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1、精神科基础护理精神科基础护理 临临 床床 心心 理理 科科 1 按需要层次分 按需要层次分 马斯洛马斯洛需求层次理论 需求层次理论 Maslow s Maslow s hierarchy of needshierarchy of needs 2 n n 需要的产生由低级向高级的发展是波浪形地推进的 在低一级需要没需要的产生由低级向高级的发展是波浪形地推进的 在低一级需要没 有完全满足时 高一级的需要就产生了 而当低一级需要的高峰过去有完全满足时 高一级的需要就产生了 而当低一级需要的高峰过去 了没有完全消失时 高一级的需要就逐步增强 直到占有绝对优势了没有完全消失时 高一级的需要就逐步增强 直
2、到占有绝对优势 3 精神科基础护理精神科基础护理 n n 卫生护理卫生护理 n n 饮食护理饮食护理 n n 睡眠护理睡眠护理 n n 安全护理安全护理 4 一 卫生护理一 卫生护理 1 1 口腔卫生方面 口腔卫生方面 评估要点 评估要点 是否清洁 有无溃疡 感染 口臭 口垢 是否清洁 有无溃疡 感染 口臭 口垢 舌苔是否厚重舌苔是否厚重 患者的口腔卫生自理能力患者的口腔卫生自理能力 5 n n 护理问题 口腔黏膜的改变护理问题 口腔黏膜的改变 n n 相关因素 相关因素 n n 口腔卫生状况不好口腔卫生状况不好 n n 口腔黏膜有破损 溃疡口腔黏膜有破损 溃疡 n n 各种操作不当 电休克时
3、咬伤 鼻饲 吸各种操作不当 电休克时咬伤 鼻饲 吸 痰时的误伤等痰时的误伤等 6 n n 护理措施 护理措施 n n 督促 协助患者养成早 晚刷牙 漱口的卫生习惯 督促 协助患者养成早 晚刷牙 漱口的卫生习惯 n n 生活不能自理 昏迷患者做好晨晚间护理 至少生活不能自理 昏迷患者做好晨晚间护理 至少2 2次口腔次口腔 护理护理 n n 督促患者按时喝水 进食 保证机体的营养供应督促患者按时喝水 进食 保证机体的营养供应 n n 口腔黏膜溃疡局部涂软膏 口唇干裂涂润唇膏口腔黏膜溃疡局部涂软膏 口唇干裂涂润唇膏 7 n n 2 2 皮肤卫生 皮肤卫生 n n 评估要点 评估要点 n n 皮肤营养
4、状况皮肤营养状况 n n 是否有外伤 皮疹 疖肿是否有外伤 皮疹 疖肿 n n 皮肤卫生自理能力皮肤卫生自理能力 n n 衣服及床单元是否清洁平整衣服及床单元是否清洁平整 n n 皮肤 毛发 指甲 会阴是否清洁卫生皮肤 毛发 指甲 会阴是否清洁卫生 n n 患者的卫生习惯患者的卫生习惯 n n 患者精神状态 生活自理能力患者精神状态 生活自理能力 8 BradenBraden压疮评分表压疮评分表 n n 分数小于分数小于1212分为高危者 分为高危者 n n 12 1412 14分中度危险 分中度危险 n n 15 1715 17分低危险 分低危险 n n 大于或等于大于或等于1818分无危险
5、分无危险 9 n n 护理问题护理问题 皮肤黏膜完整性受损的危险皮肤黏膜完整性受损的危险 n n 相关因素 相关因素 n n 皮肤营养不良 水肿 干燥皮肤营养不良 水肿 干燥 n n 长期卧床 局部组织长期受压长期卧床 局部组织长期受压 n n 排泄物分泌物的刺激排泄物分泌物的刺激 n n 不良的卫生习惯不良的卫生习惯 10 n n 护理措施 护理措施 n n 床铺平整干燥整洁 床铺平整干燥整洁 n n 卧床患者定时翻身 按摩骨隆突和皮肤受压部位卧床患者定时翻身 按摩骨隆突和皮肤受压部位 n n 关心患者饮食 保证充足营养供应关心患者饮食 保证充足营养供应 n n 大小便失禁患者 及时温水清洗
6、 更换衣物 被大小便失禁患者 及时温水清洗 更换衣物 被 褥褥 11 n n 3 3 大小便护理 大小便护理 n n 评估要点 评估要点 n n 排泄习惯是否规律排泄习惯是否规律 n n 二便是否能自理二便是否能自理 n n 是否有药物副作用出现的便秘和尿储留是否有药物副作用出现的便秘和尿储留 12 n n 护理问题 便秘护理问题 便秘 n n 相关因素 相关因素 n n 活动过少活动过少 n n 进食 饮水 进食蔬菜 水果过少有关进食 饮水 进食蔬菜 水果过少有关 n n 不良排便习惯不良排便习惯 n n 药物副作用药物副作用 13 n n 护理措施 护理措施 n n 关心患者排便的时间 次
7、数 性质 量关心患者排便的时间 次数 性质 量 n n 腹部顺时针环形按摩腹部顺时针环形按摩 n n 增加运动 如慢跑 快走等增加运动 如慢跑 快走等 n n 多饮水多饮水 n n 多吃粗纤维食物如韭菜 芹菜 增加肠腔内容物含量食物多吃粗纤维食物如韭菜 芹菜 增加肠腔内容物含量食物 如香蕉 南瓜 山芋等如香蕉 南瓜 山芋等 n n 晨起空腹喝一杯淡盐水 或者蜂蜜水也有润肠通便的作用晨起空腹喝一杯淡盐水 或者蜂蜜水也有润肠通便的作用 n n 指导患者养成定时排便习惯指导患者养成定时排便习惯 n n 自行排便困难者 汇报医生 遵医嘱给予缓泻剂 必要时自行排便困难者 汇报医生 遵医嘱给予缓泻剂 必要
8、时 灌肠协助排便灌肠协助排便 14 n n 护理问题 排便失禁护理问题 排便失禁 n n 相关因素 相关因素 n n 意识障碍 昏迷 谵妄 脑器质性病变意识障碍 昏迷 谵妄 脑器质性病变 n n 呆傻 智能减退 高度兴奋状态呆傻 智能减退 高度兴奋状态 n n 肛门括约肌病变肛门括约肌病变 15 n n 护理问题 尿潴留护理问题 尿潴留 n n 相关因素 相关因素 n n 木僵 违拗木僵 违拗 n n 排尿通路病变排尿通路病变 n n 药物副作用药物副作用 16 n n 护理措施 护理措施 n n 物理方法诱导排尿 如听流水声 热敷 温水刺物理方法诱导排尿 如听流水声 热敷 温水刺 激会阴部等
9、激会阴部等 n n 遵医嘱应用新斯的明或导尿遵医嘱应用新斯的明或导尿 n n 鼓励患者自主排尿 做好心理疏导 缓解紧张情鼓励患者自主排尿 做好心理疏导 缓解紧张情 绪绪 17 n n 4 4 女患者的经期卫生 女患者的经期卫生 n n 评估患者月经来潮时间 颜色 性质 量评估患者月经来潮时间 颜色 性质 量 n n 能否自理经期卫生能否自理经期卫生 n n 是否有充足的卫生用品 家属是否关心 常来探是否有充足的卫生用品 家属是否关心 常来探 视视 n n 护理问题 生活自理能力缺陷护理问题 生活自理能力缺陷 18 衣着卫生及日常仪态护理衣着卫生及日常仪态护理 n n 关心患者衣着 随季节变化及
10、时督促和帮关心患者衣着 随季节变化及时督促和帮 助患者增减衣服 以免中暑 感冒 冻伤助患者增减衣服 以免中暑 感冒 冻伤 等 关心和帮助患者修饰仪表仪容 等 关心和帮助患者修饰仪表仪容 19 二 饮食护理二 饮食护理 n n 评估要点 评估要点 n n 能否主动进食 进食的量 有无拒食或少食能否主动进食 进食的量 有无拒食或少食 n n 有无食欲亢进引起的暴饮暴食 抢食有无食欲亢进引起的暴饮暴食 抢食 n n 有无吞咽困难 噎食有无吞咽困难 噎食 n n 木僵状态 抑郁状态 焦虑状态 兴奋状态 厌食症 贪木僵状态 抑郁状态 焦虑状态 兴奋状态 厌食症 贪 食症食症 n n 是否有躯体疾患 口腔
11、疾患 胃肠疾患 糖尿病 甲亢等是否有躯体疾患 口腔疾患 胃肠疾患 糖尿病 甲亢等 n n 是否因害怕体重增加而减少进食是否因害怕体重增加而减少进食 n n 是否生活不能自理是否生活不能自理 n n 是否有腹泻 呕吐 大汗 失血 体温升高是否有腹泻 呕吐 大汗 失血 体温升高 n n 患者的活动量患者的活动量 20 n n P P 营养失调 营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 n n 相关因素相关因素 n n 拒食 禁食拒食 禁食 n n 抑郁状态时的食欲差抑郁状态时的食欲差 n n 违拗 不合作违拗 不合作 n n 兴奋状态时的消耗过大兴奋状态时的消耗过大 n n 代谢增高 腹泻 甲亢代谢
12、增高 腹泻 甲亢 n n 神经性厌食症神经性厌食症 n n 饮食习惯不良饮食习惯不良 21 营养状态的评价营养状态的评价 n n 1 1 体重 体重 BrocaBroca公式的改良公式公式的改良公式 n n 男性男性 身高身高 cm 105 cm 105 标准体重标准体重 kg kg n n 女性女性 身高身高 cm 105 2 5 cm 105 2 5 标准体重标准体重 kg kg n n 实测体重为标准体重的实测体重为标准体重的60 60 以下者评为严重消瘦 以下者评为严重消瘦 60 80 60 80 者为中度消瘦 者为中度消瘦 80 9080 90者为轻度消瘦 者为轻度消瘦 90 100
13、90 100 者为正常 者为正常 100 120100 120者为过重 大于者为过重 大于120 120 者为肥胖者为肥胖 n n 2 2 皮褶厚度是反映脂肪的含量皮褶厚度是反映脂肪的含量 n n 3 3 上臂围 上臂围 n n 4 4 实验室检查 实验室检查 蛋白质营养水平蛋白质营养水平 血清总蛋白 血清白蛋白 血清球蛋白 血清总蛋白 血清白蛋白 血清球蛋白 白蛋白白蛋白 球蛋白之比 球蛋白之比 铁含量铁含量 血红蛋白 血清运铁蛋白饱和度血红蛋白 血清运铁蛋白饱和度 22 n n P P 营养失调 高于机体需要量营养失调 高于机体需要量 23 n n P P 吞咽障碍 吞咽障碍 n n 相关
14、因素 相关因素 n n 抗精神病药物副作用抗精神病药物副作用 n n 意识障碍意识障碍 n n 神经系统疾病神经系统疾病 n n 口咽部手术或伤口口咽部手术或伤口 n n 电休克术后尚未完全清醒时电休克术后尚未完全清醒时 24 n n 护理措施 护理措施 n n 饮食种类饮食种类 n n 进餐时的陪伴和观察进餐时的陪伴和观察 n n 噎食的处理 噎食的处理 n n 参考噎食应急流程参考噎食应急流程 25 饮食护理措施饮食护理措施 n n 1 1 进餐前准备 进餐前准备 n n 环境整洁明亮宽敞环境整洁明亮宽敞 n n 清洁消毒餐具清洁消毒餐具 忌用玻璃瓷器制品 忌用玻璃瓷器制品 n n 餐前督
15、促协助洗手餐前督促协助洗手 n n 饭菜色香味俱全饭菜色香味俱全 n n 2 2 进餐形式 进餐形式 n n 一般采用集体进餐方式 调动情绪 消除疑虑 一般采用集体进餐方式 调动情绪 消除疑虑 便于观察便于观察 26 n n 3 3 进餐安排 进餐安排 n n 安排患者于固定餐桌 定位入座 分别设置普通安排患者于固定餐桌 定位入座 分别设置普通 桌 特别饮食桌 重点照顾桌 桌 特别饮食桌 重点照顾桌 1 1 普通桌普通桌 供大多数合作或被动合作的患者就餐 供大多数合作或被动合作的患者就餐 给予普通饮食 给予普通饮食 2 2 特别饮食桌特别饮食桌 供少数有躯体疾病或宗教信仰不同供少数有躯体疾病或
16、宗教信仰不同 对饮食有特别要求的患者就餐 对饮食有特别要求的患者就餐 3 3 重点照顾桌重点照顾桌 安排老年人 吞咽困难 拒食 藏安排老年人 吞咽困难 拒食 藏 食 生活自理困难需喂食者 专人照顾 食 生活自理困难需喂食者 专人照顾 4 4 重症患者重症患者于重症室内床边进餐于重症室内床边进餐 27 4 4 进餐时的护理 进餐时的护理 n n 在进餐过程中 护士分组负责观察进餐时秩序 进餐量 在进餐过程中 护士分组负责观察进餐时秩序 进餐量 进食速度 防止患者倒食 藏食 防范患者用餐具伤人或进食速度 防止患者倒食 藏食 防范患者用餐具伤人或 自伤自伤 n n 对年老或药物反应严重 吞咽动作迟缓者 要给予软食或对年老或药物反应严重 吞咽动作迟缓者 要给予软食或 无牙饮食 酌情为患者剔除骨头 进餐时切勿催促 给予无牙饮食 酌情为患者剔除骨头 进餐时切勿催促 给予 充分时间 必要时予以每口小量喂食 充分时间 必要时予以每口小量喂食 n n 对抢食 暴食患者 安排单独进餐 劝其放慢进食速度 对抢食 暴食患者 安排单独进餐 劝其放慢进食速度 并适当限制进食量 对欲吞食异物的患者要重点观察 必并适
