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1、 1 单击此处编辑母版副标题样式 第十二章 急性意识障碍 vv急性意急性意识识障碍障碍 讲者 周大勇讲者 周大勇 2 单击此处编辑母版副标题样式 第十二章 急性意识障碍 vv第一第一节节 昏昏 迷迷 概概 述述 昏 迷 coma 意识障碍的严重阶段 表现为意识持续的意识障碍的严重阶段 表现为意识持续的 中断或完全丧失 对内外环境不能够认识 由中断或完全丧失 对内外环境不能够认识 由 于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意 运动消失 并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失 并对刺激反应异常或反射活动异常 的一种病理状态 的一种病理状态 主要教学内容主要教
2、学内容 昏迷原因1 临床表现2 诊断与鉴别诊断3 急诊处理4 昏迷原因昏迷原因 脑功能失调 昏 迷 全身性疾病 脑局灶病变 脑功能失调脑功能失调 1 1 1 缺氧 低血糖 或代谢等共同 因素作用引起 的神经损伤 2 内源性中枢神 经毒物 3 外源性中枢神 经毒物 脑功能失调脑功能失调 2 2 4 内分泌障碍 5 中枢神经系统 离子环境异常 6 环境异常与体 温调节障碍 脑功能失调脑功能失调 3 3 7 颅内高压 8 中枢神经系统 CNS 炎症或 浸润 9 原发性神经或 胶质疾病 脑局灶病变脑局灶病变 出血及压迫 1 梗 死 2 肿 瘤 3 脑脓肿 4 临床表现临床表现 嗜 睡 昏 睡 浅昏迷
3、深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现 1 1 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现 2 2 1 1 首先应注意生命体征 如意识状态 呼 吸 脉搏 血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物 保 持呼吸道通畅 进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据 1 1 正正 确确 诊诊 断断 病史及症状 辅助检查 体格检查 一般检查 不同病变部位对瞳孔 眼球 脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔 眼球 脑干及运动反应的影响 神经系统 检查 病变部位 幕上病变幕下病变弥漫性脑损害 脑膜炎 瞳孔大小正常大
4、小 反应灵敏 脑疝早期一侧扩大 光 反应消失 晚期两侧同 时扩大 光反应消失 中脑病变 瞳孔中等大小 约5mm 光反应消失 桥脑病变 针尖样 1 1 5mm 光反应迟钝 Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常 可同时变大 5mm 或 同时变小 7mm 或无 反应 阿片中毒瞳孔呈针 尖样 眼球运动正常 同向凝视 额叶病变 凝视鼻尖 丘脑病变 中脑病变内收障碍 桥脑 病变眼球固定 位置居中 或一个半综合征 一般正常 水平或垂直眼 球震颤 脑干功能头眼反射及眼前庭反射 存在 弥漫性病变头眼 反射消失 前庭反射减 弱或消失 一侧病变 病变侧头眼反 射消失 头眼反射及眼前庭反射均 存在 运动反应肌强
5、直不对称或对称性瘫痪 双 侧病变 去大脑强直 两侧基本对称 去皮质强 直 诊断依据诊断依据 2 2 皮肤黏膜 观察皮肤颜色 出汗湿度 皮疹 出血点及外伤 等 一般检查 全身检查 有无皮肤外伤 浣熊眼 耳鼻漏 等 1 1 血 尿常规 血气分析 血氨 血电解质 2 2 脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查 诊断依据 诊断依据 3 3 昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症 状与体征 结 合血糖及生化 判断 有神经系统症 状 结合病史 判断 有脑膜刺激症 状 颅压升高 结合脑脊液 判断 有神经系统症状 结合病史判断 有脑膜刺激症状 颅压升高 结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征 结合血糖
6、及生化判断 流程图 流程图 流程图 鉴别诊断鉴别诊断 1 1 木 僵 闭锁综合征 有眼睑活动 不能言语 四肢不能动 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 晕 厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿 势不能保持 并能很快恢复的一类 临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击 起病突然 对外界刺激无反应 神经系统检查正常 鉴别诊断鉴别诊断 2 2 急诊处理急诊处理 其他治疗 病因治疗 并发症 治疗 急救 处理 昏迷的诊断 治疗流程图 附录附录1 1 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应1 无反射活动2 无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气 4 脑电
7、图长时间静息 5 附录2 脑死亡指标 25 单击此处编辑母版副标题样式 第十二章 急性意识障碍 vv第二第二节节 脑脑出血出血 概概 述述 是指由脑部动脉 静脉或毛细血管 破裂引起的脑实质内和脑室内出血 其 中动脉破裂出血最为常见 脑 出 血 1 起病急 病情重 病死率高 多在慢性动脉病变的基础上发生 2 3 多数发生在大脑半球内4 概 述 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 临临 床床 表表 现现 出血的原发动脉 血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度 是否破入脑室 出血量 临床表现临床表现 相关因素相关因素 临床表现临床表现 1 1 前驱期 一般病前无预感 少数 患者在出血前数小时可 有头晕 头
8、痛等 发病期 与出血的部位 速度 出 血量有关 起病急骤 常 在数分钟或数小时内病情 即可发展到高峰 也可在 数分钟内陷入昏迷 临床表现 临床表现临床表现 2 2 脑室出血 壳核 内囊出血 原发性脑干出血 小脑出血 丘脑出血 脑叶出血 出 血 部 位 临床表现临床表现 3 3 1 1 壳核壳核 内囊出血内囊出血 vv 最常见 约占脑出血的最常见 约占脑出血的60 60 vv 出血病灶对侧常出现偏瘫 出血病灶对侧常出现偏瘫 偏身感觉障碍与偏盲等的偏身感觉障碍与偏盲等的 三偏综合征三偏综合征 临床表现临床表现 4 4 2 2 丘脑出血 丘脑出血 vv 约占脑出血的约占脑出血的20 20 25 25
9、 vv 几乎都有眼球运动障碍几乎都有眼球运动障碍 vv 丘脑内侧或下部出血 出丘脑内侧或下部出血 出 现双眼内收下视鼻尖 上现双眼内收下视鼻尖 上 视障碍的典型体征视障碍的典型体征 临床表现临床表现 5 5 3 3 脑叶出血 脑叶出血 vv 约占脑出血的约占脑出血的13 13 18 18 绝大多数呈急性 绝大多数呈急性 起病 多先有头痛 呕起病 多先有头痛 呕 吐或抽搐等临床表现吐或抽搐等临床表现 vv 意识障碍少而轻意识障碍少而轻 临床表现临床表现 6 6 4 4 小脑出血 小脑出血 vv 约占约占10 10 好发于一侧 好发于一侧 小脑半球齿状核部位小脑半球齿状核部位 vv 多表现为突然发
10、作的枕多表现为突然发作的枕 部头痛 眩晕 呕吐 部头痛 眩晕 呕吐 肢体或躯干共济失调及肢体或躯干共济失调及 眼球震颤等眼球震颤等 临床表现临床表现 7 7 5 5 原发性脑干出血 原发性脑干出血 vv 90 90 以上高血压所致的以上高血压所致的 原发性脑干出血发生在原发性脑干出血发生在 脑桥 少数发生在中脑脑桥 少数发生在中脑 临床表现临床表现 8 8 6 6 脑室出血脑室出血 vv 原发性脑室出血表现为脑原发性脑室出血表现为脑 膜刺激征和颅内压增高症膜刺激征和颅内压增高症 状状 vv 继发性脑室出血除了具有继发性脑室出血除了具有 上述特征外 还同时伴有上述特征外 还同时伴有 原发性出血灶
11、导致的神经原发性出血灶导致的神经 功能障碍功能障碍 诊断要点诊断要点 1 1 1 1 患者年龄多在50岁以上 既往有 高血压动脉硬化史 2 2 多在情绪激动或体力劳动中发病 3 3 起病突然 发病后出现头痛 恶心 呕吐 半数患者有意识 障碍或出现抽搐 尿失禁 诊断要点诊断要点 2 2 4 4 可有明显定位体征 如偏瘫 脑膜刺激征 5 5 发病后血压明显升高 6 6 CT扫描及MRI可见出血灶 脑 脊液可呈血性 应用CT检查可直接明确有无脑出血 起病急骤 伴剧烈的头痛 呕吐 有明显的 脑膜刺激征 很少出现局限性神经系统体征 脑脊液呈血性 病程长 增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血 具有诊断价值 鉴
12、别诊断鉴别诊断 脑梗死 蛛网膜 下腔出血 颅内肿 瘤出血 高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查 辅 助 检 查 颅 脑 MRI 腰 椎 穿 刺 颅脑CT扫描 脑血管造影 急救处理急救处理 及时清除口腔 呼吸道分泌物 必要时 气管切开 人工通气 急急 救救 处处 理理 内科治疗内科治疗 维持生命指征1 止血和防止再出血2 减轻和控制脑水肿3 预防和治疗各种并发症4 特特 殊殊 治治 疗疗 急性期血压的处理 控制脑水肿 降低颅内压 止血药物的应用 脑保护剂与低温疗法 特殊治疗 急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血 30ml 丘脑出血 14ml 小脑半球出血 1
13、5ml 出血量 部位 手术距离出血的 时间 患者年龄和全身情况 术者的经验 急诊手术急诊手术 手 术 方 法 神经内镜 立体定向 抽吸术 微创置管 引流术 开颅血肿 清除术 神经内镜神经内镜 微创置管引流术微创置管引流术 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 并并 发发 症症 消化道出血 肺部感染 泌尿道感染 褥 疮 肾功能衰竭 常 见 并 发 症 51 单击此处编辑母版副标题样式 第十二章 急性意识障碍 vv第三第三节节 脑脑梗死梗死 概概 念念 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 脑梗死 cerebral infarction 又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍 引起缺血 缺氧所致局 限性脑组织坏死
14、或软化 一 一 脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导 致的血管腔狭窄 闭塞 或在狭窄基础上形致的血管腔狭窄 闭塞 或在狭窄基础上形 成血栓 造成局部脑组织急性血液供应中断成血栓 造成局部脑组织急性血液供应中断 致缺血缺氧性坏死 出现局灶性神经系统 致缺血缺氧性坏死 出现局灶性神经系统 症状和体征 症状和体征 病理生理机制病理生理机制 最常见的病因 为动脉粥样硬化 脑血栓形成 脑动脉闭塞导致 缺血超过 5分钟 可发生脑梗死 临床特点临床特点 起病方式 多在安静状态或 睡眠中 急性发 病 逐渐加重 常于发病后10余 小时或1 2日达 高峰 发病
15、年龄 中老年人多见 病前多有脑梗死 的危险因素 临床特点 临床表现临床表现 病灶对侧出现偏瘫 偏身包括面部痛觉减退 同向偏盲 双眼向病灶侧凝视 颈内动脉 系 统 临床表现临床表现 椎 基底动脉系统 延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征 脑 桥 梗 死 各种类型的交叉瘫 神经系统及影像检查神经系统及影像检查 发病 1小时 后可发现新 发病灶 神经系统查 体局灶性神 经受损体征 发病24小时内不 能显示梗死灶但 可以除外脑出血 及颅内肿瘤 查 体 MRICT 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断 脑出血 有高血压病史 活动中有一过性 血压升高诱因 颅脑CT可见脑 出血病灶 低血糖症 有糖尿病史 伴有 大汗 疲
16、乏无力等 表现 血糖浓度 2 5mmol L 经 高浓度葡萄糖治疗 后 症状好转 占位病变 经CT或MRI检查 可以确诊 治治 疗疗 抗凝治疗 抗血小板 治 疗 早期溶栓 中药治疗 降纤治疗 神经保 护治疗 急性期血 压的控制 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞 cerebral embolism 系指血液循环中的固体 液体或气体等各种栓 子随血流进入颅内动脉 使管腔急性闭塞 造成 供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功 能障碍 我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20 病病 因因 脑 栓 塞 心源性 非心源性 来源不明 临床表现临床表现 起病急骤 在数 秒钟内症状达高 峰 是所有脑血 管病中发病最快 者 脑 栓 塞 少数患者起病时 可伴有一过性意 识障碍 当颈内 动脉系统主干或 椎 基底动脉栓 塞时可发生昏迷 诊诊 断断 表现为偏瘫 偏身 感觉障碍和偏盲 起病急骤 有栓子来源 栓子多来源于心脏 其他部位栓塞 的症状 体征 鉴别诊断 辅助检查 诊断 CT MRI DSA 腰穿 脑出血 蛛网 膜下腔出血 脑血栓形成 治治 疗疗 脑栓塞治疗 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围 治 疗 原发病治疗 根除
