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1、1晶状体玻璃体切割术治疗严重眼球爆炸伤 21 例临床观察作者：苏稚辉，刘钢，马红卫，王海为，方桂英 【关键词】眼外伤;, 眼球爆炸伤;,玻璃体切割术 摘要 :目的评价晶状体玻璃体切割术对严重眼球爆炸伤的治疗价值和效果。方法复习连续的 21 例（21 眼）严重眼球爆炸伤患者采用晶状体玻璃体切割术等技术治疗的临床资料。手术技术有:巩膜外环扎和垫压、晶状体和玻璃体切割、眼内电凝和冷凝、视网膜前膜剥膜、眼内异物取出、气/液交换、过氟化碳液体应用、硅油或过氟丙烷（C3F8）充填、二期人工晶状体缝合植入等。结果出院时，治愈率为 76.2%。其中 17 例随访 328 个月，平均 11.8 个月。末次随访时
2、，痊愈 12 眼（70.6%，12/17） ，视力 0.02 者 9 眼（52.9%，9/17） ，其中视力 0.1 者 6 眼（35.3% ，6/17） ，最佳矫正视力达 0.6。结论晶状体玻璃体切割术等技术是目前治疗严重眼球爆炸伤病变最有效的方法。 关键词 :眼外伤;眼球爆炸伤; 玻璃体切割术 Abstract:ObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectsofcrystalline-vitrectomyinsevereexplosiveinjuriesoftheeye-ball.MethodsClinicalrecordswerereviewedon21
3、consecutivepat2ients（21eyes ）withsevereexplosiveeyeballinjuriestreatedbyvariedproceduresofeyesurgery.ResultsThecurerateondischargewas76.2%（16.21）.17eyeswerefollowed-upfor3-28months（average11.8months ）tofindlong-termtherapeuticeffectivenessin12ofthem（70.6% ）.Thefinalvisionwas0.02in9cases，ofwhich6hada
4、visionof0.1to0.6.Theother5casesresultedinat-rophyoftheeyeball.ConclusionCrystalline-vitreoretinalsurgeryissofarthebesteffectivemethodforsevereexplosiveeye-ballinjuries. Keywords:eyeinjury;explosiveeyeballinjury;vitrectomy 眼球爆炸伤大多病情复杂严重，常为眼内多种组织损伤，并可伴有一系列的病理改变，以往无良好的治疗方法。随着玻璃体切割技术的发展，为这种复杂严重眼外伤提供了有效的
5、治疗手段，其预后显著改善，经过初期缝合和二期玻璃体视网膜重建等处理，已能保留眼球和恢复一定视力，使以往一些不能挽救的眼球得以保留和恢复一定的视力。我院自 1996 年2005 年采用晶状体玻璃体切割术治疗严重眼球爆炸伤 21 例（21 眼） ，取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组 21 例（21 眼）均为伴有多种眼组织损伤的复3杂性眼球爆炸伤，均为男性，年龄 648 岁，平均 29 岁。外伤原因包括:雷管炸伤 12 眼，火药炸石炸伤 5 眼，鞭炮炸伤 4 眼。所有患眼均伴有玻璃体混浊及白内障（包括晶状体脱位 2 眼） ，眼内异物12 眼，眼内异物取出术后 4 眼
6、，化脓性眼内炎 8 眼。术中发现视网膜裂孔 13 眼，其中伴有视网膜脱离（RD）11 眼，外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）8 眼。眼球壁伤口均在本院或外院行一期清创缝合等处理。玻璃体手术距受伤时间:7 天以内者 9 眼，714天 6 眼，1521 天 6 眼。患者术前伤眼视力为无光感眼前指数不等。 1.2 手术方法手术在德国 Mller-900 型高级手术显微镜下，使用美国 Alcon 公司 STTO-4000 型眼科显微手术系统进行。术前患者除行眼科常规检查外，还进行眼部 CT 和彩色多普勒检查，行异物定位和观察玻璃体视网膜状况。先行巩膜环扎及外垫压术，按常规睫状体平坦部三切口行闭合式
7、玻璃体切割术，先行后路的晶状体切除术，术中尽量保留前囊膜，然后切除中央部玻璃体，看清后极部视网膜后，再切除周边部玻璃体，术中尽量剥离切除视网膜前增殖膜。术中发现异物后，有机化包裹者，切除机化包裹剥出异物后取出。对视网膜前异物应尽量先用眼内剪剪断增殖牵拉物，游离异物后切除增殖膜。对异物嵌入视网膜者，先在异物周围的视网膜电凝2 排，然后翘起一端后再用异物镊等剥出异物后取出。异物较小者（0.02者 9 眼（52.9%） ，其中视力 0.1 者 6 眼（35.3% ） ，最佳矫正视力达 0.6。未愈的 5 眼出现眼球萎缩。 2.3 并发症术后玻璃体再出血混浊者 7 眼，经药物治疗吸收者 5眼。RD 者
8、 7 眼（复发者 3 眼） ，2 眼经再次玻璃体切割和15%C3F8 充填后，视网膜复位良好，但视力均在 0.1 以下。化脓性眼内炎 8 眼中 3 眼未能控制，而已控制的 5 眼视力仅为光感或眼前手动。5 例未愈的患者均不愿再手术，随访时出现眼球萎缩，且均伴有严重病变如眼内炎或锯齿缘巨大离断性 RD 或增殖性玻璃体视网膜病变（PVR ）等。 3 讨论 眼球爆炸伤常造成眼球穿通伤、破裂伤、异物存留等多发性创伤2 。其主要病理改变有致伤源对眼组织的直接或间接的机械性损伤，损伤后玻璃体内炎症、积血、纤维组织增生机化等引起的 PVR以及 RD、眼内异物上的病原菌引起的化脓性眼内炎等。玻璃体视网膜手术能
9、切除眼内积血、炎症产物和增生组织、摘除异物，促使视网膜复位，为视功能的尽早恢复创造了良好的条件，减少或消除了伤后并发症的发生及其对眼组织造成新的理化损伤。复杂病例还采用过氟化碳液体、眼内光凝、视网膜切开及硅油或长效气体充填6等方法，使过去没有治愈希望的患者获得成功3 。本组 21 例 21眼均符合重症眼外伤标准2 ，采用玻璃体切割术结合各种辅助技术措施，取得了良好的效果，近期治愈率达 76.2%，远期治愈率达70.6%，视力达 0.02 以上者占 52.9%，0.1 以上者占 35.3%。与惠延年的研究结果相似3 。 3.1 影响手术疗效的因素眼外伤致伤原因、组织损伤和炎症反应等因素变化较大，
10、故难以正确估计预后和使治疗标准化。临床观察显示，眼外伤的预后取决于受伤时的直接创伤和伤后并发症如感染、异物化学毒性及牵拉性 RD1 。虽然本组的病例数较少，但我们体会到预后主要与损伤程度、眼内炎性增殖病变程度、异物存留时间和污染程度的关系较为密切。在本组中视力恢复差（0.02）和眼球萎缩者为玻璃体内增殖重或眼内炎以及手术较晚者。 3.2 手术时机研究证实，巩膜伤口通常在伤后 2 周内形成瘢痕，眼内纤维增生是引起牵拉性 RD 的主要原因 1 。为了避免眼内积血、眼内异物及并发症对眼内组织造成新的损伤，减少 RD 和 PVR或眼内炎的发生，一般在伤后 1014 天手术。拖延手术将增加手术难度和降低
11、手术的成功率4 。我们主张更积极的治疗，在受伤57 天后尽早手术，这时眼内并发症及继发性的损伤均较轻，特别是对视网膜的损害影响尚小，有利于手术。惟一可能影响手术的是出血，但大部分均可通过提高灌注压及加用肾上腺素和眼内电凝控制，术中尽量清除病变，以最大限度地恢复视功能。但对怀疑伴有7眼内炎或 RD 者应在 24h 内急诊手术。 3.3 手术方法根据伤口的大小、位置以及玻璃体和视网膜情况等设计手术。原则上先清除混浊的屈光间质如白内障及混浊机化的玻璃体，处理好视网膜裂孔及 RD 等并发症后，尽量将异物最后取出，以免因取异物时需扩大巩膜切口或做角膜缘切口对以后的手术过程产生不良影响。为避免因扩大睫状体
12、平坦部切口产生的过度损伤。可将异物托至前房，经角膜缘切口取出。对视网膜表面的异物或有包裹的异物应在切除异物周围机化物及切开包裹后，小心地剥出异物，使之游离后再取出。对有视网膜损伤裂孔或异物嵌入视网膜者，一定要先在裂孔及异物周围的视网膜用眼内电凝或冷凝 2 排以防出血并可使视网膜术后黏附，然后再小心取出异物，以避免视网膜损伤加重为原则。伴有 RD 或 PVR 者应先行巩膜环扎术，术中尽量切除干净眼内机化组织或增殖膜，以消除术后产生牵拉性 RD 的因素，仔细寻找视网膜裂孔，特别是赤道前的裂孔，行气.液交换（后极部裂孔）或过氟化碳液体注入（周边部裂孔） ，使视网膜复位，然后行眼内电凝或冷凝封孔，最后
13、行 15%20%的 C3F8 气体或硅油充填，以减少术后 RD 复发的可能性。 3.4 术后并发症及其预防和处理常见的并发症有:玻璃体出血性混浊，多为术中止血不彻底引起，只要不伴有 RD 等，出血可完全吸收，预后良好。RD，其原因多为:取异物处的巩膜切口器械出入眼内的次数多，直接损伤周边视网膜或间接牵拉巩膜切口周围的机化膜引起牵拉性 RD;巩膜切口处玻璃体嵌塞或视网膜裂孔。故手术8结束前应特别注意检查巩膜切口周围的视网膜情况，发现问题及时处理。前部 PVR，主要为前部玻璃体切除不彻底引起，术中可用巩膜外顶压的方法尽量切除干净前部玻璃体。后 2 种并发症多出现于手术晚者。患者术后出现 RD 和 PVR 的预后极差，预防性巩膜环扎对严重眼外伤病例已被证明可明显降低术后 RD 的危险5 ，故对大部分患者应行环扎术。 参考文献: 1RyanSJ，AllenAW.ParsplanavitrectomyinoculartraumaJ.AmJOphthalmol，1979，88（3Pt1）:483-491. 2宋振英.
