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1、1气管内硬膜外联合麻醉下的超前镇痛作者：叶西就，曹德雄，彭 俊，梁建军，苗利萍，曹铭辉，彭书崚【摘要 】 目的 研究气管内硬膜外联合麻醉下，硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同对术后镇痛产生的影响。方法 开腹行切除肝癌、胃癌的病人 120 例，随机分为 A、B、C、D 4 组，每组 30例。A 组：在 T89 经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因混合液 68ml，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml；全身麻醉诱导药物为芬太尼 3g/kg，异丙酚11.5mg/kg ，琥珀胆碱 2mg/kg。B 组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 11.5mg/
2、kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 A 组。C 组：在 T89 行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼 3g/kg，异丙酚 22.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg，必要时可加芬太尼 23g/kg。切皮后 90min， 经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 68ml ，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。D 组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 11.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 C 组。分别于术毕后 4、8、24 、48h 观察视觉模拟评分（VAS） 、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。结果 A
3、 组的药物消耗量最少、镇痛效果最好；B 组和 C 组次之；D 组2的药物消耗量最大，镇痛效果最差。结论 硬膜外复合气管内麻醉时，硬膜外麻醉与芬太尼同时使用，术后镇痛效果最好。【关键词】 超前镇痛；芬太尼；硬膜外麻醉；气管内麻醉【Abstract】 Objective To study the influence of epidural anaesthesia in different time and different induced drugs of general anaesthesia on postoperative analgesia under general anesthesi
4、a combined with epidural anaesthesia.Methods 120 patients of performing hepatoma and carcinoma of stomach are divided randomly into A，B ，C，D group， 30 patients in each group. Group A：1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 68 ml were infused into epidural space at T89，followed by 10 ml normal saline cont
5、aining morphine 2mg and droperidol 2.5mg：Induced drugs of general anaesthesia were fentanyl 3g/kg，propofol 11.5mg/kg ，succinycholine 2mg/kg.Group B： fentanyl was not used in induction and maintenance of general anesthesia and replaced by lidocaine 11.5mg/kg，other conditions were similar to group A.
6、Group C：After epidural puncture at T89 ， Induced drugs of general anaesthesia 3were fentanyl 3g/kg，propofol 22.5mg/kg ，succinycholine 2mg/kg，fentanyl was used if necessary. After 90 minutes of incision，1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 68 ml were infused into epidural space at T89 ，followed by 10 m
7、l normal saline containing morphine 2mg and droperidol 2.5mg.Group D：fentanyl was not used in induction and during operation，which being replaced by lidocaine 11.5mg/kg in induction：other conditions were similar to group C.VAS score，analgesic drug comsume，nausea，vomit ，pruritus were observed at 4h，8
8、h，24h and 48h after operation.Results The effect of analgesia is the best in group A and analgesic drug consume is lesser， followed by group B and group C.Group D is the worst.Conclusion The effect of analgesia is the best when fentanyl and epidural anaesthesia are used in the same time under genera
9、l anaesthesia combined with epidural anaesthesia.【Key words】 preemptive analgesia：fentanyl ： epidural anaesthesia：general anesthesia超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减4轻疼痛的目的。据此，手术前或手术结束时对伤害感受阻滞产生的术后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。目前国内开腹切除肝癌、胃癌较多，麻醉方法一般采用硬膜外联合气管内麻醉，此种麻醉方法由于硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同可能对术后镇痛产生影响。这种影响效果究竟如何呢？是否具有超前
10、镇痛的作用？国内未见报道。因此，笔者设计了一组试验，对此进行了研究，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 ASA 级，开腹行切除肝癌、胃癌的病人 120 例，随机分为 A、B、C、D 4 组，每组 30 例。所有病人均在术前 1 天进行视觉模拟评分（ VAS）和使用病人控制镇痛（PCA）泵的训练。1.2 方法 A 组：病人入室后，在 T89 行硬膜外穿刺，穿刺成功后，经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 68ml ，待麻醉平面出现后，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3g/kg，异丙酚 11.5
11、mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼 23g/kg 。硬膜外间断1h 给药 34ml。B 组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因511.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 A 组。C 组：在 T89 行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3g/kg，异丙酚 22.5mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼 23g/kg 。切皮后90min， 经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 68ml，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。之后硬
12、膜外间断 1h 给药 34ml。D 组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 11.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 C 组。所有硬膜外操作均由熟练的麻醉医师进行，到达硬外腔的指征为阻力消失。病人入手术室后监测血压（MAP） 、心率（HR） 、心电图（ECG） 、血氧饱和度（SaO2） 、双频指数（BIS） 。术中所有病人BIS 均控制在 4050 之间。所有病人术毕时硬外管连接病人控制镇痛泵进行术后镇痛。PCA 泵内含吗啡 8mg，氟哌利多 5mg，0.5%布比卡因 50ml ，用生理盐水稀释至 200ml。基础流量设定为2.53.5ml/kg，PCA 量为 2ml，锁定时间
13、为 20min。手术时间、术中出血均行记录，术中出血1000ml 、手术时间 5h 的病人均从研究中剔除。分别于术毕后 4、8 、24、48h 观察 VAS、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。1.3 统计学方法 采用 SPSS 软件进行统计学处理，计量资料分别6使用方差分析，计数资料使用卡方检验。2 结果各组病人的年龄、体重均无统计学差异（P0.05） 。A 组手术时间为（13421）min， B 组手术时间为（14425）min， C 组手术时间为（13125 ）min， D 组手术时间为（13935）min，4 组之间无统计学差异（P0.05） 。A 组术中出血为（511201）ml，
14、 B 组术中出血为（534199）ml， C 组术中出血为（498179）ml ， D 组术中出血为（541221）ml，4 组之间无统计学差异（P0.05） 。4 组血流动力学变化、药物消耗量、VAS 评分及副作用比较，见表 14 。表 1 切皮前后血流动力学变化 （xs ）注：各组切皮前比较差异无显著性(P0.05)；同组切皮前后比较，*P0.01表 2 4 组药物消耗量 （xs ，ml ）7注：与 D 组比较，*P0.05，*P0.01；与 B、C 组比较， P 0.05；B、C 组比较差异无显著性表 3 3 组 PCEA 后 VAS 评分 （例）注： A 组与 B、C 组比较，*P0.
15、05；与 D 组比较，*P0.01；B 、C 组与 D 组比较，*P0.05；B、C 组差异无显著性(P 0.05)表 4 各组副作用比较 （例）注： A 组与 D 组比较，*P0.05；其余各组比较差异无显著性(P 0.05)83 讨论超前镇痛是基于试验的一个概念，即在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除疼痛。Shir 等对前列腺根治性切除的病人分别给以全麻、硬膜外麻醉、全麻加硬膜外麻醉，发现只有硬膜外麻醉显示了超前镇痛作用，硬膜外麻醉时术中能及时发现病人的疼痛不适并处理1 。Shir 认为术中将传入中枢神经的伤害性感受完全阻断是术后超前镇痛的关键，然而 Moiler 认为术中完全阻滞伤害性
16、感受是非常困难的。低强度的手术刺激，在初始阶段及继发阶段均不能引起试验组与对照组的疼痛差异，且此低强度刺激不能激发中枢致敏，此时术后疼痛仅是“生理性”而非“病理性” ，超前镇痛失去了作用对象，可以说，只有当对照组达足够疼痛强度才能体现试验组的超前镇痛作用2 。基于这一点，本研究选择开腹切除肝癌和胃癌，因为这两种手术手术切口大，且硬膜外推药时间差距达 90min，足以造成A、B 、C、D 组在阻断疼痛传入中枢形成差异，A、B、C、D 组在血压、心率方面的差别充分地说明了这一点。各组在镇痛效果上所显示的差异可能主要取决于伤害性感受的传入是否完全阻断。上腹部手术的伤害性传入主要通过躯体感觉、交9感神经、迷走神经如果涉及膈面还可通过膈神经传入；躯体感觉神经和交感神经的传入可被硬膜外阻滞而阻断；而迷走神经和膈神经的传入是不被 T4 以下的硬膜
