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1、急性意识障碍 西安交通大学第二临床医院急诊科 孙师元 sun85215900 15929960600 1 一 昏 迷 coma 概 述 昏迷是意识障碍的严重阶段 意识障碍的严重阶段 表现为意识持续的中断或完全丧失表现为意识持续的中断或完全丧失 对内外环境不能够认识 由于脑 对内外环境不能够认识 由于脑 功能受到高度抑制而产生意识丧失功能受到高度抑制而产生意识丧失 和随意运动消失 并对刺激反应异和随意运动消失 并对刺激反应异 常或反射活动异常的一种病理状态常或反射活动异常的一种病理状态 2 昏迷原因 任何原因引 起脑功能失 调 昏 迷 各种全身性 疾病引起脑 局灶病变 3 脑功能失调常见原因 1
2、 缺氧 低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损 伤 2 内源性中枢神经毒物 3 外源性中枢神经毒物 4 内分泌障碍 5 中枢神经系统离子环境异常 6 环境异常与体温调节障碍 7 颅内高压 8 中枢神经系统 CNS 炎症或浸润 9 原发性神经或胶质疾病 4 脑局灶病变常见原因 1 出血及压迫 2 梗 死 3 肿 瘤 4 脑脓肿 5 临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现 1 嗜睡 是最浅的一种意识障碍 常处于睡眠状态 轻微刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺 激停止又复入睡 2 昏睡 介于嗜睡和昏迷之间 觉醒功能严重受损 较嗜睡更深的意识障碍 对较强刺激有
3、反应 刺激停止立即转入昏睡 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 反复问话仅能作简单回答 各种反射活动存在 3 昏迷 是一种最严重的意识障碍 觉醒状态 意识内容及随意运动完全丧 失 他分为3种 a 浅昏迷 患者意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳 孔对光反射 眼球运动 吞咽等脑干反射可存在 肢体可呈伸直性去脑 强直 出现病理反射 呼吸 脉搏 血压等尚无显著改变 b 中度昏迷 对重度疼痛刺激可有反应 防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 呼吸 脉搏 血压等生命体征出现轻 度变化 c 深昏迷 患者意识全部丧失 强刺激
4、也不能唤醒 肢体常呈弛缓状 态 无自主运动 深 浅反射均消失 偶有深反射亢进与病理反射出现 常有大小便失禁 脉速 血压下降 呼吸频率与节律异常 6 诊断与鉴别诊断 1 首先应注意生命体征 如意识状 态 呼吸 脉搏 血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或 异物 保持呼吸道通畅 进行有效 通气和维持循环 3 迅速作做出病因诊断 7 诊断依据 1 正确询问患者病史及症状 2 正确和仔细体格检查 3 一般检查和辅助检查 8 不同病变部位对瞳孔 眼球 脑干及运动反应的影响 神经系统 检查 病变部位 幕上病变幕下病变弥漫性脑损 害 脑膜炎 瞳孔大小正常大小 反应灵敏 脑疝早期一侧扩 大 光 反应消失 晚
5、期两侧同 时扩 大 光反应消失 中脑病变 瞳孔中等大 小 约5mm 光反应消 失 桥脑 病变 针尖样 1 1 5mm 光反应迟钝 Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正 常 可同时变 大 5mm 或同时变 小 7mm 或无反应 阿片 中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动正常 同向凝视 额叶病变 凝视鼻尖 丘脑病变 中脑病变内收障碍 桥 脑病变眼球固定 位置 居中或一个半综合征 一般正常 水平或垂直眼 球震颤 脑干功能头眼反射及眼前庭反射 存在 弥漫性病变头 眼 反射消失 前庭反射减 弱或消失 一侧病变 病变侧头 眼 反射消失 头眼反射及眼前庭反射 均存在 运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪 双侧病变 去
6、大脑强 直 两侧基本对称 去皮质 强直 9 诊断依据 2 皮肤黏膜 观察皮肤颜色 出汗湿度 皮疹 出血点及外伤 等 一般检查 全身检查 有无皮肤外伤 浣熊眼 耳鼻漏 等 10 1 1 血 尿常规 血气分析 血氨 血电解质 2 2 脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查 诊断依据 3 11 昏迷的诊断流程 无神经系统症 状与体征 结 合血糖及生化 判断 有神经系统症 状 结合病史 判断 有脑膜刺激症 状 颅压升高 结合脑脊液 判断 12 有神经系统症状 结合病史判断 有脑膜刺激症状 颅压升高 结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征 结合血糖及生化判断 流程图 流程图 流程图 13 鉴别诊断
7、1 木 僵 闭锁综合征 有眼睑活动 不能言语 四肢不能动 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 14 晕 厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿 势不能保持 并能很快恢复的一类 临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击 起病突然 对外界刺激无反应 神经系统检查正常 鉴别诊断 2 15 附录1 格拉斯哥昏迷量表 16 对外界刺激无任何反应1 无反射活动2 无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气 4 脑电图长时间静息5 附录2 脑死亡指标 17 急诊处理 其他治疗 病因治疗 并发症 治疗 急救 处理 昏迷的诊断 治疗流程图 18 意识障碍治疗基本原则 1 紧急处理
8、保持呼吸道通畅 吸除呼吸道分泌物 防止病人 因呕吐导致窒息 吸氧 必要时气管切开或插管行 人工辅助通气 心电监护 血压 氧饱和度监测等 注意心脏功 能如有严重心律紊乱 停搏 应立即作心肺复苏的 抢救措施 维持有效血循环 存在休克的抗休克治疗 19 意识障碍治疗基本原则 2 对症治疗 颅压高者给予降颅压药物如20 甘露醇 速尿 甘油果糖等 必要时进行侧脑室穿刺引流等 预防感染或抗感染治疗 控制过高血压及过高体温 用安定 鲁米那等控制抽搐 抗心律失常治疗 处理伤口 有开放性伤口应及时止血 扩创 缝合 包扎 并应注意有无内脏出血 20 3 病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体
9、尽快用胰岛素纠正血糖 如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液 以免 造成神经元的永久性损害 对于各种中毒患者应该尽快清除毒物 促进毒物的排出 解毒治疗等 由于颅内占位性病变引起者 若条件许可应尽早作开颅 手术 摘除肿瘤 细菌性脑膜脑炎引起者 应迅速给予大量而有效的抗生 素治疗 意识障碍治疗基本原则 21 4 其他治疗 纠正水 电解质紊乱 维持体内酸碱平衡 补充 营养 给予脑代谢促进剂 如ATP 辅酶A 胞二磷胆碱 脑活素等 给予促醒药物 如醒脑静 安宫牛黄丸等 给予 脑保护剂 如自由基清除剂依达拉奉 注意口腔 呼吸道 泌尿道及皮肤护理 防止并 发症的发生 意识障碍治疗基本原则 22 二 脑
10、出血 概 述 脑出血 是指由脑部动脉 静脉或毛细 血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血 其 中动脉破裂出血最为常见 其特点 1 起病急 病情重 病死率高 2 多在慢性动脉病变的基础上发生 3 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 4 多数发生在大脑半球内 23 临床表现相关因素临床表现相关因素 1 出血的原发动脉也就是出血部位 2 血肿扩展的方向 3 脑实质破坏的程度 4 是否破入脑室 5 出血量多少 24 前驱期 一般病前无预感 少数 患者在出血前数小时可 有头晕 头痛等 发病期 与出血的部位 速度 出 血量有关 起病急骤 常 在数分钟或数小时内病情 即可发展到高峰 也可在 数分钟内陷入昏迷 临
11、床表现 临床表现 1 25 临床表现 2 脑室出血 壳核 内囊出血 原发性脑干出血 小脑出血 丘脑出血 脑叶出血 出 血 部 位 26 临床表现 3 1 壳核 内囊出血 最常见 约占脑出血的60 出血病灶对侧常出现偏瘫 偏 身感觉障碍与偏盲等的 三偏综合征 27 2 丘脑出血 约占脑出血的20 25 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血 出 现双眼内收下视鼻尖 上 视障碍的典型体征 临床表现 4 28 3 脑叶出血 约占脑出血的13 18 绝大多数呈急性起病 多先有头痛 呕吐或 抽搐等临床表现 意识障碍少而轻 临床表现 5 29 4 小脑出血 约占10 好发于一侧 小脑半球齿状核部位 多表
12、现为突然发作的枕 部头痛 眩晕 呕吐 肢体或躯干共济失调及 眼球震颤等 临床表现 6 30 临床表现 7 5 原发性脑干出血 90 以上高血压所致的 原发性脑干出血发生在 脑桥 少数发生在中脑 31 临床表现 8 6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑 膜刺激征和颅内压增高症 状 继发性脑室出血除了具有 上述特征外 还同时伴有 原发性出血灶导致的神经 功能障碍 32 诊断要点 1 患者年龄多在50岁以上 既往有高血压动脉 硬化史 2 多在情绪激动或体力劳动中发病 3 起病突然 发病后出现头痛 恶心 呕吐 半数患者有意识障碍或出现抽搐 尿失禁 4 可有明显定位体征 如偏瘫 脑膜刺激征 5 发病后血
13、压明显升高 6 CT扫描及MRI可见出血灶 脑脊液可呈血 性 33 高血压脑出血的鉴别诊断 34 辅 助 检 查 1 颅脑CT扫描 2 颅脑MRI扫描 3 腰椎穿刺 4 脑动脉造影 35 治疗 1 1 急 急 救救 处处 理 理 a a 及时清除口腔呼吸道分泌物 b 必要时气管切开人工通气 2 2 内科治疗 内科治疗 a 维持生命指征 b 止血和防止再出血 c 减轻和控制脑水肿 d 预防和治疗各种并发症 3 3 特殊治疗 特殊治疗 a 急性期血压的处理 b 控制脑水肿 降低颅内压 c 止血药物的应用 d 脑保护剂与低温疗法 4 4 外科手术 外科手术 36 1 急诊手术相关因素 a 壳核出血
14、30ml 丘脑出血 14ml 小脑半 球出血 15ml b 出血量 部位 手术距离出血的时间 患者年 龄和全身情况 c 术者的经验 2 手术方法 a 神经内镜 b 微创置管引流术 c 开颅血肿清除术 d 立体定位抽吸术 37 并 发 症 1 消化道出血 2 肺部感染 3 泌尿道感染 4 褥 疮 5 肾功能衰竭 38 三 脑梗死 脑梗死 又称为缺血性卒中 是 由于脑血液供应障碍引起的缺血 缺氧 所致的局限性脑组织坏死 或软化 分类 1 脑血栓形成 2 腔隙性梗死 3 脑栓塞 39 概述 一 脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管 腔狭窄 闭塞 或在狭窄基础上形成血栓 造成局部 脑
15、组织急性血液供应中断 致缺血缺氧性坏死 出现 局灶性神经系统症状和体征 二 脑栓塞 cerebral embolism 系指血液循环中的固体 液体或气体等各种栓子 随血流进入颅内动脉 使管腔急性闭塞 造成供血区 脑组织缺血 我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20 40 病 因 一 脑血栓形成 最常见的病因为动脉粥样硬化 脑 动脉闭塞导致缺血超过 5分钟可发生脑 梗死 二 脑栓塞 最常见的病因为心源性 非心源性 来源不明 41 临床表现 一 脑血栓形成 中老年人多见 多伴脑梗死的危险因素 在安静状态 或睡眠中 发病急 逐渐加重 常于发病后10余小时或1 2 日达高峰 病灶对侧出现偏瘫 偏身包括面部痛觉
16、减退 同向偏盲 双眼向病灶侧凝视 二 脑栓塞 起病急骤 在数秒钟内症状达高峰 是所有脑血管 病中发病最快者 少数患者起病时可伴有一过性意识 障碍 当颈内动脉系统主干或椎 基底动脉栓塞时可 发生昏迷 42 诊 断 表现为偏瘫 偏身 感觉障碍和偏盲 起病急骤 有栓子来源 栓子多来源于心脏 其他部位栓塞 的症状 体征 鉴别诊断 辅助检查 诊断 CT MRI DSA 腰穿 脑出血 蛛网 膜下腔出血 脑血栓形成 43 治疗 一 脑血栓形成 1 早期溶栓治疗 2 抗血小板治疗 3 抗凝治疗 4 降纤治疗 5 急性期血压控制 6 神经宝保护治疗 7 中药治疗 二 脑栓塞 1 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围 2 原发病治疗 根除栓子来源 44 四 糖尿病昏迷 内容 糖尿病酮症酸中毒 低血糖症和低血糖性昏迷 高渗性非酮症高血糖昏迷 45 糖尿病概念 胰 岛 素 分 泌 的 缺 陷 Defect 或 和 胰 岛 素 生 物 作 用 障 碍 可 以 导 致 血 糖 水 平 升 高 而 糖 尿 病 则 是 一 组 以 慢 性 高 血 糖 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 慢 性 高 血 糖 将 导
