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1、分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 的治疗进展的治疗进展 安徽医科大学第三附属医院 普外一科 童钟 1 1 概概 述述 分化型甲状腺癌 分化型甲状腺癌 DTCDTC 来源于甲状 来源于甲状 腺滤泡细胞 腺滤泡细胞 乳头状癌 包括乳头状 滤泡状混合性癌乳头状癌 包括乳头状 滤泡状混合性癌 和乳头状癌的滤泡状变异型 和乳头状癌的滤泡状变异型 滤泡状癌和滤泡状癌和H rthleH rthle细胞癌细胞癌 2 2 AJCCAJCC对甲状腺癌的分期对甲状腺癌的分期 分期分期乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌和滤泡状癌髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌 年龄 年龄 4545岁岁年龄 年龄 4545岁岁 M0M0T1T1T1
2、T1 M1M1T2 T3T2 T3T2 T4T2 T4 T4T4或或N1N1N1N1 M1M1M1M1全部全部 3 3 TX TX 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T1 T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 1cm 1cm 局限于甲状腺内局限于甲状腺内 T2 T2 肿瘤最大径肿瘤最大径 1cm 1cm 但但 4cm 4cm 局限于甲状腺内局限于甲状腺内 T3 T3 肿瘤最大径肿瘤最大径 4cm 4cm 局限于甲状腺内或任何 局限于甲状腺内或任何 肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯 如如 胸骨甲状胸骨甲状 肌或甲状腺周围软组织肌或甲状腺
3、周围软组织 T4a T4a 任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮 下软组织 喉 气管 食管或喉返神经下软组织 喉 气管 食管或喉返神经 T4b T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血 管 管 4 4 区域淋巴结为颈部正中 颈侧和上纵隔区域淋巴结为颈部正中 颈侧和上纵隔 淋巴结 淋巴结 NX NX 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 N1a N1a 同侧颈淋巴结转移同侧颈淋巴结转移 N1b N1b 双侧或对侧颈淋巴结 颈部中线淋双
4、侧或对侧颈淋巴结 颈部中线淋 巴结或纵膈淋巴结转移 巴结或纵膈淋巴结转移 5 5 MX MX 远处转移无法评估远处转移无法评估 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移 有远处转移 6 6 临床症状临床症状 甲状腺内发现质地硬而固定 表面不平的肿甲状腺内发现质地硬而固定 表面不平的肿 块 特别是 块 特别是 儿童期或男性成年人发现的单发结节 儿童期或男性成年人发现的单发结节 有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史 有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史 甲状腺结节短期内迅速增长甲状腺结节短期内迅速增长 质硬 固定 质硬 固定 7 7 临床症状临床症状 压迫喉返神经导致声音嘶哑 压迫气管
5、引压迫喉返神经导致声音嘶哑 压迫气管引 起呼吸困难的 起呼吸困难的 出现质硬 固定的区域性淋巴结肿大 出现质硬 固定的区域性淋巴结肿大 甲状腺手术后结节复发 甲状腺手术后结节复发 8 8 体征体征 甲状腺节结的形态不规则 质硬或吞咽时甲状腺节结的形态不规则 质硬或吞咽时 上下移动度差而固定 病变同侧有质硬 上下移动度差而固定 病变同侧有质硬 肿大的颈淋巴结 肿大的颈淋巴结 在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节 结时 如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体 结时 如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体 多为甲状腺淋巴结转移癌 多为甲状腺淋巴结转移癌 9 9 生化检查生化检查 有助
6、于甲状腺癌的诊断及术后随访 有助于甲状腺癌的诊断及术后随访 甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白 TGTG 测定 测定 1010 彩超彩超 临床诊断工作中已列为首选检查 临床诊断工作中已列为首选检查 分化型甲状腺癌多为实质性和混合性分化型甲状腺癌多为实质性和混合性 肿块肿块 但少数乳头状癌可呈囊性表现 但少数乳头状癌可呈囊性表现 1111 彩彩 超超 如下表现时应考虑分化型甲状腺癌如下表现时应考虑分化型甲状腺癌 不均匀低回声单发实性结节不均匀低回声单发实性结节 纵径大于横径纵径大于横径 形态不形态不 规则规则 边界不清楚边界不清楚 无完整包膜无完整包膜 无晕环 无晕环 结节有伪足 蟹足样改变或毛刺状外突
7、结节有伪足 蟹足样改变或毛刺状外突 或有肿大或有肿大 淋巴结 淋巴结 结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方 声衰减 声衰减 结节边缘模糊结节边缘模糊 出现高速血流出现高速血流 血流信号增加或血流血流信号增加或血流 流向紊乱 流向紊乱 1212 彩超彩超 但甲状腺微小癌但甲状腺微小癌 直径直径 1cm 1cm 边缘可以边缘可以 清晰清晰 回声可以均匀回声可以均匀 亦有少数癌肿可伴亦有少数癌肿可伴 晕环 因此晕环 因此 对无明显声像图特征性表现对无明显声像图特征性表现 而高度怀疑癌变的结节而高度怀疑癌变的结节 应行细针穿刺细应行细针穿刺细 胞学检查胞
8、学检查 FNAC FNAC 以免漏诊 以免漏诊 1313 CTCT 甲状腺肿大甲状腺肿大 边界不清边界不清 肿瘤呈形态不规则的肿瘤呈形态不规则的 低密度区低密度区 密度不均密度不均 界限不清界限不清 向四周侵犯向四周侵犯 伴有钙化和淋巴结肿大 伴有钙化和淋巴结肿大 病变中心区可出现坏死病变中心区可出现坏死 或囊性变或囊性变 囊壁厚薄不均囊壁厚薄不均 内壁不光滑内壁不光滑 可有瘤结可有瘤结 节 增强后只有囊壁和节 增强后只有囊壁和 瘤结节增强瘤结节增强 呈现呈现 靶眼靶眼 征征 1414 CTCT 有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参考有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参考 依据 依据 诊断标准诊断
9、标准 只要扫描发现气管食管沟淋巴结只要扫描发现气管食管沟淋巴结 应考虑转移 颈部其他区域以淋巴结最大应考虑转移 颈部其他区域以淋巴结最大 横径大于或等于横径大于或等于5mm 5mm 纵隔以淋巴结最大横纵隔以淋巴结最大横 径大于或等于径大于或等于15mm15mm为淋巴结转移 淋巴为淋巴结转移 淋巴 结中央有坏死为转移 结中央有坏死为转移 1515 CTCT 甲状腺癌好发的转甲状腺癌好发的转 移部位为颈静脉链移部位为颈静脉链 周围淋巴结周围淋巴结 其中颈其中颈 下深组最多下深组最多 颈上中颈上中 深组次之 深组次之 1616 CTCT 甲状腺癌淋巴结转移的甲状腺癌淋巴结转移的CTCT表现为表现为
10、淋巴结边淋巴结边 缘大多整齐缘大多整齐 可明显强化可明显强化 略低于或与正常甲略低于或与正常甲 状腺密度一致 状腺密度一致 淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节 是甲状腺乳头状癌的特征 是甲状腺乳头状癌的特征 淋巴结内可有钙化灶淋巴结内可有钙化灶 以细颗粒状钙化多见 以细颗粒状钙化多见 1717 FNACFNAC FNACFNAC作为甲状腺结节术前的定性诊断作为甲状腺结节术前的定性诊断 被被 认为是最精确可靠的检查方法 认为是最精确可靠的检查方法 临床上怀疑为癌临床上怀疑为癌 细针穿刺活检阴性者亦可细针穿刺活检阴性者亦可 在超声引导下进行在超声引导下进行
11、FNACFNAC 能将细胞病理 能将细胞病理 学的无法诊断率由学的无法诊断率由15 15 降低到降低到3 3 左右左右 已已 成为提高成为提高FNACFNAC准确性的主要手段准确性的主要手段 尤其适尤其适 用于直径小于用于直径小于1 5 1 5 cmcm或临床上不易触及的或临床上不易触及的 结节 结节 1818 冰冻切片冰冻切片 诊断准确率可达诊断准确率可达95 95 该法对乳头状癌的该法对乳头状癌的 诊断符合率几乎可达诊断符合率几乎可达100 100 但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价 值的信息 值的信息 1919 外科治疗原则外科治疗原则 2020 期
12、分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌 德国内分泌外科医师协会 德国内分泌外科医师协会 CAEKCAEK 的治 的治 疗指南推荐 全甲状腺切除术是分化型疗指南推荐 全甲状腺切除术是分化型 甲状腺癌的主要手术方式 甲状腺癌的主要手术方式 2121 论点论点 全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利 于降低复发率和死亡率 于降低复发率和死亡率 有助于利用发射性碘扫描和甲状腺球蛋白有助于利用发射性碘扫描和甲状腺球蛋白 监测甲状腺癌复发和监测甲状腺癌复发和 或转移 或转移 可改善高危组群患者的生存期 降低死亡可改善高危组群患者的生存期 降低死亡 率 率 2222 论点论点 降低
13、所有患者的复发率 降低所有患者的复发率 降低肺转移的危险性 降低肺转移的危险性 可一次性解决多灶性肿瘤 可一次性解决多灶性肿瘤 并发症发生率问题 并发症发生率问题 退行分化 退行分化 2323 争议争议 40年的大样本随访显示 腺叶全切术和全甲状腺切 除或近全甲状腺切除术在生存率上无统计学差异 2424 表表1 1 分化型甲状腺癌患者危险度分组标准 分化型甲状腺癌患者危险度分组标准 MSKCC MSKCC 特征特征 低度低度 中度中度 中度中度 高度高度 年龄年龄 岁岁 45 45 45 45 45 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 分型和分级分型和分级 乳
14、头状乳头状 滤泡状滤泡状 乳头状乳头状 滤泡状滤泡状 高度分级高度分级 高度分级高度分级 5 5年生存率年生存率 100 96 96 72 100 96 96 72 20 20年生存率年生存率 99 85 85 57 99 85 85 57 2525 临床医师可根据这些预后因子来分析分化临床医师可根据这些预后因子来分析分化 型甲状腺癌的生物学特性型甲状腺癌的生物学特性 从而提出个体化从而提出个体化 的手术方式 的手术方式 一般认为一般认为 肿块单纯切除或部分切除不可取肿块单纯切除或部分切除不可取 低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患 低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患 侧腺叶切除加对侧次全切除侧
15、腺叶切除加对侧次全切除 而高危组则应而高危组则应 行甲状腺全切除术 行甲状腺全切除术 2626 大宗临床资料表明大宗临床资料表明 约约80 80 的分化型甲状腺的分化型甲状腺 癌患者仅行一侧腺体切除已足够癌患者仅行一侧腺体切除已足够 约约5 5 的患的患 者由于其肿瘤的进展特性者由于其肿瘤的进展特性 无论何种术式预无论何种术式预 后均差后均差 另外约另外约15 15 的患者则需要行全甲状腺切除的患者则需要行全甲状腺切除 和辅助放射碘疗 和辅助放射碘疗 2727 甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌 通常单发 通常单发 侵犯血管或包膜 侵犯血管或包膜 淋巴结转移少见 血运转移常见 淋巴结转移少见 血运转
16、移常见 更多专家倾向采用全甲状腺切除更多专家倾向采用全甲状腺切除 或近全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术 2828 术前不能确诊术前不能确诊 术后确诊者术后确诊者 如患者属于低危组群 对侧腺叶正常 组如患者属于低危组群 对侧腺叶正常 组 织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵 犯 则不需再次手术 犯 则不需再次手术 如包膜或血管有广泛侵犯 应至少完整切如包膜或血管有广泛侵犯 应至少完整切 除该患叶 再根据对侧腺叶情况决定是作除该患叶 再根据对侧腺叶情况决定是作 次全切除还是全叶切除 次全切除还是全叶切除 2929 争争 论论 3030 甲状腺癌甲状腺癌 分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理 分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理 CNCN 0 0 者者 仅行中央区淋巴结清扫术仅行中央区淋巴结清扫术 CNCN 1 1 者者 应行功能性或改良性淋巴结清扫术应行功能性或改良性淋巴结清扫术 3131 期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌 力求彻底 力求彻底 行全切或近全切 加同侧颈淋巴结清扫行全切或近全切 加同侧颈淋巴结清扫 术 可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并术 可连同颈内静脉和
