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1、精神科病历书写 1 精神科病历书写 一 病史采集基本内容 1 病史采集 2 体格检查和神经系统检查 3 精神状况检查 4 辅助检查 5 病程记录的要求 2 病史采集基本内容 1 一般资料 姓名 性别 年龄和出生年月日 籍贯 民 族 婚姻状况 职业 文化程度 通讯地址等 2 主诉 以患者或知情者的语言 简要慨述患者就诊的主要 症状和发病时间 文字少于20个 3 起病时间 起病急缓 前驱期表现 第几次发病 现病 期多久 4 病程特点 发作性 持续性 间歇性 急性 亚急性 急性进行性 持续进行性 慢性 5 病前因素 生物因素 理化因素 精神因素 躯体因素 3 6 主要临床相 分主次及按症状出现的时间
2、顺序详细而精 练 具体地描述症状发生发展过程 需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急 症状之间相互关系 症状与病前因素的关系 必然 偶然 诱因 社会功能和人格的变化 曾经进行过的诊治情况 有否间歇 期 躯体情况 与其它疾病有关的重要症状及自杀 外走和伤人毁物 言行 需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期 如病程较长 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现 询问 记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况 如拒食者有无脱水及电解质紊乱 有无 营养不足 木僵病人有无褥疮 自杀行为后的外伤和内脏受损 以及 药物治疗引起的不良反应等 这是病史采集和书写不能疏忽之处 病史采集基本内容 4 7 间歇期有否残
3、存症状 二次以上患病者间歇期有否性格改变 社会功能下降或受损及类神经衰弱症状 8 既往重要病史 从幼年起有否精神疾病史 神经系统疾病史 心身疾病史 中毒史 重要躯体疾病及重大手术史 颅脑外伤 抽搐 昏迷史及药物过敏史 9 个人史 包括母孕期至当前的生活史 根据患者年龄的不同 了 解内容应有所侧重 10 病前性格特点 包括患者的性情脾气 适应环境能力的强弱 平时的情绪表露 人与人之间的关系 日常生活习惯与兴趣 嗜好 和信念 说明属于何种性格特征 11 家族史 父母二系三代中有无与患者同病者 有无其它精神疾病 癫痫 遗传性疾病 精神发育迟滞 先天性残疾和重要的躯体疾病 者 有无自杀者 父母是否近亲
4、婚配 家庭关系是否融洽等 病史采集基本内容 5 体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查 6 1 一般表现 2 认识活动 3 情感活动 4 意志 动作和行为 5 自知力 精神状况检查 合作病人的检查提纲 7 精神状况检查 合作病人的检查提纲 1 病人的外貌 衣着 修饰 步态 有无奇装异服 特殊打扮 年貌是否相符 是整洁或是邋遢 姿势 手势有无异常 面部表情有何特点等 2 意识状况意识是否清晰 有何意识障碍 3 定向力时间 地点及人物定向能力 自我定向等 4 接触情况主动或被动 合作情况及程度 对周围环 境的态度等 5 日常生活仪表 饮食 大小便及睡眠 女病人的经 期情况 与其他病友
5、的接触 参加病房集体活动及 工娱疗情况等 1 一般表现 8 1 知觉障碍 错觉 种类 出现时间及频度 与其它精神症状的关系及影响 幻觉 种类 出现时间及频度 性质 对病人情感 行为的影响 与其它精神症 状的关系及影响 感知综合障碍 种类 出现时间与性质等 2 注意力是否集中 涣散 可能的影响因素 3 思维障碍 思潮及思维形式 语量和语速的异常 有无思维迟缓 思维奔逸 思维中断 思维贫乏 思 维松弛及破裂性思维等 思维内容和结构 包括各种妄想 主观体验的思维障碍如思维插入 思维评论 思维被广播 思维被洞悉 被控制感 强迫观念 矛盾观念 内向性思维 语词新作等 若有妄想 其种类 内容 性质 出现时
6、间 发展动态 涉及范围 是否固定或成系统 荒谬程度或现实程度 与其它 精神症状的关系 4 记忆力 记忆减退 记忆增强 有无遗忘 错构及虚构 5 智能 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合及抽象慨括能力等 2 认识活动 9 意志减退或增强 本能活动的减退或增强 有无奋 木僵及 怪异的动作行为 注意其稳定性及冲动性 与其它精神活动的 关系等 3 情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维 行为 外界环境 的适切性 如情感高涨 情感低落 焦虑 情感淡漠 情感倒 错 情感迟钝 病理性激情等 注意患者的表情 姿势 声调 内心体验及情感强度 稳定性 情感与其它精神活动的关系 等 4 意志 动作和
7、行为 缺如 有部分自知力及自知力基本完整 5 自知力 10 1 一般表现 2 言语 3 面部表情与情感反应 4 动作和行为 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 11 1 意识状态 从病人的自发语言 面部表情 生活自理 情况及行为进行判断 2 定向力 通过病人的自发言语 生活起居及对经常接 触医护人员的反应情况作出判定 3 姿态 姿势是否自然 有无不舒服的姿势 姿势是否 长时间不变或多动不定 当摆动病人肢体时有何反应 肌张 力情况 4 日常生活 饮食及大小便能否自理 女病人能否主 动料理经期卫生 对治疗护理的态度如何 睡眠情况 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 1 一般表现 12 2 言语 对
8、兴奋病人观察言语的联贯性及其内 容如何 有无模仿言语 吐字是否清晰 音调高低 是否 用手势或表情示意 缄默不语病人是否能用文字表达出来 有无失语症表现 3 面部表情与情感反应 面部表情如呆板 欣快 愉快 忧愁 焦虑等 有无变化 对工作人员及家 属亲友等有何反应 在无人时病人是闭眼 凝视 暗自流 泪或警惕周围事物的变动 当询问病人有关内容时 有无 情感流露 病人有否表现精神恍惚 茫然及伴有无目的动 作 4 动作和行为 有无本能活动亢进 蜡样屈曲 动作增多或减少 刻板动作 模仿动作及重复动作 冲 动自伤自杀行为 对命令的行为是否服从 是否有抗拒 违拗 躲避 攻击及被动服从等 对工作人员与其他病人
9、的接触有无不同 13 辅助检查 1 实验室检查 血常规 尿常规 大便常规 肝功能 肾功能 电解质 心电图 脑电图 胸部X 线透视 结合病史和临床表现 有针对性 地进行某些检查 如空腹血糖 血药浓度测定 经颅多谱勒等 2 心理测查 标准化诊断性精神检查工具 如 PSE SCAN CIDI 精神症状评定量表 如CGI BPRS SANS SAPS SDS HMDS HMAS 等 及有关心理测查量表的检查 14 病程记录中应记录的内容 1 1 自上次病程记录以来躯体病变情况 精神症状的变化 情况 需具体描述和分析评价 2 对于精神科的特殊治疗如ECT 治疗 生物反馈治疗 各类心理治疗 行为治疗 麻醉
10、分析等在治疗开始前必须 记录选择该治疗的理由或适应证 治疗后病情变化情况 3 一般情况下 每1月内必须书写一次阶段小结 特殊 治疗一个疗程结束必须写治疗小结 4 主要治疗 药物品种 日剂量 疗程 药物所致的副 反应 躯体检查和神经系统检查的情况 5 上级医师查房意见 须详细记录上级医师对病人进行 的躯体和精神状态检查的情况 提出的诊断 鉴别诊断依 据 有关治疗措施的指示和预后分析 应能反应有关疾病 现代科学的进展 15 病程记录中应记录的内容 2 6 如有病案讨论 应概括性记录参加讨论的人员 现状 检查情况 主持人的总结等内容 并另按病例讨论记录的 格式和要求单独书写病例讨论记录 7 其它学科
11、会诊情况记录 并另外记录在会诊登记表上 8 遇有抢救 应随时记录病情变化及处理措施 9 随时记录家属或病人单位反应的有关情况和意见 包 括补充的病史 10 出院前应重复一次精神状态检查 躯体和神经系统 检查 实验室检查 了解病人全面的精神状况和心理问题 做出疗效评价 随访要求和出院后的注意事项 16 MECT治疗记录 原则上每次必须记录术前准备情况 麻醉 用药情况 麻醉前后各生命体征情况 治 疗情况 治疗后各生命体征以及患者的主 观感受 17 心理治疗记录 患者参加心理治疗的当天 必须有相应的 心理治疗记录 必要时可在患者参加一个疗程后进行心理 治疗总结 18 每月记录一次 阶段小结 转入记录
12、 转入后24小时内 8小时内 病危患者 病重患者 病情稳定的患者 每天至少一次 至少2天一次 至少3天记录一次 日 常 病 程 主治医师首次查房记录 入院48小时内 接班记录 接班后24小时内 首次病程 19 死亡后24小时内死亡记录 出院记录 术后首次病程记录 手术记录 6小时内 操作完成后即刻书写 有创诊疗操作记录 抢救记录 常规会诊 急会诊 48小时内 10分钟内 会 诊 记 录 术后24小时内 术后即时完成 出院后24小时内 20 卫生部 病历考核项目及扣分 标准 21 操作程序说明 一 医疗记录设百分制进行评价 护理记录书写标准另 作规定 二 用于病历环节质量评估时 按百分标准找出病
13、历书 写中存在的缺陷和问题 不进行评分 三 用于病历终末质量评分 1 先用单项否决的方法进行筛选 如病历终存在单项否 决所列项目之一者 为不合格病历 不再进行病历质量评 分 2 选合格病历按照评估标准进行质量评分 3 对每一个书写项目的扣分采取累加的记分办法 最高 不得超过本书写项目的总分值 如 病程记录部分总分值 40分 在病程记录部分扣分累计最高应为40分 不得超 过该分数 4 总分值为100分 90分为合格病历 90分为不合 格病历 22 单项否决的说明 单项否决 将法律 法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明 确要求的内容为单项否决的项目 也是病历书写的最基本要求 各级医师必
14、 须做到 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一 属于行业内部的管理 病历首页 10分 入院记录 20分 病程记录 30分 出院记录 10分 辅助检查及医嘱 5分 书写基本要求 5分 23 病历首页 10分 缺陷内容 扣分标准 医疗信息未填写 单项否决 血型书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3分 无科主任 主 副 任 或主管医师 签字 2分 药物过敏未填写 2分 非标准化填写扣分标准 1 项 非标准化填写此项涵盖内容较广 包含首页中的所含项目书写不规范 空项 漏项 及填写有欠缺 每项扣1分 24 入院记录 1 20分 缺陷内容 扣分标准 无入院记录 单项否决 由实习医师替代住院医师
15、书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 2分 无主诉 2分 无现病史 3分 主诉与现病史不符 2分 现病史描述有缺陷 3分 25 入院记录 2 20分 缺陷内容 扣分标准 无既往史 家族史 个人史 1 项 无体格检查 4分 体格检查有缺陷 遗漏标志性的阳性 体征及有鉴别意义的阴性体征 3分 无专科检查 3分 专科检查记录有缺陷 2分 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2分 非标准化书写 1 项 26 病程记录 1 30分 缺陷内容 扣分标准 首次病程记录无诊断依据 鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院48小时内无主治
16、医师首次查房记录 单项否决 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接记录 单项否决 24小时内未完成转入 转出记录或无转入 转出记录 单项否决 对危重患者不按规定记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主 副 任医师查房记录 单项否决 27 病程记录 2 30分 缺陷内容 扣分标准 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查 治疗意见书 含自费应用的药品 医用材料设备 假体 单项否决 特殊检查 治疗同意书无患者 家属及上级医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级 医师签名确认 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者 家属 医师签字 单项否决 无麻醉记录 单项否决 28 病程记录 3 30分 缺陷内容 扣分标准 无手术同意书或手术同意书中无患者 家属 医师签字 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 未记录死者家属是否同意尸体的意见及签字 单项否决 操作无记录 5分 29 病程记录 4 30分 缺
