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1、李伟生教授 主任医师 1940年10月生 毕业于齐齐哈尔军医学院 现第一军医 大学 现任职于首都医科大学附属北 京友谊医院胸心血管外科 对普外科有丰富的临床经验 并取得中西 医结合治疗急腹症的科研成果 1977年 起从事胸心血管外科的医教研工作 有 成熟的经验和独到的创新 在国家级医 学刊物发表二十余篇论文 多次获得科 技进步奖 参编 中国小百科全书 周围 血管病学 和 现代血管外科 等 在40多 年临床工作中多次参加基层医疗队工作 在邢台 秦皇岛 海南岛及西藏等工 矿农村积累了基层医疗经验 近十年来 致力于全科医师教育培训 参加全国和 北京市全科医学教材编著 讲座及考试 出题 编著 急诊症状
2、诊断处理 和 全科 医师实用手册 等 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 2 2 概 述 急腹症 以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 l特点 发病急 进展快 病变多 病情重 危害大 l早期诊断 重要性 诊断依据 详细病史 细心体检 诊断证据 实验室资料 影像学检查 综合分析判断 鉴别诊断 病 史 l腹痛 发病诱因 油腻食物 胆道疾病 暴食饮酒 胰腺疾病 饱食后 溃疡病穿孔 剧烈运动 肠扭转 发病部位 部位与病变病理及解剖相关 全腹 脏器破裂穿孔 转移性 急性阑尾炎 放射性 肩背部 肝胆胰病 腰部 泌尿结石 l右上腹痛 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性阻塞
3、性化脓性胆管炎 胆石症 右肾结石 急性胰腺炎 l左上腹痛 胃溃疡 穿孔 胰腺炎 结肠炎 心绞痛 l剑突下痛 胃 十二指肠溃疡穿孔 急性胃炎 胃痉挛 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 胆石症 急性阑尾炎早期 心绞痛 l脐周痛 急性肠梗阻 肠痉挛 肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石 急性腹膜炎 l右下腹痛 急性阑尾炎 肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转 宫外孕 黄体滤泡破裂 l左下腹痛 乙状结肠扭转 细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转 宫外孕 黄体滤泡破裂 l耻骨上痛 乙状结肠扭转 急性膀胱炎 膀胱结石 l发病急缓 缓慢 加重 炎性病变 突发 恶化 脏器破裂
4、扭转 绞窄 l疼痛性质 持续性 钝痛 隐痛 炎症 阵发性 绞痛 剧痛 痉挛结石 阻塞 持续性阵发加重 炎症 梗阻 l疼痛程度 轻度 炎症 重度 痉挛 梗阻 扭转 嵌顿 缺血 化学刺激 绞痛 结石 刀割样痛 化学刺激 伴随症 l厌食 小儿急性阑尾炎 l恶心 呕吐 常见于消化道疾病 急性阑尾炎 急性胃肠炎 小肠梗阻 咖啡样吐物 出血 胃扩张 l排气排便停止 机械性肠梗阻 水样便 急性胃肠炎 粘液便里急后重 急性痢疾 小儿腹泻果酱便 肠套叠 臭味血便 急性坏死性肠炎 l寒战高热 黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 l贫血 休克 出血 l黄疸 肝 胆 胰头疾病 l尿急 尿频 尿痛 血尿 泌尿系疾病 l月经停
5、止 宫外孕 l月经中期 卵巢囊肿及黄体破裂 体格检查 l全身 神志 表情 体位 面色 粘膜 呼吸 心率 巩膜 皮肤 体温 腹 部 l腹部望诊 腹型 腹式呼吸 胃肠型 蠕动波 腹壁皮肤及静脉 腹部触诊 最主要检查方法 l腹壁软硬度 l触痛 l压痛 病变部位 l肌紧张 腹膜炎体征 轻度 早期炎症 出血 明显 细菌感染炎症 高度 板样硬 化学刺激 l反跳痛 腹膜反应 l肝 脾肿物 l异常搏动 血管瘤 l腹部叩诊 肝浊音界 缩小 气腹征 移动性浊音 腹腔积液 鼓音 肠腔胀气 l腹部听诊 肠鸣音 活跃 高调 气过水声 机械肠梗阻 消失 麻痹性肠梗阻 血管杂音 血管瘤 l直肠指诊 应重视 肛门松弛度 直肠
6、温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹 辅助检查 l实验室 血常规 红细胞 血红蛋白 出血 白细胞 炎症 淀粉酶 血 尿 急性胰腺炎 尿胆红素 阻塞性黄疸 脓汁涂片 革兰染色阴性杆菌 继发性腹膜炎 溶血性链球菌 原发性腹膜炎 l 线检查 重要 腹部立位片 膈下游离气体 气腹 多个液气平 肠梗阻 结石影 结石症 膈肌位置 腹腔压力 钡剂灌肠 低位肠梗阻 l 超检查 普遍常用 肝 胆 胰 脾 肾 损伤破裂 病理改变 腹腔积液 积血 积液 l 检查 针对性 必要性 实质脏器 破裂 出血 急性胰腺炎 重要意义 l内镜检查 上 下消化道出血 确诊意义 l腹腔穿刺 移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液 分 类
7、l炎性急腹症 持续性腹痛 阵发性逐渐重 发热 血白细胞增高 l穿孔性急腹症 突发全腹痛 腹膜炎体征 l梗阻性急腹症 腹胀 腹痛 恶心 呕吐 停止排气便 l扭转性急腹症 腹胀伴阵发性绞痛 停止排气便 l结石性急腹症 阵发性绞痛 黄疸或血尿 l痉挛性急腹症 阵发性剧痛可缓解 反复发作 l血管性急腹症 刀割样缺血性腹痛 临床常见病 炎性急腹症 急性阑尾炎 最常见急腹症 l症状 腹痛 持续性隐痛 胀痛 剧痛 上腹痛 脐周 右下腹 胃肠症 厌食 恶心 呕吐 腹泻 全身症 乏力 发热 心率快 l体征 右下腹局限压痛 重要体征 腹膜刺激征 反跳痛 肌紧张 右下腹包快 边界不清 固定 体温升高 l实验室检查
8、血常规 白细胞计数升高 l超声波检查 阑尾肿大或周围脓肿 l分型 l急性单纯性阑尾炎 局限隐痛 体征轻 l急性化脓性阑尾炎 持续胀痛 阵发剧痛 反 跳痛 局限肌紧张 发热 白血球升高 l急性坏疽性阑尾炎 持续性剧痛 局限压痛 反跳痛 肌紧张 高热 白血球升高 l急性穿孔性阑尾炎 全腹痛 压痛 反跳痛 肌紧张 l阑尾周围脓肿 右下腹局限性包快 边界不清 固定 治 疗 手术治疗 确定诊断 早期行阑尾切除术 l非手术疗法 单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 l手术疗法 化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎 急性胆囊炎 l发病因素 胆石 化学性作用 细菌 继发性感染 致病菌 大肠杆菌 肠球
9、菌 l临床 女性多见 突发右上腹发作性剧痛 向右肩放射 恶心 呕吐 厌食 持续性胀痛阵发加重 发热 黄疸 右上腹压痛 反跳痛 肌紧张 Murphy征阳性 可扪及肿大胆囊 l实验室 血常规 白细胞升高 l超声波 胆囊增大 胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波 l治疗 手术治疗 适应症 发病72小时之内 有胆石 存在 反复发作性急性胆囊炎 术式 胆囊切除术 非手术疗法 适应症 急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 l发病因素 胆管结石 致病菌 大肠杆菌 变形杆菌 肠球菌 l临床 发病急 病情重 发展快 急性病容 右上腹压痛 腹膜刺激征 绞痛 寒战高热 黄疸 夏科Charco
10、r三联征 绞痛 寒战高热 黄疸 休克 昏迷 雷诺 eynolas五联症 l实验室检查 血常规 白细胞升高 中性高 血小板减少 l超声波检查 实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 l治疗 原则 紧急手术解除梗阻 施行排脓引流 术前准备 6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术 胆总管切开减压排脓 T 管引流 急性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 l临床 饮酒 暴食 高蛋白 高脂肪食物 腹痛 剧烈性上中腹痛 向背放散 恶心 呕吐 剧烈频繁 腹胀 反射中毒性肠麻痹 腹膜征 全腹压痛 肌紧张 反跳痛 全身 发热 寒战 黄疸 血性腹水 感染中毒休克 心肺功能不全 昏迷
11、 l实验室检查 血淀粉酶升高 500u dl 尿淀粉酶升高 300u dl 血清脂肪酶升高 300u dl 血白细胞升高 血糖升高 血钙降低 lX线检查 腹片 肠胀气 膈升高 l超声波 确定诊断 l治疗 非手术治疗 禁食 胃肠减压 补液 解痉止痛 抗生素 l手术疗法 引流 急性细菌性痢疾 l痢疾杆菌引起肠道传染病 l临床 持续性腹痛 阵发性加重 寒战 高热 腹泻 里急后重 粘液 脓血便 左下腹压痛 肠鸣音亢进 感染中毒性休克 神志不清 l血 白细胞增高 l便 有脓细胞 红细胞 培养 痢疾杆菌 l治疗 抗生素 抗休克 传染卡片 急性出血性肠炎 l 急性坏死性肠炎 多发于空肠 回肠 l临床 急性腹
12、痛 持续性阵发性加重 脐周明显 发热 恶心 呕吐 腹泻 腥臭味血便 腹胀 腹肌紧张 全腹压痛 肠鸣音减弱 全身中毒性休克 l治疗 非手术疗法 禁食 胃肠减压 纠正水电紊乱 抗生素联合应用 抗休克 l手术疗法 适应症 腹胀 血性腹水 肠坏死 肠道大出血 肠梗阻 穿孔性急腹症 急性腹膜炎征 l溃疡病急性穿孔 化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎 l临床 突发全腹刀割样剧痛 急性痛苦病容 强迫性体位 面色苍白 冷汗 恶心 呕吐 腹式呼吸消失 全腹压痛 反跳痛 板样腹肌强直 腹部移动性浊音 肝浊音界缩小 肠鸣音消失 lX线检查 立位腹片 膈下游离气体 l超声检查 腹腔积液 l腹腔穿刺 胃内容物 l治疗 非手术治
13、疗 适应 一般状态良好 病史短 症状轻 体征轻 空腹穿孔 腹腔积液少 l手术 腹膜炎症重 体征明显 腹腔渗液多 非手术治疗6小时病情加重 单纯穿孔修补术 胃大部切除术 急性阑尾炎穿孔 化脓性腹膜炎 l急性阑尾炎发作史 l腹痛 持续性右下腹痛 全腹痛 l全腹压痛 反跳痛 肌紧张 l发热 血白细胞升高 l治疗 手术切除阑尾 清洗腹腔 肠穿孔 迟发性化脓性腹膜炎 l肠管原发病 肠梗阻 肠套叠 肠扭转 缺血性肠坏死 肠伤寒 肠阿米巴 l肠穿孔性腹膜炎 腹膜炎表现不明显 肠液为中性液 发病4 8小时后出现化脓性腹膜炎 l全腹压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音消失 l治疗 手术切除穿孔肠段 清洗腹腔 梗阻性急腹
14、症 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 停止排气排便 l急性粘连性肠梗阻 l 腹腔手术 感染 创伤 出血 异物史 l 多见于小肠梗阻 l 腹痛为持续性 腹胀 阵发性加重 l 恶心 呕吐 停止排气排便 l 高位梗阻以频繁 呕吐为主 l 低位梗阻以明显腹胀为主 l体征 腹部胀满 腹式呼吸减弱 局部压痛 腹肌紧张 肠鸣音亢进 气过水声 lX线 立位腹片 多个液气平段 肠型 l治疗 单纯性 动态观察治疗 24小时不缓解 手术治疗 绞窄性 手术治疗 肠套叠 l回盲部套叠 小肠套叠 结肠套叠 l多见于回盲部套叠 l多发于小儿 l腹痛 阵发性加重 l血便 果酱样便 l腹块 腊肠样肿物 lX线钡剂灌肠呈杯口样改变 l治疗
15、 灌肠复位 手术复位固定或肠切除术 嵌顿性腹外疝 多见腹股沟斜疝 股疝 l临床 疝块增大 腹痛逐渐加重 绞痛 肿块不能还纳 发硬 触痛 恶心 呕吐 腹胀 l治疗 手术治疗 防止疝内容物坏死 绞窄疝 立即手术 扭转性急腹症 肠扭转 肠系膜扭转 脏器扭转 l肠扭转 急性机械性完全性肠梗阻 l急性小肠扭转 青壮年 l 突发剧烈腹部绞痛 以脐周为主 l 持续性阵发加重 频繁呕吐 l 腹部压痛 触及扩张肠袢 l X 线 多种形态卷曲肠袢 急性乙状结肠扭转 老年人 l临床 突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重 明显腹胀 呕吐不明显 l X线腹片 马蹄状巨大双腔充气肠袢 l治疗 钡剂灌肠 扭转复位 肠切除术 肠
16、系膜扭转 l 先天性发育不良 l 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转 l 肠血循环障碍 肠广泛坏死 l 阵发性腹部绞痛 l 频繁呕吐 l 腹胀 全腹压痛 肌紧张 血便 l治疗 手术治疗 内脏扭转 少见病 l 多见于胃扭转 脾扭转 肾扭转 l 先天性发育障碍 l 后天性病变 l 腹部绞痛伴有相应症状 l超声波检查 lCT检查 l手术治疗 结石性急腹症 l 胆道结石 尿路结石 绞痛 阵发性 l胆石症 常见多发病 胆固醇石 胆囊内 胆色素石 肝胆管内 混合石 胆囊60 胆管40 X线显影 l胆囊结石 胆固醇石 混合石 l临床 胆绞痛 右上腹绞痛 阵发性加重 向肩背部放散 恶心 呕吐 l超声波检查 胆囊内结石回声波 首选方法 96 阳性率 lCT MRI 可显示胆囊结石 不宜 l治疗 解痉止痛剂 胆囊切除术 肝外胆管结石 胆总管结石 l临床 腹痛 右上腹痛 阵发性绞痛 向右肩背部放射 恶心 呕吐 剑突下右上腹压痛 胆囊肿大触痛 l超声波检查 胆总管结石及胆管扩张 首选 lCT PTC ERCP 必要时 l治疗 解痉止痛 l手术 胆总管取石 T管引流 肝内胆管结石 肝胆管结石 l临床 腹胀痛 肝脏不对
