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1、汇报日期 20XX 08 08 脑挫伤护理查房 LISTEN O RAIN 肥西县人民医院肥西县人民医院肥西县人民医院肥西县人民医院 目录 CATALOGUE 疾病知识 关于肌力 关于意识障碍 病史汇报 壹 贰 叁 肆 肆 伍 护理措施 疾病知识 YOU RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY SOMETHING
2、WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU RE FAR AWAY I AM HERE TO STAY 壹 一 定义 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤 包括脑挫伤及脑裂伤 前 者指脑组织遭受破坏较轻 软脑膜完整 后者指软脑膜 血管 和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 由于两者 常同时存在 合称为脑挫裂伤 按病变部位分 1 头皮损伤 头皮挫裂伤 头皮下血肿 头皮大面积撕脱伤等 2 颅骨 骨折 线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 脑损伤 按 损伤程度和部位不同 可分
3、脑震荡 颅内血肿 硬脑膜外血 肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑挫伤 脑干损伤等 二 临床表现 1 意识障碍 一般伤后立即出现意识障碍 其程度的持续时 间与损伤程度 范围直接有关 多数病人超过半小时 严重者 可长期持续昏迷 2 局灶症状和体征 依损伤的部位和程度而不同 若伤及脑 皮质功能区 可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经 功能障碍或体征 如语言中枢损伤出现失语 运动区损伤出现 锥体束征 肢体抽搐 偏瘫等 若伤及 哑区 可无神经系 统缺损的表现 3 头痛 呕吐 与颅内压增高 植物神经功能紊乱或外伤性 蛛网膜下腔出血有关 后者还可出现脑膜刺激征 脑脊液检查 有红细胞 颅内压增高与脑疝 因继
4、发颅内血肿或脑水肿所致 脑干损 伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型 常与弥散性脑损伤并存 病人常因脑干网状结构受损 上行激活系统功能障碍而持久昏 迷 伤后早期常出现严重生命体征紊乱 表现为呼吸节律紊乱 心率及血压波动明显 双侧瞳孔时大时小 眼球位置歪斜或 凝视 亦可四肢肌张力增高 呈 去大脑强直 发作 伴单侧 或双侧锥体束征等 经常出现高热 消化道出血 关于意识障碍 YOU RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD EVER
5、YDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU RE FAR AWAY I AM HERE TO STAY 贰 关于意识障碍 大部分的脑挫裂伤患者都有不同程度的意识障碍 而评估意识 障碍的最佳方法是格拉斯哥昏迷评分 格拉斯哥昏迷评分量表 GCS 包括哪些项目 GCS包括睁眼反 应 语言反应 运动反应3个子项目 使用时分别测量3个子项 目并计分 然后再将各个项
6、目的分值相加求其总和 即可帮助 我们准确判断意识障碍程度 运动能力 6分 按指令运动 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲 去皮层状态 2分 异常伸展 去脑状态 1分 无反应 语言能力 5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词 不适当的 2分 只能发声 1分 不能发声 睁眼能力 4分 自发睁眼 3分 能通过语言吩咐睁眼 2分 通过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼 3个子项目相加总和 得分值越高 提示意识状态越好 GCS 量表总分范围为3 15分 15分表示意识清醒 按意识障碍的差 异分为轻 中 重三度 轻度13 14分 中度9 12分 重度3 8分
7、低于8分为昏迷 低于3分为深昏迷或脑死亡 格拉斯哥昏迷评分量表 GCS 包括哪些项目大家应该熟练掌握 与应用 以便更好的观察患者病情变化 及时对症处理 关于肌力 YOU RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NO
8、T ALONE FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU RE FAR AWAY I AM HERE TO STAY 叁 根据肌力的情况 将肌力分为以下0 5级 共六个级别 0级 完全瘫痪 测不到肌肉收缩 1级 仅测到肌肉收缩 但不能产生动作 2级 肢体能在床上平行移动 但不能抵抗自身重力 即不能 抬离床面 3级 肢体可以克服地心引力 能抬离床面 但不能抵抗阻 力 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 但不完全 5级 肌力正常 病史汇报 YOU RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY D
9、ID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU RE FAR AWAY I AM HERE TO STAY 肆 目前我科收治一例脑挫裂 11床 张地 2019年6月8日入院 主诉 患者 张 男 33岁 系 跌伤头部两日余 入院 现病史 患者大约两日前骑电动车跌伤
10、头部 当时未子重视 为 进一步治疗 今日自觉头痛 头晕明显 不能回忆具体受伤经过 症状逐渐加重 就诊我院 行头颅可提示 左侧额叶脑挫伤伴出 血 拟 中度颅脑闭合型损伤 收住我科 病程中患者神志清楚 进食睡眠尚可 二便自解 体格检查 体温35 5 脉搏72次 分 呼吸20次 分 血压120 80mHg 发育正常 营养一般 神志 清楚 自动体位步入病房 查体合作 对答切题 无黄染及出血 点 全身浅表淋巴结未及肿大 巩膜无黄染 口層无发绀 双 瞳孔等大等圆 直径2 5m光敏 口角无歪斜 伸舌居中 头颅大小 正常无畸形 右颞部可扪触痛 右部头皮肿胀 颈软 气管居 中 颈静脉无怒张 甲状腺不大胸廓正常无
11、畸形 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性嘐音 心界不大 心率72次 分 律齐 各瓣膜区 未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋下未触及 无压痛及反跳痛 未触及包块 移动性浊音 一 正常无畸形 右前臂局部可见皮 肤擦伤 生理性反射存在 病理性反射未引出 肛门生殖器未检 GCS评分 15分 诊断 1 中度颅脑闭合性损伤 左侧额叶及左侧侧裂脑挫伤伴血肿 右侧颞部头皮血肿 2 右上臂皮肤挫伤 治疗 完善相关检查 复查头颅CT 0 按病重处理 吸氧 注 意神志 瞳孔呼吸变化 心电监护 监测生命体征 适当脱水 营养脑神经 抗癞痫 对症 支持治疗 护理措施 YOU RE NOT HERE WITH ME YOU NE
12、VER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU RE FAR AWAY I AM HERE TO STAY 伍 护理措施 1 密切观察意识 瞳孔及生命体征的变化 如有病情加重症 状 应及
13、时向医师反映 采取积极抢救措施 2 保持呼吸道通畅 及时给氧及清除呼吸道分泌物 根据病 情 可给通气道 必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸 3 对吞咽 咳嗽反射消失者 应及时清除呕吐物及呼吸道分 泌物 定时翻身 拍背 防止 呕吐物误吸引起窒息和呼吸道 感染 4 对尿潴留 留置导尿的病人每天冲洗会阴一次 保持局部 皮肤清洁干燥 并定时放尿以训练膀胱贮尿功能 5 躁动病人应适当约束 做好安全措施 以防坠床 必要时 可给予镇静剂 6 高热病人应做好高热护理 及时给予冰袋 冰帽 冰敷等 物理降温措施 并可给予酒精及冰水擦浴等 7 及时更换体位 并注意保暖 8 口腔护理 一日两次 9 昏迷病人肢体功能障碍 应加强肢体功能锻炼 保持肢体 于功能位 防止足下垂 每日2 3次做四肢关节被动活动和 肌肉按摩 防止关节僵硬及肌肉萎缩 10 加强营养 不能由口进食者 可给鼻饲流质 并辅以静脉 补充营养 同时做好鼻饲管护理 汇报人 汇报日期 20XX 08 08 谢谢 请指正 谢谢您的观看
