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1、消化性溃疡的诊治进展 山东中医药大学第二附属医院消化内科 夏培君 1 复习思考题 从那些方面可以看出幽门螺杆菌与消化 性溃疡关系密切 幽门螺杆菌的诊断方法 消化性溃疡的治疗经历了几个关键阶段 推动了消化性溃疡的治疗进展 2 一 概述 定义 消化性溃疡 peptic ulcer 主 要是指发生于胃 十二指肠的溃疡 3 消化性溃疡的发展经历 1910年 无酸无溃疡 70年代以前 制酸剂 无机弱碱 70年代 H2受体拮抗剂 80年代 H K ATP酶 质子泵 抑制剂 90年代 无HP无溃疡 无溃疡复发 目前 胃黏膜攻击 防御因子平衡理论 4 5 幽门螺杆菌感染 与胃十二指肠疾病 一种细菌的发现引起了
2、对胃肠道最 常见疾病认识的革命性变化 6 胃十二指肠疾病 慢性胃炎 人群中患病率50 70 多数无症状 消化性溃疡 胃溃疡 十二指肠溃疡 人群中大约有10 的一生中患过该病 胃癌 我国最常见的恶性肿瘤之一 7 8 9 10 11 幽门螺杆菌相关性胃十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性活动性胃炎 胃癌 胃黏膜相关淋巴组 织 MALT 淋巴 瘤 12 13 二 HP感染的流行病学 14 HP感染的流行病学 幽门螺杆菌感染率 是人类最常见的慢性感染之一 在不同国家和地区之间存在很大差异 发展中国家 50 80 高于发达国家 25 50 随年龄增长而升高 与社会经济状况和卫生条件相关 15 16 17 幽门
3、螺杆菌感染的转归 自发清除 除非进行根除治疗 自发清除少见 造成 所谓 终身感染 再感染 成人再感染少 3 6 年 儿童期较高 10 25 年 再感染需与未真正根 除的再发鉴别 HPDNA指纹图 18 三 HP的毒力和致病性 19 20 21 22 23 四 消化性溃疡的病因及发病机制 24 消化性溃疡的病因 幽门螺杆菌 非甾体抗炎药 简称NSAID 胃酸和胃蛋白 其他因素 遗传 吸烟 饮酒 神经精神内分泌因素 胃十二指肠运动异常 25 消化性溃疡发生机制 攻击因素 防御因素 胃酸 胃蛋白酶 胃黏膜 黏液屏障 HP NSAID 酒精 重碳酸盐 磷脂 吸烟 胆汁反流 黏膜血流 细胞 炎性介质 更
4、新 前列腺 素 表皮生长因子 26 消化性溃疡患者中HP感染率很高 DU 90 100 GU 70 90 根除HP促进溃疡愈合 难治性溃疡愈合 疗程4 6周 降至1 2周 根除HP显著降低溃疡复发率 50 70 年 降至不足5 年 根除HP显著降低溃疡并发症 HP相关消化性溃疡 27 NSAID相关消化性溃疡 局部作用 系统作用 透过细胞膜弥散入 黏膜上皮细胞内并 积聚 产生细胞毒 而损害胃黏膜屏障 抑制环氧合酶 导致胃肠 黏膜生理性前列腺素E合 成不足 增加黏液和HCO3 分泌 促 进黏膜血流增加 前列腺素E 28 HP感染导致胃溃疡发生机制 HP感染致胃黏膜炎症 屏障功能降低 炎症使胃酸分
5、泌进一步降低 腺体萎缩 胃窦体移行部PH最适HP生长 尤其胃小 弯炎症更重 易发生溃疡 29 HP感染导致十二指肠黏膜损伤机制 漏屋顶学说 胃泌素相关学说 胃上皮化生学说 介质冲洗学说 30 HP感染导致十二指肠溃疡发生机制 高酸分泌倾向 遗传因素 胃窦HP感染 胃窦炎 胃泌素相关学说 高胃泌素血症 侵袭因素增加 胃酸分泌增加 十二指肠黏膜损伤 炎症 防御因素减弱 十二指肠黏膜胃上皮化生 胃上皮化 H 反弥散 生学说 漏屋顶学说 十二指肠HP感染 介质冲洗学说 31 32 33 34 胃酸和胃蛋白酶导致溃疡发生的机制 消化性溃疡的最终形成是胃酸 胃蛋白酶对 黏膜自身消化所致 无酸罕有溃疡发生
6、抑制胃酸分泌药物能促进 溃疡愈合均确证胃酸在溃疡形成中的决定性作 用 是溃疡形成的直接原因 胃酸的这一损害作用一般只有在正常黏膜防御 和修复功能遭受破坏时才能发生 35 五 幽门螺杆菌感染的诊断 36 幽门螺杆菌感染的诊断 侵入性 胃镜检查 快速尿素酶试验 黏膜涂片革兰氏染色 组织学检查 细菌培养 多聚酶链反应 PCR 非侵入性 13C 或14C 尿素呼气 试验 UBT 检测血清HP抗体 检测粪便HP抗原 37 38 39 40 常用HP检测方法的敏感性及特异性 检测项目 敏感性 特异性 现症感染的诊断方法 HP培养 组织学检查 尿素呼气试验 快速尿素酶试验 粪便抗原检测 70 90 93 9
7、9 90 99 75 98 89 96 100 95 99 89 99 70 98 87 94 曾经感染的诊断方法 血清HP抗体 88 99 86 99 41 六 消化性溃疡的治疗 42 消化性溃疡的一般治疗 生活 饮食规律 按时作息 劳逸结合 避免精神紧张 戒烟 戒酒 停用NSAID类药物 43 消化性溃疡药物治疗原则 抑制胃酸药物为主 疗程要正规 根除幽门螺杆菌 停用NSAIDS或减量 保护和促进黏膜修复 根据溃疡类型选择药物 44 首选 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 质子泵抑制剂对球溃疡的愈合和维持治疗优于H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 治疗十二指肠溃疡用药需4 8周 胃溃疡8 12周
8、质子泵抑制剂 治疗十二指肠溃疡1 3天控 制症状 用药2周愈合率可达70 4周达 90 以上 6 8周几乎全部愈合 胃溃疡用 药时间应适当延长 45 胃溃疡 v病态的胃酸和胃蛋白酶分 泌亢进 以抑制胃酸分泌的 药物为主 v黏膜屏障机制受损为主 选用加强胃黏膜屏障的药物 辅以抑酸药物 十二指肠溃疡 46 增强黏膜防御能力 胃黏膜保护作用的降低是溃疡形成的重 要因素 加强胃黏膜保护作用 促进黏膜修复是 治疗溃疡的重要环节之一 常用药物 铋剂类 硫糖铝 铝碳酸镁 前列腺素E类 47 停用NSAIDS或减量 抑制胃黏膜合成PG NSAIDS 削弱胃黏膜细胞保护作用 增加胃黏膜对损伤的敏感性 长期服用N
9、SAIDS的病人 应加用加强胃黏膜屏障的药物或抑酸剂 48 制酸药物治疗的疗程要正规 下列情况须长期制酸治疗 无HP感染的溃疡病 根除HP治疗无效者 难治性溃疡 高胃泌素血症 胃泌素瘤 高胃酸分泌等 须长期服用阿司匹林或其他NSAIDS的消化 性溃疡患者 49 根除HP治疗 根除定义 根除治疗对象 根除治疗现状 根除治疗方案 50 51 幽门螺杆菌的复发与再感染 复发 recrudescence HP暂时被抑制 但未根除或治愈 停药 后又再现 再感染 refection 治疗后HP被根除或治愈 以后又重新感 染 再感染率3 左右 52 复查方法与注意事项 复查方法 13C 或14C 尿素呼气
10、试验 粪便HP抗原检测 侵入性方法 注意事项 血清学定性检测方法不 适用于治疗后的复查 应用侵入性方法 需胃 窦和胃体均取标本检测 选择非侵入性还是侵入 性方法取决于原有胃十 二指肠疾病是否需复查 胃镜 53 根除治疗对象 必须治疗 v十二指肠溃疡 胃溃疡 vMALT淋巴瘤 v早期胃癌术后 推荐治疗 v部分慢性胃炎 v计划长期服用 质子泵抑制剂 v计划长期服用 NSAIDS v消化不良症状 常规治疗疗效差者 v伴有糜烂性十 二 指肠炎者 v有胃癌家族史者 v有明显异常 v中重度肠化 v胃黏膜糜烂 v异型增生 v中度萎缩 54 抗HP治疗的适应症 消化性溃疡 慢性活动性胃炎 功能性消化不良症状严
11、重者 胃癌高发区的慢性萎缩性胃炎 胃MALT淋巴瘤 无症状的HP感染可以不治疗 55 单种药物根除HP疗效比较 根除率相对 克拉酶素 40 50 呋喃唑酮 30 40 联合治疗中抗生素起协 同作用 根除率相对较低 阿莫西林 15 四环素 5 甲硝唑 5 56 幽门螺杆菌治疗现状 质子泵抑制剂 或H2受体拮抗 剂 雷尼替丁 枸橼 酸 铋 RBC 胶体铋 两种抗生素 阿莫西林 甲硝唑 四环素 替硝唑 克拉酶素 呋喃唑酮 57 理想的抗HP治疗药物 根除率超过70 疗程以7天为主 严重副作用小于5 易被患者接受 依 从性好 耐药发生率低 价格适宜 58 抗HP联合治疗方案 治疗方案 根除率 铋剂 2
12、种抗生素 78 89 PPI 2种抗生素 79 96 H2R A 2种抗生素 81 86 PPI 铋剂三联 98 H2R A 铋剂三联 89 97 59 HP的耐药性问题 不易产生耐药的药物 四环素 羟氨苄青霉素 呋喃唑酮 胶体铋 易产生耐药的抗生素 硝基咪唑类 甲硝唑 替 硝唑 大环内酯类 红霉素 克 拉酶素 喹诺酮类 环丙沙星 氨基糖甙类 庆大霉素 60 药物剂量 克拉酶素 500 1000 天 阿莫西林 1500 2000 天 四环素 1500 2000 天 甲硝唑 800 天 替硝唑 1000 天 呋喃唑酮 200 天 疗程为7 14天 61 62 为什么仅推荐部分与幽门螺杆菌相关 胃病患者进行根除治疗 正面影响 胃黏膜炎症消 退 预防消化性溃 疡 不确定影响 预防胃癌 预防和逆转胃 癌前病变 消除消化不良 症状 根除HP 负面影响 增加反流性食 管炎发生的危 险 增加其他细菌 对抗生素的耐 药率 菌群失调 63 64 65 PPI 铋剂为基础三联组成的四联疗法 可在很大程度上克服甲硝唑的耐药 疗程为7天 PPI可用H2R A替代 但疗程要适当延长 66 谢谢 13583105636 67 68
