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1、 1 1 前 言前 言 影像检查对中枢神经系统疾病的诊断极 为重要 目前应用最广泛的是CT MRI 常规X线检查是影像检查的基础 主 要适用于颅骨及骨本身的疾病以及发现 某些疾病的间接征象 而DSA则是血管 性疾病的首选检查方法 是其它影像检 查不可取代的 本章重点讲述中枢神经 系统疾病的常规X线及DSA诊断 2 2 X X线检查方法线检查方法 头颅平片 常规应摄前后位 侧位 必要时加摄特殊位置 如汤氏位 颏顶位等 主要用于观察颅骨折 颅骨病变及有无颅内高压 3 3 头颅正侧位头颅正侧位 4 4 头颅汤氏位 颅底位 切线位头颅汤氏位 颅底位 切线位 5 5 DSADSA检查方法检查方法 脑血管
2、DSA 脑血管DSA包括颈内动脉 颈外动脉 椎 动脉DSA 采用Seldinger技术穿刺股动脉 并插管 行上述动脉的选择性DSA 不仅 可以诊断脑血管疾病 而且对颅内占位病 变的部位和性质亦有帮助 6 6 正常脑血管造影正常脑血管造影 7 7 DSADSA检查方法检查方法 适应症 颅内血管性疾病 动脉 瘤 血管畸形 动静脉 瘘 血管闭塞等 颅脑外伤 出血 假性 动脉瘤 血肿 颅内占位病变 肿瘤 脓肿 血肿等 禁忌症 造影剂过敏者 严重出血倾向者 心 肝 肾功能严重不 全者 8 8 正常正常X X线表现线表现 头颅平片 头颅大小 形状 前后径 209mm 横径 170mm 高径 149mm 颅
3、骨密度及结构 颅外板 内板 板障 额 顶 颞 枕骨 颅缝与囟门 颅骨为膜内化骨 化骨间结缔组织 间隙细者为缝 冠状缝 矢状缝 人字缝 大 者为囟 前后 前外 后外各2个 共6个居顶骨 四角 即前 后囟 左右蝶囟 乳突囟 9 9 正常正常X X线表现线表现 颅壁压迹 脑膜中动脉压迹 板障静脉压迹 蛛 网膜粒压迹 颅内生理性钙斑 松果体钙斑 大脑镰钙化 颅底 颅凹 前 中 后颅凹 颅底孔 位于中颅凹 圆孔 棘孔 卵圆孔 破裂孔 位于后颅凹 颈静脉孔 蝶鞍 前后径 11 7mm 深径 9 5mm 岩骨及内听道 内听道径 5 5mm 两侧对称 1010 正常头颅正侧位表现正常头颅正侧位表现 1111
4、脑动脉脑动脉DSADSA正常表现正常表现 颈内动脉DSA 原始三叉动脉及原始听动脉均罕见 颈内动脉 颈段 岩段 海绵窦段 脑段 一般无分支 颈鼓室动脉 翼管支 脑膜垂体干 海绵窦下外侧干 包膜动脉 破裂孔返动脉 眼动脉 垂体上动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 骨膜支 1212 正常颈内动脉正常颈内动脉DSADSA表现表现 1313 头颅先天畸形的头颅先天畸形的X X线平片诊断线平片诊断 掌握头颅的各种正常经线及头颅指数 对 区别正常头型和病理头型是必不可少的 头颅指数 头颅最大横径 内径 头颅最 大前后径 内径 100 头颅指数大于80 为短头型 小于70 为 长头型 70 80 之间为中头型
5、国人自出生至12岁 90 为短头型 13岁 以后中头型渐多 成人短头型占80 中 头型占20 长头型少见 1414 小头畸形小头畸形 所有颅缝均早闭 致脑发育差 智力低 下 X线表现 头颅小 颅缝早闭 脑回压迹显著增多 颅压高 1515 小头畸形平片小头畸形平片 1616 颅底陷入颅底陷入 定义 枕骨大孔周围骨包括枕骨基底部 髁部 鳞部上升向颅腔内陷入 环枢 椎也随之上升突入 属枕骨及环枢椎先 天发育异常 常并发部分或完全性环枕 融合 环椎枕化 齿状突发育不全 或 缺如可引起慢性环枢关节滑脱 临床表现 本病常出现颈短 后发际低 头颈痛 活动受限 共济失调 眼球 震颤 四肢 躯干运动及感觉障碍
6、高 颅压 后组颅神经 颈段脊髓障碍 1717 颅底陷入颅底陷入X X线表现线表现 枕大孔变形 前后径变窄 枕骨斜坡上升变平 岩骨上升 两侧不对称 环枢椎上升 枢椎齿状突上移 腭枕线 Chamberlain线 硬腭后缘与枕大孔后缘连线 正常齿突顶在线下或不高于 此线3mm 超过此线5mm 诊断成立 麦氏线 Magregor线 硬腭后缘与枕鳞外板最低点连线 齿突顶不超过此线3 4mm 超过6mm 诊断成立 后颅窝高度指数 Klaus高度指数 鞍结节至枕内粗隆连线 Twing s线 齿突顶点至此 线垂距平均为35mm 小于30mm 诊断成立 1818 颅底陷入平片 体层颅底陷入平片 体层 1919
7、颅内高压的平片诊断颅内高压的平片诊断 颅内高压常见于颅内占位性病变 脑水肿 脑积水 静脉回流受阻等 平片可确定颅内高压的存在 但不 能确定其发生原因 临床表现 头痛 恶心 呕吐 癫痫 视力障碍 复 视 视乳头水肿或视神经萎缩等 X线表现 小儿 颅缝增宽 冠状缝明显 头颅增大 脑回压迹增多 成人 蝶鞍后床突 鞍背 骨密底低 变薄 皮质模糊 后床突 的空气吸收消失 蝶鞍大小改变不明显 2020 小儿颅内高压小儿颅内高压 2121 成人颅内高压平片成人颅内高压平片 2222 颅内肿瘤的平片诊断颅内肿瘤的平片诊断 颅内肿瘤 平片可见征象有限 常以高颅压提 示病变存在 下述征象对诊断有重要意义 肿瘤钙化
8、 星形细胞瘤 大脑半球密集点状钙化 少枝胶质瘤 条带状钙化 交错排列 脑膜瘤 呈团块状或不定形钙化 常伴邻近颅骨破 坏缺损或增生 颅咽管瘤 中线鞍上区点 片状或弧线状钙化 四脑室室管膜瘤 后颅凹分散点状钙化 2323 脑胶质瘤 钙化脑胶质瘤 钙化 2424 颅咽管瘤的钙化颅咽管瘤的钙化 2525 颅内肿瘤的平片诊断颅内肿瘤的平片诊断 骨质改变 垂体瘤 蝶鞍呈气球状扩大 后床突游离孤 立 破坏 鞍底骨质破坏呈双鞍底 颅咽管瘤 压迫蝶鞍 后床突变小 鞍背缩 短或消失 蝶鞍扁平 前后径大 深径小而 入口大 听神经瘤 内听道口破坏扩大 致两侧不对 称 脑膜瘤 肿瘤附近骨质破坏 缺损或增生 2626 听
9、神经瘤汤氏位平片与造影听神经瘤汤氏位平片与造影 2727 额顶突面脑膜瘤额顶突面脑膜瘤 颅骨改变及造影表现颅骨改变及造影表现 2828 垂体瘤 平片与造影表现垂体瘤 平片与造影表现 2929 颅内肿瘤的平片诊断颅内肿瘤的平片诊断 正常生理钙斑移位 如松果体钙斑移位 包括侧移 前后 上下移 位 可粗略评价占位病变的位置 3030 脑血管疾病的脑血管疾病的DSADSA诊断诊断 脑血管造影是诊断脑血管性病变的可靠方 法和金标准 是其它检查不可替代的 颅内动脉瘤多为先天性发育异常 多为囊 性 多发生于硬膜内 颅底动脉前方分支 以后交通动脉附近最好发 是蛛网膜下 腔出血的常见原因 3131 颅内动脉瘤颅
10、内动脉瘤DSADSA征象征象 瘤体 多数较小 也可甚大 常呈囊状 轮廓光滑 有蒂与动脉相连 巨大者可呈 哑铃状 或不 整形 破裂征象 直接征象为造影剂外溢 间接征象为瘤体不规 则或有刺状突出 瘤体大小与占位效应不相称 亦常提示有出血和血肿存在 瘤内血栓征象 瘤囊内出现充盈缺损或网状密 度不均 如血栓填满瘤体则瘤囊不充盈 3232 动脉瘤动脉瘤DSADSA 3333 动脉瘤动脉瘤DSADSA 3434 颅内血管畸形颅内血管畸形 血管畸形属血管先天发育异常 异常血管包括扩 张迂曲的动脉 静脉和异常迂曲的血管团三部分 按血管结构分 由一支或多支扩张迂曲的动脉 导入发育异常迂曲的小动脉及毛细血管团 又
11、借 一支或多支扩张迂曲的静脉导出 进入静脉及静 脉窦 3535 颅内血管畸形颅内血管畸形 临床表现 突发癫痫 偏瘫 昏迷呕吐 持续头痛是颅内 出血的常见临床表现 3636 颅内血管畸形颅内血管畸形 DSA征象 DSA不仅能确诊 并能准确定位 明确导入动脉与主干关系 导 出静脉数目及回流方向 导入动脉 单支或数支粗大迂曲动脉 由一侧或双侧颈动脉或椎 基底动脉来源 异常血管团 表现多样化 典型表现为与导入动脉 导出静脉相 连的粗细不等迂曲纠缠呈蚯蚓状纠集成团 有的呈散点状或密集 不能分辨 中心多 边缘少 轮廓不清 有的呈斑片状密度均匀 分不清血管境界 导出静脉 由异常血管团导出的静脉为一支或多支扩
12、张迂曲静脉 引流入脑静脉及静脉窦 窃血征象 由于动静脉交通循环快 动脉期异常血管团及导 出静脉全部显影 其它动脉分支细小 充盈不良 可伴动脉瘤 静脉瘤 3737 右侧右侧AVMAVM 3838 左侧左侧AVMAVM 3939 颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘 CCFCCF 定义 系指由外伤造成颈内动脉海绵窦段本身或 分支破裂 与海绵窦之间形成异常的动静脉交通 分型 分两型 型 海绵窦段颈内动脉本身撕裂 与海绵窦形 成直接交通 常见 型 海绵窦段颈内动脉分支断裂 形成的CCF 常有对侧或同侧颈外动脉分支 通过侧支吻合 向断裂的动脉远端供血 灌注到海绵窦内 4040 颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵
13、窦瘘 临床表现 颅脑外伤后出现搏动性突眼 球结膜水肿充血 眼球运动障碍 视力减退 颅内血管杂音 神经功能障碍及蛛网膜下腔出血等 4141 颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘 DSA征象 海绵窦段颈内动脉显影时 海绵窦即刻显影 为直接征象 并可查见瘘口部位 大小 动脉早期 眼静脉 颜面静脉提前显影 且 粗大迂曲 岩下窦亦提前显影 行椎动脉或对侧颈内动脉DSA 病侧海绵窦 可经前 后交通动脉逆向显影 病侧脑动脉常因造影剂由于短路入海绵窦而 充盈不佳 4242 CCFCCF 4343 多发性进行性颅内动脉闭塞症 多发性进行性颅内动脉闭塞症 烟雾病 烟雾病 是脑血管闭塞的一种特殊类型 指颈内动 脉虹吸段
14、及大脑前中动脉闭塞 伴基底结 穿动脉及软膜 硬膜动脉 广泛网状毛细 血管 怪网动脉 形成侧支循环为特征的 血管性疾病 病因不明 因为脑底广泛网 状毛细血管侧支循环形成后似烟雾状 故 称烟雾病 血管造影为主要确诊方法 4444 多发性进行性颅内动脉闭塞症 多发性进行性颅内动脉闭塞症 烟雾病 烟雾病 DSA征象 颈内动脉及脑动脉闭塞 以颈内动脉分歧部为 中心 一侧或两侧颈内动脉床突上段及大脑前 中动脉闭塞 远侧分支可经侧支循环显影 可 累及椎基底动脉 脑底广泛侧支循环 脑底异常毛细血管网呈扇 形 密集迂曲 主要由脑底颈内 外脑膜炎 穿动脉分支等毛细血管网构成 4545 烟雾病烟雾病 4646 烟雾
15、病烟雾病 4747 头颈部疾病的影像诊断头颈部疾病的影像诊断 头颈部包括眼 耳 口 鼻 咽喉 即五 官 头颈部疾病的确诊主要依赖于影像诊 断 应用最广泛的影像检查 主要为CT MRI 头颈部疾病种类繁多 常规X线检查 对其中部分疾病的诊断有重要价值 本章 重点讲述X线诊断 4848 鼻窦病变鼻窦病变X X线诊断线诊断 概述 鼻窦又称副鼻窦 为鼻腔周围颅面骨内含气空 腔 共四对 分前 后两组 前组包括上颌窦 额窦 前组筛窦 均开口于 中鼻道 后组包括后组筛窦和蝶窦 开口于上鼻道 鼻窦因窦腔含气与颅面骨形成鲜明的自然对比 利于X线检查 但因解剖结构复杂 且与颅 面骨重迭 因此要采用特殊体位投照方能
16、满意 显示 4949 X X线检查方法及正常线检查方法及正常X X线表现线表现 5050 瓦氏位 瓦氏位 WaterWater氏位 氏位 主要用于观察上颌窦 前组筛窦 眼眶 张口位可观察蝶窦 上颌窦腔 略呈三角形含气空腔 两侧对称 与眼眶密度相 近 生后即出现 15 18岁发育完成 容积 13 15ml 上颌窦骨壁 窦壁骨质密度均匀 连续 呈纤细微密骨皮质白 线 粘膜1 2mm厚 不显影 顶壁 即眼眶下壁 内壁 为鼻腔外侧壁 后半部仅有粘膜相隔 为上颌窦 穿刺最佳部位 底壁 由上颌齿槽突构成 外侧壁 后壁 前壁 前组筛窦位于鼻根两侧 后组筛窦投影于上颌窦内上部 张口位蝶窦投影于口腔中央 呈卵圆形 5151 瓦氏位 瓦氏位 WaterWater氏位 氏位 5252 柯氏位 柯氏位 Caldwell sCaldwell s位 位 主要用于观察额窦 筛窦 鼻腔 眼眶 额窦 3 4岁即可见 20岁发育完成 也 可终生不发育 窦腔呈扇形 大小变异大 两侧可不对称 密度近似眼眶 因额骨 厚薄不均 投影可不均匀 筛窦 4 5岁可见 13 14岁发育完成 位 于两眶间 边缘部为后组筛窦 5353 柯氏
