脉损伤）下腔静脉损伤）下腔静脉损伤n n（2 2）肾血管损伤）肾血管损伤）肾血管损伤）肾血管损伤n n（3 3）脾或胰腺血管损伤）
12、脾或胰腺血管损伤）脾或胰腺血管损伤）脾或胰腺血管损伤n n注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术部位，应常规放
13、置引流管，以便术后严密观察出血部位，应常规放置引流管，以便术后严密观察出血部位，应常规放置引流管，以便术后严密观察出血部位，应常规放置引流管，以便术后严密观察出血情况。情况。情况。情况。n n术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也应及时果断行开腹手术止血。应及时果断行开腹手术止血。应及时果断行开腹手术止血。应及时果断行开腹手术止血。12 5、胃肠道损伤、胃肠道损伤 1）腹膜后腹腔镜手术时腹膜破损时要注腹膜后腹腔镜手术时腹膜破损时要注意检查有无腹腔肠管的损伤；
14、意检查有无腹腔肠管的损伤； 2）出血视野不清时，切忌不能盲目电凝）出血视野不清时，切忌不能盲目电凝止血，以免损伤肠管。止血，以免损伤肠管。 3） 一旦发现胃肠道损伤，应严格按照胃一旦发现胃肠道损伤，应严格按照胃肠道外科手术的原则及时处理。肠道外科手术的原则及时处理。13 4）小的、表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗。）小的、表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗。5）多数肠道烧灼伤在术中很难发现，）多数肠道烧灼伤在术中很难发现，一般在术后一般在术后3天天7天后出现腹痛、恶心、低天后出现腹痛、恶心、低热和白细胞增多，腹部平片可显示肠管胀气或热和白细胞增多，腹部平片可显示肠管胀气或梗阻，腹腔镜手术后腹腔内游离
15、气体常在术后梗阻，腹腔镜手术后腹腔内游离气体常在术后2周左右时间才能被完全吸收，易和消化道穿周左右时间才能被完全吸收，易和消化道穿孔的膈下游离气体相混淆，故诊断价值不大。孔的膈下游离气体相混淆，故诊断价值不大。6）如腹膜炎症状逐渐加重，应考虑胃肠道损伤）如腹膜炎症状逐渐加重，应考虑胃肠道损伤的可能，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤受损的的可能，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤受损的范围往往比肉眼见到的更广泛，因此不宜单纯范围往往比肉眼见到的更广泛，因此不宜单纯缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围需放引流，术后给予抗生素治疗。需放引流，术后给予抗生素治疗。14 五、手术录像五、手术录像15 16
