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1、广州军区武汉总医院 吴笑春 革兰阳性球菌及其治疗药物 1 提纲 重要革兰阳性球菌及其耐药性 重要革兰阳性球菌治疗药物 2 临床重要的革兰阳性需氧球菌 3 葡萄球菌属 Staphylococcus 凝固酶 甲氧 西林 4 链球菌属 Streptococcus 溶血 A组 化脓性链球菌 B组 无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌 肺炎 脑膜炎 儿童多见 如 大叶肺炎 草绿色链球菌 心内膜炎50 龋齿 5 肠球菌 Enterococcus 粪肠球菌 屎肠球菌 6 2011年CHINET监测网报告的分 离率 细 菌百分率 金葡菌 35 56 肠球菌 27 22 凝固酶阴性葡萄球菌 19 87 肺炎链球菌 6
2、66 溶血性链球菌 7 28 草绿色链球菌 无菌体液 1 23 7 15家医院 2011CHINET 金葡菌 平均耐药株检出率50 6 CNS 平均耐药株检出率74 6 8 MSSA耐药率 2009 2011 9 MRSA耐药率 2009 2011 10 MSCNS耐药率 2009 2011 11 MRCNS耐药率 2009 2011 12 粪肠球菌耐药率 2009 2011 13 为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素 肠球菌对氨基糖甙类 庆大 链霉素等 是天然 耐药 测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌 是否能采用氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠 球菌引起的严重感染 如果氨基糖甙药物高浓度敏感 低浓度
3、耐药仍 可联合用药 氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的 严重感染 是首选的方案 14 肠球菌对以下药物天然耐药 青霉素G 羧苄青霉素 替卡西林 头孢类抗生素 氨基糖甙类抗生素 莫匹罗星 15 屎肠球菌耐药率 2009 2011 16 A组链球菌耐药率 2009 2011 17 B组链球菌耐药率 2009 2011 18 草绿色链球菌耐药率 2009 2011 19 PSSP耐药率 2009 2011 20 PISP耐药率 2009 2011 21 PRSP耐药率 2009 2011 22 CLSI推荐G 细菌可推导应用药 物 试验药细菌指示药 磺胺异恶唑敏 感或耐药 所有菌属所有磺胺类敏感
4、或耐药 青霉素敏感链球菌 氨苄 阿莫 阿莫 棒 酸 氨苄 舒巴坦 克 罗 唑林 地尼 吡肟 丙烯 噻肟 布烯 曲松 呋辛 泊肟 噻 吩 匹林 拉定 泰能 氯碳头孢 美平 23 CLSI推荐G 细菌可推导应用药 物 试验药物菌名可推测的药敏 苯唑西林或头孢西 丁耐药 葡萄球菌 所有B 内酰胺酶 酶抑制 剂 碳青霉烯报告耐药 四环素敏感所有细菌多西环素 米诺环素敏感 红霉素敏感或耐药链球菌属 罗红霉素 克拉霉素 阿奇 霉素地红霉素敏感 耐药 氨苄西林敏感或耐 药 肠球菌属 阿莫西林 哌拉西林 含酶 抑制剂敏感 氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感 24 CLSI推荐G 细菌可推导应用药 物 试验药细菌
5、推测药敏 青霉素敏感 葡萄球菌 淋球菌 所有青霉素 酶抑 制剂 头孢菌素 碳青霉烯敏感 青霉素敏感或耐 药 肠球菌 氨苄 优利新 阿 莫西林 阿莫 棒酸 派拉西林 他唑 敏感或耐药 25 抗G 菌药物 内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类 环脂肽类 达 托霉素 酮内酯类 泰 利霉素 链阳菌素类 奎奴普丁 达 福普汀 氯霉素 磷霉素 SMZ TMP 夫西地酸 26 葡萄球菌 MSSA 糖肽 利奈唑胺 头孢 利福平 磷 霉素 SMZ TMP 青霉素 红霉素 克林霉素 MRSA 糖肽 利奈唑胺 磷霉素 SMZ TMP MSCNS 头孢唑啉 头
6、孢呋辛 氨苄西林舒 巴坦 磷霉素 利福平 氨基苷 克林霉素 喹诺酮类 根据药敏 青霉素 红霉素 MRCNS 糖肽 利奈唑胺 利福平 磷 27 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 可选药物 利奈唑胺 SMZ TMP 依据药敏 多西环素及米诺环素 部分菌株如CA MRSA 重症感染还可用上述药物联用夫西地酸 磷 霉素 利福平 联合用药方案 糖肽类 磷霉素 利福平 糖肽类 氨基糖苷类 糖肽类 夫西地酸 28 链球菌 A组链球菌 青霉素 头孢菌素类 喹诺酮 类 糖肽 利奈唑胺 红霉素 克林霉素 B组链球菌 不选红霉素 克林霉素 喹诺 酮类 药敏 余可 草绿色链球菌 不选红霉素 克林霉素 余 可 29
7、肺炎链球菌 PSSP 与PISP 不选红霉素 克林霉素 PRSP 青霉素 红霉素 克林霉素都不能 用 30 链球菌 可选青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮类 根 据药敏 但不可以选红霉素 克林霉素 PRSP不可以选青霉素 31 肠球菌 粪肠球菌 糖肽 利奈唑胺 磷霉素 氨 苄西林 呋喃妥因 氨苄西林 氨基苷首选 屎肠球菌 糖肽 利奈唑胺 氯霉素 磷 霉素 药敏 32 肠球菌 首选 青霉素或氨苄西林 氨基糖苷类 全身 感染 磷霉素 呋喃妥因 仅用于UTI 青霉素耐药或过敏 糖肽类 喹诺酮类 氯霉素或多西环素 根据药敏 必要时联合磷 霉素 利福平 糖肽类耐药或过敏 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀 达托霉素
8、 替加环素体外有效 VanB菌株 替考拉宁联合氨基糖苷类 头孢菌素无效 33 怀疑存在G 菌感染时经验治疗 链球菌感染 可以选用青霉素 头孢菌素 葡萄球菌感染 不可选青霉素 红霉素 肠球菌感染 经验治疗应该推荐用糖肽类 因 肠球菌对青霉素 氨苄西林有一定的耐药率 尤其是屎肠球菌耐药率非常高 34 这些药还能不能用 红霉素 耐药率高 葡萄球菌 肠球菌 链 球菌 克林霉素 耐药率较高 非耐药葡萄尚可 数据是否高估 35 不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率 50 且均为高度 耐药 对溶血链球菌 葡萄球菌作用差 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肠杆菌科 等G 菌无抗菌活性 对不典型
9、病原体无抗菌 活性 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于 呼吸道感染 36 磷霉素 l繁殖期杀菌剂 作用于细胞壁合成的第 一步 l抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物 l几乎不与其它药物产生交叉耐药 37 分子量小 不与血浆蛋白结合 易于弥散进入各种 组织和体液内 在 体内分布广泛 磷霉素 38 磷霉素 CHINET2011 多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率 21 敏感率为77 92 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的 敏感率均 90 磷霉素可能作为治疗各种耐药G 菌和G 菌 感染的替代选用药 39 磷霉素钠 粉针剂 适用敏感菌引起的轻中度感染 每天静滴 2 3次 每次静滴时间在1 2h 使用不
10、便 引起高钠血症 高血压 心脏病以及水肿 的患者需慎用 偶见过敏性休克 最佳适应症为呼吸系统感染 40 磷霉素钙 口服制剂生物利用度低 血药浓度低 每天需要3 4次用药 依从性差 最佳适应症为肠道感染 41 磷霉素氨丁三醇散 口服制剂 生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次 患者依从性好 一次口服3g 尿液中可维持磷霉素浓度 128mg L长达48h以上 优于磷霉素钠 磷霉素钙 最佳适应症为尿路感染 42 夫西地酸 肖永红 我国临床治疗MRSA感染的抗菌药 物仅有万古霉素与替考拉宁两种 长期频繁 的应用势必造成细菌耐药发生 为此应该积 极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌 药物 使临床
11、治疗有更多选择 避免单纯 应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力 减 低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会 43 夫西地酸 吕媛等对2009 2010年CHINET收集的葡萄 球菌也进行了研究 夫西地酸独特的作用机制 40年仍对葡萄球 菌 包括MR 具有高效抗菌作用 抗菌谱窄 不易引起其他菌株耐药 组织 体液分布好 半衰期长 耐受性好 已成为 抗葡萄球菌的又一选择 44 夫西地酸的耐药性 过去认为夫西地酸容易耐药 现在发现其 耐药主要发生在长时间单用之后 而且停 用一段时间耐药性会消失 恢复敏感性 45 MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率 MSSA0 25100 120 124 4 M
12、RSA0 25260 1415 2 MSSE0 5120 513 0 MRSE0 5814 00 51616 2 夫西地酸的药动学性质 半衰期10h 2 日 脂溶性 高扩散性 易透细胞 肝代谢 部分代谢物存在弱于母体的活性 46 47 万古霉素 2009年美国 万古霉素治疗成人金 黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南 严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素 血清浓度有关 48 万古霉素 万古霉素治疗MIC值为4 mg L的金葡 菌感染 失败率 60 美国临床和实验室标准协会 CLSI 在 2006年将万古霉素敏感折点由4 mg L下调 至2 mg L 2008年获FDA批准 治疗失败与MRSA的 MI
13、C 2 mg L有关 S I R 2 4 8 16 49 非浓度依赖型 预期PK PD参数是AUC MIC 400 万古霉素 50 万古霉素 初始剂量应依据体重精确计算 其后应依据血清浓度调整剂量 以达到期 望的浓度 51 肾功能正常 MIC400 万古霉素 52 万古霉素 病情严重 负荷剂量25 30 mg kg 超过1克时 例如1 5 2g 输 注时间应超过1 5 2小时 53 监测血清谷浓度 最准确 实用 谷浓度 10 mg L 金葡菌暴露于谷浓度400 选择其他药物替代 万古霉素 56 血清肌酐浓度持续升高 增加50 不能用其他原因解释 应考虑万古霉素诱导的肾毒性 万古霉素 57 谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗 3 5天 第4剂之前 万古霉素 58 两个误区 万古霉素治疗MRS感染一定有效 一旦万古霉素治疗失败全盘否定 学习体会 欢迎指正 59 60
