《儿童社区获得性肺炎管理指南年修订PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童社区获得性肺炎管理指南年修订PPT课件.ppt（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 儿科学分会呼吸学组和 中华儿科杂志 编辑委员会曾于2006年10月制定了我国首部 儿童社 区获得性肺炎管理指南 试行 2011年美国儿科感染病学会联合美国感染病学会推出 美国国家层面首部 3个月以上婴儿和儿童CAP管理的 临床实践指南 英国胸腔学会在同年也更新了 儿童CAP管理指南 日本同样更新了 儿童呼吸道感染聚焦肺炎的管理指 南 前言 1 2013指南 推荐等级分为3级 等级A 证据来自随机对照研究 randomized controlled trials RCTs 及高质量的系统综述 等级B 证据来自一项或多项研究 等级C 是专家观点及其他资料 但可供儿科临床参 考 前言 2 社区获得
2、性肺炎 community acquired pneumonia CAP 是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病 是儿童住院 的最常见原因 也是5岁以下儿童死亡的首位病因 前言 3 CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜 伏期内发病的肺炎 定义 4 2013年指南 所述CAP 不包括新生儿肺炎 不涉及免疫缺陷或免疫功能低下 HIV感染的患儿 不涉及真菌 结核分枝杆菌 原虫等病原体所致的 CAP 定义 5 CAP的病原学包括细菌 病毒 支原体 真菌 原虫 等 本指南未涉及结核分枝杆菌 真菌和原虫 必须注意儿童CAP往往有混合病原感染 病原学 6
3、 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 B 年幼儿CAP 50 由病毒病原引起 年长儿常由细菌 肺炎支原体感染所致 B 病原学 7 病毒是婴幼儿CAP常见病原 病毒病原的重要性随年龄增 长而下降 呼吸道合胞病毒 Respiratory syncytial virus RSV 是引 起CAP的首位病毒病原 B 其次是副流感病毒 I型 型 型 和流感病毒 A型 B 型 B 其他包括 腺病毒 巨细胞病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 EB病毒等 新发与儿童CAP相关的病毒有 肠道病毒如Ev7l 等 新型冠状病毒 人禽流感病毒如H7N9 H5N1等 病原学 病毒 8 常见革兰阳性细菌病原 SP 金黄色葡萄
4、球菌SA A群 链球菌等 常见革兰阴性细菌病原 流感嗜血杆菌HI 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌MC等 其中HI MC仍是儿童 CAP常见病原 B SP是儿童期CAP最常见的细菌病原 B 该病原可导致重 症肺炎 坏死性肺炎 SP和病毒的混合感染常见 使病情 加重 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CA MRSA 是 CAP的重要病原菌之一 多发生在年幼儿 B 病原学 细菌病原 9 MP是儿童CAP重要病原之一 MP不仅是学龄期和学 龄前期儿童CAP常见病原 在1 3岁婴幼儿亦不少见 B 肺炎衣原体 Chlamydia penumoniae CP 多见于学 龄期和青少年 嗜肺军团菌可能是
5、重症CAP的独立病原或混合病原之 一 病原学 非典型病原 10 儿童CAP可由混合感染所致 年龄越小越易发生 婴幼儿常见有病毒一细菌 病毒一病毒混合感染 C 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染 C 病原学 混合感染 11 病原学 年龄组常见病原少见病原 28d 3月 细菌 肺炎链球菌 大肠埃希氏 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 型 型 型 细菌 非发酵革兰阴性菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌 b型 不定型 卡他莫拉菌 病毒 巨细胞病毒 流感病毒A型 B型 腺病毒 人类偏肥病毒 12 病原学 年龄组常见病原少见病原 3月 5岁 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血
6、杆菌 b型 不定型 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒 型 型 型 流感病毒A型 B型 细菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏 结核分枝杆菌 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒 麻疹病毒 13 病原学 年龄组常见病原少见病原 5岁 15岁 细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 病毒 流感病毒A型 B型 细菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌 b型 不定型 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒 14 CAP患儿可有发热 咳嗽 喘鸣 呼吸增快
7、 呼吸困 难 胸壁吸气性凹陷 屏气 胸痛 头痛或腹痛等症 状 临床特征 15 发热 是CAP的重要症状 腋温 38 5 伴三凹征 尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等 所致者 应视为病情严重 呼吸频率增快 RR增快提示肺炎 B 尤其是5岁以下 儿童 呼吸增快的判定标准 平静时观察1 min 5岁 30次 min RR 70次 min 常 提示低氧血症 B 临床征象诊断价值 16 胸壁吸气性凹陷 胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎 还提 示病情严重 呼吸困难 呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更 大 B 喘鸣 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣 喘鸣对判定 婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助 B 湿性
8、啰音等体征 对于3岁以上儿童 胸部湿性啰音和 管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度 75 和特异度 57 临床征象诊断价值 17 细菌性肺炎特征 1 腋温 38 5 2 呼吸增快 3 存在胸壁吸气性凹陷 4 可有两肺干湿哕音 喘鸣症 状少见 5 临床体征和胸片呈肺实变征象 而不是肺 不张征象 6 可并存其他病原感染 临床征象对病原学的提示 18 SP肺炎 表现为发热 咳嗽 可有畏寒 呼吸增快呼 吸困难 胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等 要警惕 超抗原反应所致的sP休克 sP肺炎可并发坏死性肺炎 和脓胸 葡萄球菌肺炎 起病时与SP肺炎不易区分 发热 中 毒症状明显 易在短时间内形成肺脓肿 早期胸片征
9、象少 而后期胸片的多形性则是其特征 可同时出现 肺浸润 肺脓肿 肺大疱 脓胸或脓气胸等 临床征象对病原学的提示 19 HI肺炎 以婴幼儿为主 起病较缓 常有痉挛性咳嗽 可有喘鸣 全身症状重 中毒症状明显 小婴儿多 并发脓胸 脑膜炎甚至脓毒症等 胸片可示粟粒状阴 影 常继发于流行性感冒 大肠埃希菌肺炎 常见于小婴儿 多为双侧支气管肺 炎 全身症状极重 常并发脓毒症及休克 体温与脉 率不成比例 常有脓胸 但肺脓肿少见 这有别于sA 肺炎 临床征象对病原学的提示 20 病毒性肺炎特征 1 多见于婴幼儿 2 喘鸣症状常见 3 腋温一般70次 min 年长儿RR 50次 min 除外发热 哭吵等因素的影
10、响 3 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻翼扇动 4 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 5 持续高热3 5 d不退者或有先天性心脏病 先天性支气管肺发 育不良 先天性呼吸道畸形 重度贫血 重度营养不良等基础疾 病者 6 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张 胸腔积液或短期内病变进展者 7 拒食或有脱水征者 8 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 或2月龄以下CAP患儿 严重度评估 28 收住院或转至ICU的指征 具备下列1项者 C 1 吸人氧浓度 FiO2 0 6 SaO2 0 92 海平面 或0 90 高原 2 休克和 或 意识障碍 3 呼吸加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征 象 伴或不伴P
11、aCO2升高 4 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 严重度评估 29 1 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患 儿 无需常规行胸片检查 A 2 对于初始抗菌药物治疗失败 需要判断是否存在肺 炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查 B 3 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 B 放射学诊断评估 30 4 除外肺不张 肺梗死 肺出血等之后 胸片实变征 象可诊断肺炎 B 5 胸片征象对CAP病原学提示性差 B 6 对临床上已经康复 一般状况良好的CAP患儿 无 需反复胸片检查 B 放射学诊断评估 31 下列情况之一者应强调复查胸片 临床症状无明显改善且有加重或在初始48 72 h内抗
12、 菌药物治疗无效 病情恶化 持续发热 所有肺叶不张患儿 应接受胸片检查的全程随访和观 察 有圆形病灶的患儿 以确保不漏诊儿童肺部肿瘤 同一肺叶反复性肺炎 怀疑解剖异常 胸部肿块或异 物的患者 在确诊CAP后4周左右应复查胸片 必要时 应有CT复查 间质性肺炎应有CT复查 放射学检查 32 胸部CT检查适应症 临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象 胸片难以明确肺炎部位和范围者 需同时了解有无纵隔内病变 胸片显示大叶性肺炎或肺不张 临床怀疑间质性肺炎 鉴别诊断需要 CT检查 33 1 红细胞沉降率 ESR C反应蛋白 CRP 或血清降钙素 原 PCT 浓度 不能单独或联合用以区分细菌性或病毒
13、 性CAP A 2 CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切 所有 住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱 和度 A 实验室检查 34 3 拟诊细菌性CAP 病情严重 或有并发症的住院患 儿应常规进行血培养 阳性者经治疗后应复查 但SP 菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 B 4 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道 病毒 B 实验室检查 35 5 临床怀疑MP感染者应进行MP检测 急性期和恢复 期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下 降到原来的1 4是MP感染的确诊依据 A 6 有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌 培养 B 实验室检查 36 原则
14、轻度CAP可以在门诊 家中治疗 由社区 乡镇医疗 中心管理 如治疗48 h无效 高热不退 或病情恶化 出现呼吸急促 呼吸困难 紫绀等 必须及时转诊治 疗 C 重度CAP应收住院治疗 选择区 县级及以上医院 C 治 疗 37 对症支持治疗 1 海平面 呼吸空气条件下 SaO2 0 92 或PaO2 60 mm Hg应予吸氧 氧疗患儿应至 少每4小时监测1次体温 脉搏 RR和脉搏血 氧饱和度 C 2 鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸 尽可能选择小 号胃管 C 少量多次喂食可减轻对呼吸的影 响 B 治 疗 38 对症支持治疗 3 补液种类为5 10 葡萄糖溶液与生理盐水 比例为4 5 1 总量按基础代谢正
15、常量的80 计算 补液 速度应24 h匀速 控制在5 ml kg h 以下 C 4 胸部物理疗法 无确切益处 不必常规采用 B 拍背 头低位等不必常规采用 定时更换体位是必要的 治 疗 39 糖皮质激素治疗 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征 C 治 疗 40 糖皮质激素治疗适应症 短疗程 3 5 d 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎 例如合并缺氧中毒性脑病 休克 脓毒症者 有急性呼吸窘迫综合征者 胸腔短期有大量渗出者 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用 糖皮质激素 治 疗 41 糖皮质激素的剂量 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙1
16、 2mg kg d 或琥珀酸氢化可的松5 10 mg kg d 或地塞米松0 2 0 4 mg kg d 治疗 42 1 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征 B 但必须 注意细菌 病毒 MP 衣原体等混合感染的可能性 C 2 有效和安全是选用抗生素的原则 轻度CAP可以口 服抗菌药物治疗 不强调抗菌药物联合使用 A 治疗 抗生素 43 3 初始治疗均是经验性选择抗菌药物 轻度CAP 对1 3月龄患儿 首选大环内酯类抗菌药物 B 若疑 及 SP混合感染 可联合阿莫西林口服 B 对4月龄 5岁患儿 首选口服阿莫西林 也可以选择 阿莫西彬克拉维酸 7 1剂型 头孢羟氨苄 头孢克 洛 头孢丙烯 头孢地尼等 B 如怀疑早期SA肺炎 应优先考虑口服头孢地尼 C 对 5岁 青少年 首选大环内酯类口服 8岁以上儿 童也可以口服多西环素或米诺环素 治疗 抗生素 44 重度CAP应该住院治疗 初始经验性选择静脉途径给 药 可以首选下列方案之一 B 阿莫西林克拉维酸 5 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 或 阿莫西林舒巴坦 2 1 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 怀疑SA肺炎 选择苯唑西林或氯唑西林 万
