《内科学2-1(肺部感染性疾病)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学2-1(肺部感染性疾病)（113页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 肺炎 邓建华 学时数 3学时 n掌握肺炎的分类和诊断程序 n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 讲授目的和要求 支气管 树 n肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间 质的炎症 nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死 亡原因 在我国则居第5位 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体 宿主因素 分 类 一 解剖分类 1 大叶性肺炎 lobar pneumonia n即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶 n以肺泡腔病变为主 n常见致病菌为肺炎链球菌 n X线显示节段性片状密度增高影 大
2、叶性肺炎 大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎 CT片肺窗 右中叶肺炎 CT片纵隔窗 2 小叶性肺炎 lobular pneumonia n即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气 管 细支气管 终末细支气管 肺泡 n多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等 nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 支气管肺炎 大体病理标本 3 间质性肺炎 interstitial pneumonia n以肺间质为主的炎症 n多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊 虫引起 n累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及 间质水肿 nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密 度增高阴影
3、 间质性肺炎 病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎 CT片肺窗 二 病因分类 n1 细菌性肺炎 n2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体等 n3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 n4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 n5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 n6 物理 化学及过敏性肺炎 1 细菌性肺炎 最常见 占肺炎的80 1 常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌 肺炎球菌 金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 2 病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 n肺炎球菌的比例下降 n革兰阴性杆
4、菌的比例增加 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 等 n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 军团菌等 n非致病菌成为机会致病菌 n真菌发病率增加 n耐药菌株不断增加 n变化的原因 环境发生改变 三 患病环境分类 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 community accquired pneumonia CAP 2 医院获得性肺炎 hospital accquired pneumonia HAP 1 社区获得性肺炎 CAP n定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎 n病原学 肺炎球菌 40 革兰阴性杆菌 20 其中最常见的是肺
5、炎克雷伯杆菌 n诊断依据 咳嗽 咳痰 发热 肺实变体征或肺罗 音 WBC 或 X线显示片状或斑片状浸润性阴影 2 医院获得性肺炎 HAP n定义 HAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏 期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 包括 呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎 占全部 院内感染的第3位 n注意 下列情况亦列入院内感染 感染在住院期间 获得而出院后发病者 原有支气管 肺感染者 在 住院期间发生新的病情变化 临床提示为一次新感 染并经病原学证实者 n病原学 n革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等 n肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 n免疫受
6、损宿主 ICH HAPHAP HAP诊断依据 n 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 草案 呼吸病学分会1999年 n1 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加重 出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变 体征或肺罗音 4 WBC 或 伴或不伴核左移 5 X线显示片状或斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 n以上1 4项中任何一项加第五项 除外肺部其他疾 病 CAPHAP 发病时 间 住院前或入院48h内入院48h后 患者情况 健康人老人 术后 免疫力低 病原学G G 条件致病菌 感染方式 空气 飞沫传播空气 飞沫传播 寄植菌吸 入 发病情况 较急较慢 症状体征 较典型不典型 病变分布
7、 多局限 大叶或肺段双下叶 散在 小叶 灶性分布 X线表现大片致密影弥漫性结节状 斑点状小片 状阴影 范围不清 治疗反 应 对抗生素敏感 疗效好细菌耐药 疗效欠佳 病程较短迁延 预后较好 多可治愈不佳 死亡率高 CAPCAP和和HAPHAP的特点比较的特点比较 n发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 脓 血痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀 n肺实变及胸水体征 n革兰阴性杆菌病变融合 坏死 形成多发 性脓肿 常累及双肺下叶 临床表现 一 确定肺炎诊断 n首先 把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 n其次 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症
8、5 非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 二 评估严重程度 n1 病史 n2 体征 n3 实验室和影像学异常 n4 重症肺炎的诊断标准 重症CAP的诊断标准 2007年美国 n主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需 要血管收缩剂治疗 n次要标准 R 30次 分 PaO2 FiO2 250mmHg BUN 20mg dl WBC 4 0 109 L Plt 10 0 109 L T 36OC 多肺叶浸润 意识障碍 定向障碍 低血压 重症CAP的诊断标准 2006年呼吸分会 n1 符合CAP 诊断标准 n2 出现下列征象1项或以上者 1 意识障碍 2 R 30次 分 3 PaO2 60mmHg 或P
9、aO2 FiO2 300mmHg需要机械通气 4 胸片双 侧或多肺叶浸润 或入院48h内病变扩大 50 5 并发脓毒症休克 6 动脉收缩压 90mmHg 7 少尿 尿量 20ml h或 80ml 4h 或急性肾 衰需要透析 HAP 病情严重度评价 n1 病情严重性评价 轻 中症 一 般状态较好 早发性发病 入院 5 天 机械通气 4 天 无高危因素 生命 体 征稳定 器官功能无明显异常 重症 同 CAP 晚发性发病 入院 5 天 机械通气 4 天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症 肺炎规定标准 亦视为重症 n2 危险因素 n 宿主 老年入 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤 免疫受损 昏
10、迷 吸入 近期呼吸道 感染等 n 医源性 长期住院特别是久住 ICU 人工气道和 机械通气 长期经鼻留置胃管 胸腹部手术 先 期抗生素治疗 糖皮质激素 细胞毒药物和免疫 抑制剂 H2 受体阻滞剂和制酸剂应用者 n 危险因素与病原学分布的相关性 n金黄色葡萄球菌 昏迷 头部创伤 近期流感病 毒感染 糖尿病 肾衰竭 n铜绿假单胞菌 长期住 ICU 长 期应用糖皮质激 素 先期抗生素应用 支气管扩张症 粒细胞 缺乏 晚期AIDS n军团菌 应用糖皮质激素 地方性或流行性因素 n厌氧菌 腹部手术 可见的吸入 中毒性肺炎 n定义 急性肺炎的发生发展中出现严重的全身中 毒症状的一种重症肺炎 n分型 休克型
11、 休克型肺炎 低血压 外周循环衰竭为 特征 老年人多见 抗感染 抗休克 纠酸 防 治并发症 脑水肿型 严重毒血症所致颅内压增高 脑水肿 为特征 多见于婴幼儿 抗感染 脱水降颅压及 大剂量肾上腺皮质激素 三 确定病原体 n1 痰 n2 经纤维支气管镜或人工气道吸引 n3 防污染样本毛刷 n4 支气管肺泡灌洗 n5 经皮细针抽吸 n6 血和胸腔积液培养 治 疗 n一 抗感染治疗是最主要的环节 包括经验性治疗和针对 病原体治疗 n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 足量 联合用药 n48 72小时后应对病情进行评价 n并根据培养结果选择针对性抗生素 n二 镇咳祛痰退热 n三 支持治疗 补充足够的蛋白质 热
12、量 维生素 肺炎临床稳定标准 T 37 80C HR 100次 分 R 24次 分 收缩压 90mmHg SPO2 90 或PaO2 60mmHg 能够口服进食 精神状态正常 预 防 n加强体育锻炼 增强体质 n减少危险因素 n注射流感或肺炎疫苗 肺炎链球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 定义 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的 肺炎 占CAP的50 起病急 以高热 寒战 咳嗽 血痰 胸痛为特征 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变 病因和发病机制 n肺炎球菌属革兰阳性球菌 n上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺 陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖 n该菌的致病力
13、是荚膜对组织的侵袭作用 n病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧 n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 病 理 分期 n充血水肿期 n红色肝样变期 n灰色肝样变期 n溶解消散期 病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎 大叶性肺炎病理切片 灰色肝样变期 正常肺组织 病理切片 一 症状 诱因 受凉 劳累等 前驱症状 上呼吸道感染 起病多急骤 典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 临床表现 二 体征 肺部体征 早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低 中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊
14、音 病理性支气管 呼吸音 后期 湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 并发症 1 感染性休克 2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸 3 肺脓肿 实验室检查 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒 痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养 可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 正位片 X线检查 右中叶肺炎 右侧位片 诊 断 n症状 n体征 n血常规 n胸片 n病原学 鉴别诊断 1 其他细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎等 2 肺炎支原体肺炎 3 侵袭性肺曲霉病 4 肺结核 5 肺癌 1 金黄色葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 起病急骤 寒战 高热 咳粘稠黄脓痰或脓血痰 常伴
15、 胸痛 呼吸困难 发绀 全身中毒症 状重 可有精神萎靡 神志模糊 甚 至循环衰竭 肺浸润 肺脓肿 肺气 囊肿和脓 气 胸是其四大X线特征 n 流感嗜血杆菌肺炎 多见于COPD 糖尿病 慢性肾病患者 起病较 缓慢 起病前多有上呼吸道感染症 状 发热 咳嗽 咳脓性痰或痰中 带血 n 肺炎克雷白杆菌肺炎 多见于老年人 起病突 然 寒战 发热 咳嗽 咳痰和呼吸困难 痰液 粘稠 无臭 量中等 砖红色痰为本菌肺炎的 特征 X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓 肿形成 典型者水平叶间裂呈弧形下坠 有诊断 意义 n 铜绿假单胞菌肺炎 患者中毒症 状明显 高热 相对脉缓 咳嗽 咳痰 痰呈翠绿色或黄绿色 有诊 断
16、意义 2 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia n临床表现 起病缓慢 全身症状明显 n胸片 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以 肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展 n血清学检查 冷凝集实验 支原体IgM抗体测 定 核酸杂交及PCR技术 n病原体培养 3 侵袭性肺曲霉病 invasive pulmonary aspergillosis n宿主及高危因素 n肺部症状和体征 n胸部CT 结节影 晕轮征 新月征 n痰或支气管肺泡灌洗液 BALF 找曲霉菌或培 养阳性 n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖 GM 测定 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 肺泡内大量的曲霉菌丝 4 肺结核 n结核中毒症状 低热 乏力等 n痰找抗酸杆菌阳性 n胸片 干酪性肺炎 X线正位片 右侧包裹性 积液 5 肺 癌 n多无急性感染中毒症状 n血白细胞计数通常不高 n胸片 右下肺癌 X线正位片 肺链球菌肺炎的治疗 1 抗菌药物治疗 2 支持治疗 3 并发症的处理 4 感染性休克的治疗 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G 对青霉素过敏 耐青霉素或多重
