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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 A Acute coronary syndromecute coronary syndrome 疾病相关知识 病史简介 护理诊断及护理措施 出院指导 概念概念 急性冠状动脉综合征 ACS 是一组由急性新 集缺血引起的临床综合征 主要包括UA NSTEMI STEMI 动脉粥样硬化不稳定斑块 破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成 被认 为是大多数ACS发病的主要病例基础 血小 板激活在其发病过程中起着非常重要的作用 临床分型 一 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂 伴有不同程度的表面 血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所
2、导致的一组临床综合症 合 称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 UA NSTEMI的病因和临床表象 相似但程度不同 主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌 损害 临床分型 二 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性坏死 大多是在冠脉病变的基础上 发 生冠脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血 所致 通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂 糜烂基础上继发血栓形 成导致冠脉血管持续 完全闭塞 病因和发病机制 UA NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂 糜烂基础上血小 板聚集 并发血栓形成 冠状动脉痉挛收缩 微血管栓塞导致急性 或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重 虽然也
3、可因劳力负荷诱发 但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解 其中 NSTEMI常因心肌严重的 持续性缺血导致心肌坏死 病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死 临床表现临床表现 一 症状 UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似 通常程度更严 重 持续时间更长 可达数十分钟 休息时也可发作 如 心绞痛发生频率 严重程度和持续时间增加 出现静息或夜间心绞痛 胸痛放射至附近或新的部位 发作时伴有新的相关症状 如出汗 恶心 呕吐 心悸或呼吸困难 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解 但症状不典型者也不少见 尤其在老年女性和糖尿病患者中多见 临床表现临床表现 二 体征 体检时发现一过性第三心音或第四
4、心音 以及由于二尖瓣反 流引起的一过性收缩期杂音 这些非特异性体征也可出现在 稳定性心绞痛和心肌梗死患者中 但详细的体格检查和发现 潜在的家中心肌缺血的因素 并成为判断预后非常重要的依 据 心电图 连续心电监护 冠脉造影 心脏标志物检查 其他 胸部X线 心脏超声 放射性核素检查 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 心电图 大多数患者胸痛发作时有一过性ST段 抬高或压低 和T波 地平或倒 置 改变 其中ST段的动态改变 0 1mV收的抬高或压低 是严重冠 状动脉疾病的表现 可能会发生急性心肌梗死或猝死 不常规的心电图 表现为U波的倒置 通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失 若心电
5、 图改变持续12消失以上 测提示NSTMI的可能 若患者具有稳定性心绞 痛的典型病史或冠心病的诊断明确 即使没有心电图改变 也可以根据 临床表现作出UA的诊断 危险分层 大多数患者胸痛发作时有一过性ST段 抬高或压低 和T波 地平或倒 置 改变 其中ST段的动态改变 0 1mV收的抬高或压低 是严重冠 状动脉疾病的表现 可能会发生急性心肌梗死或猝死 不常规的心电图 表现为U波的倒置 通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失 若心电 图改变持续12消失以上 测提示NSTMI的可能 若患者具有稳定性心绞 痛的典型病史或冠心病的诊断明确 即使没有心电图改变 也可以根据 临床表现作出UA
6、的诊断 CCSCCS心绞痛分级心绞痛分级 级 一般体力活动 如步行和登楼 不受限 仅在强 快或持续 用力时发生心绞痛 级 一般体力活动秦都受限 快步 饭后 寒冷或刮风中 精神 应激或醒后数小时内发作心绞痛 一般情况下平步行200m以上或登 楼一层以上受限 级 一般体力活动明显受限 一般情况下平地步行200m内 或登 楼一层引起心绞痛 级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛 治疗治疗 一 治疗原则 UA NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病 其治疗主要有两个目的 即 刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 即死亡或心肌梗死或再猝死 其治疗包括抗缺血治疗 抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗 二 一般治疗
7、患者应立即卧床休息 消除紧张情绪和顾虑 保持环境安静 可以小 剂量的镇静剂和抗焦虑药物 约半数患者通过上诉处理可减轻或缓解 心绞痛 对于有发绀 呼吸困难或其他高危表现患者 给予吸氧 检 测血氧饱和度 同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 如感 染 发热 甲亢 贫血 心衰 低氧血症 肺部感染和快速心律失常 增加心肌耗氧量 和严重的缓慢型心律失常 减少心肌灌注 三 药物治疗 1 抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉 缓 解心绞痛发作 1 硝酸酯类药物 扩张静脉 降低心脏前负荷 发作是 可舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要时每间隔3 5分钟 可连用3次 若仍无效 可静脉应用
8、硝酸甘油或硝酸异山梨酯 2 受体结抗剂 应尽早用于所有无禁忌症的UA NSTEMI患者 常用的又美托洛尔和比索洛尔 3 钙通道阻滞剂 有效减轻心绞痛的症状 可与硝酸酯类联合应 用 但与B受体结抗剂联合用药时应特别谨慎 三 药物治疗 2 抗血小板治疗 1 阿司匹林 除非有禁忌症 应尽早使用 2 ADP受体结抗剂 如氯吡格雷 可与阿司匹林联合应用 3 抗凝治疗 常规应用于中高危的患者 常用的有普通肝素 低分子 肝素钙 黄达肝葵钠 比伐卢定 4 调脂治疗 他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用 能降低冠状动脉 疾病 的死亡和心肌梗死发生率 可尽早开始使用 5 ACEI 长期应用能降低心血管事件的发生率 四
9、 冠状动脉血运重建术 1 经皮冠状动脉介入治疗 2 冠状动脉旁路搭桥术 14床张学华 女 83岁 以 活动后胸痛5天 加重1天 为主诉入院 患者入院前5天 出现活动后胸痛不适 呈压榨感 伴大汗 休息1 5分钟或舌下含服速效救心丸后缓解 予对症治疗后上述胸痛症状仍 反复发作 伴胸痛持续时渐延长 1天前患者心前区疼痛加重 伴头 痛 出汗及紧张感 服用 消心痛 缓解不明显 求进一步诊治入我院 诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 既往发现血压升高3年余 平时血压未监测 最高血压不详 病史简介病史简介 患者入院时神志清楚 精神一般 活动后气喘明显 时有心慌 胸 闷 给予氧气低流量持续吸入
10、T 36 8 P 72 次 分 R 21次 分 BP 140 80mmHg 予一级护 理 治疗上予患者抗凝 调脂 稳定斑块 改善循环 监控血压等治疗 病史简介病史简介 入院后行冠脉造影术 LAD中段可见斑块形成 最狭窄处可达50 LCX 未 见明显狭窄 RCA管腔内可见斑块形成 最狭窄处达40 45 诊断为冠 心病 急性冠脉综合征 心电图提示窦性心律 ST T变化 7 16晨08 00下床解大便之后 出现胸闷 气喘 伴大汗 无明显肩背部 及颈放射痛 无恶心 呕吐 偶感头晕 无黑朦 晕厥 有咳嗽 咳痰 咳 白粘痰 立即予以床边心电图检查示 心率95次 分 ST T变化 与昨日入 院时心电图比较患
11、者V4 6 T波明显倒置 ST段压低 提示心肌缺血 7 16 10 00再次予以复查床边心电图示 心率122次 分 房颤 下病重通知 心电监护 绝对卧床 7 20心电图示 1 窦性心律不齐2 I 房室传导阻滞3 ST T改变4 U波 相关检查相关检查 入院后行冠脉造影术 LAD中段可见斑块形成 最狭窄处可达50 LCX 未 见明显狭窄 RCA管腔内可见斑块形成 最狭窄处达40 45 诊断为冠 心病 急性冠脉综合征 心电图提示窦性心律 ST T变化 7 16晨08 00下床解大便之后 出现胸闷 气喘 伴大汗 无明显肩背部 及颈放射痛 无恶心 呕吐 偶感头晕 无黑朦 晕厥 有咳嗽 咳痰 咳 白粘痰
12、 立即予以床边心电图检查示 心率95次 分 ST T变化 与昨日入 院时心电图比较患者V4 6 T波明显倒置 ST段压低 提示心肌缺血 7 16 10 00再次予以复查床边心电图示 心率122次 分 房颤 下病重通知 心电监护 绝对卧床 7 20心电图示 1 窦性心律不齐2 I 房室传导阻滞3 ST T改变4 U波 相关检查相关检查 相关检查相关检查 C反应蛋白27 27mg L 肌钙蛋白0 14ug L D 二聚体7 16日6 745 7 19日12 26 mg L 血气分析 7 15 P H 7 45 PCO2 36 6mm Hg PO2 77 2mmHg 7 21 非吸氧状态下 PH7
13、438 Pco239 8mmHg Po257 5mmHg So290 3 患者咳 嗽 咳痰好转 血气结果提示患者非吸氧状态下为1型呼吸衰竭 实验室检查实验室检查 护理诊断及护理问题 胸痛 与心肌缺血坏死有关 气体交换受损 与心功能不全 胸闷胸痛有关 焦虑 恐惧 与疾病造成的不适 对疾病认识的不足有关 有便秘的危险 与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 潜在并发症 心律失常 心肌梗死 出血 休克 猝死等 胸痛 与心肌缺血坏死有关 护理目标 疼痛减轻或解除 护理措施 1 严密监测生命体征 观察心率 心律的变化 同时观察疼痛的部 位 性质 持续时间 用药效果以及有无改善 2 持续低流量吸氧 3 嘱病
14、人绝对卧床 减少心肌耗氧量 要反复向病人解释绝对卧床 的重要性和不能随意活动的治疗意义 4 各项护理及治疗集中进行 5 必要时遵医嘱予以镇静止痛药物 效果评价 7 17胸痛较前减轻 7 19无明显胸痛症状 疼痛疼痛 气体交换受损 与心功能不全 胸闷胸痛有关 护理目标 改善通气情况 满足机体需要 护理措施 1 保持呼吸道通畅 可采取半卧位或端坐位 减少回心血量 2 氧气持续吸入 根据病情及时调整氧流量 3 保持病房空气清新 及时开窗通风 4 观察监护氧饱和度的情况 配合医生用药 效果评价 入院时翻身即感憋闷呼吸急促 7 18胸闷症状减轻 7 22无明显胸闷症状 活动后气喘及咳嗽较前好转 气体交换
15、受损气体交换受损 焦虑 恐惧 与疾病造成的不适 对疾病认识的不足有关 护理目标 患者焦虑 恐惧情况缓解 护理措施 1 做好心理护理 选择适当的语言安慰患者 用通俗易懂的语言解 释病情和各种必须的诊治措施 建立良好的护患关系 2 做好各项护理 并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病 配合各项治疗和护理 4 各种治疗准确无误 给患者安全感 5 保持环境安静 舒适 让患者在舒适的环境里治疗 康复 效果评价 入院时精神差 对答无力 有痛苦面容 7 17患者精神较前好转 开始进食少量蔬菜水果 患者目前精神可 饮食正常 焦虑 恐惧 护理目标 保持大便通畅 护理措施 1 协助适当尽是
16、粗纤维饮食 水果 适当饮水 2 可顺时针按按摩腹部 刺激胃肠蠕动 3 位患者排便提供隐蔽的环境 只要保护病人隐私 4 必要时遵医嘱与通便药 评价 患者入院后基本保持2 3天排便一次 便秘便秘 护理目标 及时发现患者有无心律失常 心肌梗死和出血等先兆 做好急救准备 护理措施 1 备齐各种抢救药品物品 2 密切观察患者的意识 持续的心电监护 生命体征的监测 同时 检测血氧饱和度 发现异常立即通知医生配合抢救 3 嘱患者保持情绪稳定 勿用力排便 4 保持静脉通路通常 5 告知患者及家属观察牙龈 大便及皮肤黏膜有无初学 有异常立 即通知医生 6 定时复查凝血功能 遵医嘱用药 并且严密观察用药后的反应及 效果 潜在并发症潜在并发症 UA NSTEMI的急性期一般在2个月左右 在此期间发生心肌梗死或 死亡的风险最高 出院后要坚持长期药物治疗 控制缺症状 包括 服用双联抗血小板药物 严格控制危险因素 进行计划和适当的运 动锻炼 根据住院期间的治疗效果和耐受性 予以个体化治疗 ABCDE方案对于指导二级预防有帮助 A 抗血小板 抗心绞痛治疗和ACEI B 受体结抗剂预防心律失常 减轻心脏负荷 控制血压
