《ECMO营养支持》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ECMO营养支持（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 ECMO营养支持 l 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究 所 l 呼吸与危重症医学科 l 张 黎 营养支持的目的 l 危重症患者容易出现营养不良 不能正常进食 消化吸收功能障碍 代谢障碍 l 营养不良造成的危害 呼吸肌减弱 免疫力下降 影响脏器的功能 l 重症患者营养支持的意义 维持细胞正常代谢 修复组织器官机能 营养支持的最终目的是避免和纠正营养不良 减少并发症 促进病人康复 ECMO期间影响消化吸收的因素 l 循环系统 低血压 低灌注 血管活性药物的使用 肠道缺血 l 呼吸系统 低氧血症 肠道缺氧缺血 l 血液系统 出凝
2、血障碍 消化道出血 l 泌尿系统 CVVH 营养需求增加 l 内分泌系统 胰岛素抵抗 胰高血糖素和儿茶酚胺 高血糖 ECMO期间患者的营养管理 l营养支持的时机 l营养支持的方式与途径 l营养支持的需要量 l营养支持并发症的防治 Q1 营养支持何时开始 l开始喂养前 应对以下项目评估 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病 严重程度 合并症以及胃肠道功能 l营养支持前提 充分复苏 稳定的血流动力学状态 纠 正严重的代谢紊乱 l重症患者应当在入院后最初24 48小时内 早期开始肠内营养 应当在48 72小时内 达到喂养目标 l如患者存在营养不良 无法进行肠内营 养的患者 复苏后立即予以肠外营养 EC
3、MO患者营养支持的前提条件 l 充分复苏 l 血流动力学稳定 l 纠正严重的酸碱和电解质紊乱 ECMO期间患者营养支持的时机 1 在ECMO开始后24 48小时内开始肠 内营养支持 2 在72小时内达到喂养目标 Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient Q2 ECMO患者首选何种营养支持方式 l 对于需要营养支持治疗的危重患者 应当优先选择肠内营养 EN 而 非肠外营养 PN If it works use it If
4、it works use it l 对于ICU患者 肠鸣音存在与否以及 是否排气排便均不影响开始肠内喂 养 l 经胃喂养时 如果误吸危险性很大 或经胃喂养后表现不耐受 则应进 行小肠喂养 Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient 肠内营养具有更安全 更经济和更 符合生理要求的优点 1 维持肠黏膜细胞的正常结构 保持黏膜的机械屏障 2 保持肠道固有菌丛的正常生长 维持黏膜的生物屏障 3 有助于肠道细胞正常分泌IgA 保持黏
5、膜的免疫屏障 4 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 保 持黏膜的化学屏障 Q2 ECMO患者首选何种营养支持方式 ECMO患者消化系统特点 1 在ECMO治疗之前的低血氧 低血压以及血管加压药的使 用和ECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流 而致肠道 缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率 2 镇静剂 抗生素的使用会影响肠道功能 给予肠道营养期 间可发生误吸 腹胀 腹泻及便秘等并发症 某些ECMO中 心将TPN作为ECMO治疗期间的首选营养途径 ECMOECMO患者肠内营养是否更安全 患者肠内营养是否更安全 VV ECMO成人早期肠内营养支持 l 单中心回顾性研究 l 研究对象 27例接受VV ECM
6、O的呼吸衰竭的患者 年龄 18岁 ECMO支持时间大于 48小时 l 营养支持方案 目标能量是25kcal kg d 蛋白质1 2 1 5g kg d 持续胃肠营养 起始速度20ml h 根据喂养情况增加速度 每4小时评估一次 回抽胃内容物 允许残余量 150ml 如果残余量连续2次递增 加用胃肠动力药 尽可能24 36小时达到营养 目标量 体位 头高位15 Early Enteral Feeding in Adults Receiving Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation JPEN J Parenter Enteral Nutr 2
7、004 28 295 VV ECMO成人早期肠内营养支持 监测指标 l 肠内营养耐受性 24小时内实际给予的营养量 预计给予 量 如果24小时后耐受性小于50 加用肠外营养 如果肠 内营养耐受性大于75 停用肠外营养 l 严重不良事件 误吸 医院获得性肺炎 腹部并发症 肠道 梗阻 穿孔 腹腔感染 Early Enteral Feeding in Adults Receiving Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004 28 295 结果 l ECMO支持时间 8 7 3 6
8、天 l 其中26人 96 接受肠 内营养 伴或不伴肠外 营养 l 18例为全肠内营养 l 8例为EN PN l 1例为全肠外营养 75 的患者在24小时 内使用了胃肠动力药 物 48小时内增加至 95 未发现肠道缺血 胃 肠道出血及其它与早 期肠内喂养有关的并 发症 结果 实际给予量 预计给予量实际给予能量 目标能量 结论 l在启动VV ECMO支持治疗的24 36小时内开 始肠内营养是安全的 并且耐受性良好 在 这些患者中并未发生与肠内营养相关的严重 不良事件 临床指南 ECMO新生儿的营养支持 l 1 Nutrition support should be initiated expedi
9、tiously in neonates treated with ECMO Grade D l 2 Neonates treated with ECMO have protein requirements of up to 3g kg d Grade D l 3 Energy requirements in neonates treated with ECMO are equivalent to healthy subjects Grade D l 4 Enteral feedings should be initiated when the patient on ECMO has clini
10、cally stabilized Grade D Clinical Guidelines Nutrition Support of Neonates Supported with Extracorporeal Membrane Oxygenation Q3 如何选择营养支持途径 肠内营养 肠内营养途径 误吸危险有无 鼻空肠管 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置管 PEJ 经皮内镜下胃 造口 PEG 时间长于6周 Q3 如何选择营养支持途径 肠内营养 我可以吃 鼻胃管 误吸 胃潴留 鼻空肠管 消化道出血 l 经外周静脉 l 经外周中心静脉置管 l 深静脉置管 l 经ECMO循环管路 Q3
11、如何选择营养支持途径 肠外营养 脂肪乳的输注对膜肺的影响 lMarcia L等人进行了关于脂肪乳的输注对膜 肺影响的体外研究 l对美国94个ECMO中心进行了问卷调查 调查 脂肪乳的输注通路 Effect of infusing fat emulsion into extracorporeal membrane oxygenation circuits Pharmacotherapy 1997 17 6 1292 1295 结果1 l30min时6个循环管路血液均有脂肪乳分层 凝集现象 l其中5个出现血凝块 尽管ACT 200s l整个循环管路中均有脂肪乳粘附 结果2 l调查了54个ECMO中
12、心 78 的新生儿和儿童输 注过脂肪乳 其中73 的优先选择中心静脉 18 选择ECMO循环管路 l输注速度 2小时内占67 20小时占21 18 小时占12 l使用循环管路输注的均出现氧合器故障 血 栓形成等问题 结论 l脂肪乳剂应该尽可能单独通过静脉输注 不同途径输注脂肪乳对ECMO的影响 l Marcia L等人进行了一次前瞻性 随机 非盲的研究 l 研究对象 9名输注脂肪乳的ECMO新生儿 l 方法 输注脂肪乳1 3g kg d 24小时匀速输注 观察 经ECMO管路输注和其它的静脉通道输注患儿血中脂肪分 层 凝集以及ECMO循环中血凝块形成情况 Comparison of metho
13、ds for intravenous infusion of fat emulsion during extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2005 Nov 25 11 1536 40 结果 结果 l 两组之间的甘油三酯水平无显著性差异 l 将脂肪乳直接输注到ECMO管路组的5人中有3人出现脂肪乳分 层和凝集 其中1名患儿更换了2次循环管路 5名患儿拆开 观察膜肺发现全部出现血凝块 ACT 200 220s l 而从单独的静脉通道输注的4人中仅有1人出现脂肪乳分层和 凝集 2人各更换一次循环管路 但其中1人在输注脂肪乳之 前已经
14、更换了2次循环管路 2人膜肺出现血凝块 结论 l尽管两种方法均有脂肪乳分层 凝集和血凝 块形成 但这些情况在直接使用ECMO循环管 路进行输注时更为明显 可能对ECMO血流产 生不利影响 同时也影响能量的输送 因此 在任何可能的情况下 ECMO患者的脂肪乳 输注应选择单独的静脉通路 ECMO患者能量需求 年龄 岁 能量需求 kcal kg d 0 390 3 680 6 870 8 1060 10 1250 12 1440 1430 ECMO患者营养物质需求 l 蛋白质 0 2岁 2 3g kg d 3 13岁 1 5 2 0g kg d 14岁 1 2 1 5g kg d l 碳水化合物 占
15、非蛋白热卡50 60 l 脂肪 占非蛋白热卡40 50 开始0 5g kg d 可逐渐增加到 2 3g kg d 24小时匀速输注 l 电解质 维生素 微量元素 见下表 ECMO患者营养物质需求 维生素每日需要量 mg d 无机盐每日需要量 维生素B25钠69 82 mg kg d 维生素B225钾117 156 mg kg d 维生素pp200钙8 0 mg kg d 泛酸50镁7 3 8 7 mg kg d 维生素B650氯106 147 mg kg d 叶酸2 5磷19 31 mg kg d 维生素B125锌10 20 mg d 维生素C1000铜0 5 2 mg d 维生素A5铬0 0
16、2 mg d 维生素D0 4硒0 07 0 15 mg d 维生素E0 1锰2 0 2 5 mg d 维生素K10铁25 mg d 营养制剂的选择 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 肠外营养 无 是 否 否 是 有 否 经口进食 能摄入80 以上的营 养 消化吸收功能 预消化配方 肠道功能问题 膳食纤维配方 是 高血糖 低糖配方 高血脂 低脂配方 需要限制水的摄入 高热卡配方 标准配方 是 是 是 否 否 肠内营养并发症防治 误吸 l 应采取半卧位 最好达到30 45 以减少误吸及其相关肺 部感染的可能性 l 定期监测胃内残留量 通常每4 6小时后抽吸一次残留量 如果100ml 潴留量 200ml 可维持原速度 如果潴留量 100ml增加输注速度20ml hr 如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 l 经小肠喂养 肠内营养并发症防治 腹胀 1 积极治疗原发病 2 补充益生菌 维护肠道菌群平衡 3 纠正电解质紊乱 低蛋白血症 4 加用通便 胃动力 消化酶等药物 以及针灸 理疗 中药治疗等 5 调整营养液的温度 速度 浓度 配方 肠外营养并发症 l导管并发症 l代谢并发症
