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1、天然药物的肾毒性及诊治天然药物的肾毒性及诊治 时大夫时大夫 1 前言前言 n n 根据根据19521952年年 2000 2000年国内期刊对年国内期刊对10001000余篇报道余篇报道 共约共约30793079例中药不良反应 引起药物反应 例中药不良反应 引起药物反应 ADRADR 的中药有 单味药 的中药有 单味药115115种 单味中药制种 单味中药制 剂 主要是注射剂 剂 主要是注射剂 4141种 中药复方 含中西种 中药复方 含中西 药物复方 药物复方 142142种 不良反应临床类型包括 变种 不良反应临床类型包括 变 态反应 神经系统 心血管系统 消化系统 态反应 神经系统 心血
2、管系统 消化系统 呼吸系统 泌尿系统 血液系统 内分泌系统呼吸系统 泌尿系统 血液系统 内分泌系统 成瘾性等 成瘾性等 30793079例中 由于药物中毒 含药例中 由于药物中毒 含药 物剂量过大 长期用药及严重过敏反应 致死物剂量过大 长期用药及严重过敏反应 致死 390390例 占例 占12 67 12 67 其中引起肾损害 其中引起肾损害228228例 例 占占7 4 7 4 228228例中死亡例中死亡103103例 占例 占ADRADR例例 数的数的3 34 3 34 2 2 2 引起肾病损害的天然药物种类 引起肾病损害的天然药物种类 n n 2 2 1 1单味中药单味中药 n n
3、1 1 植物药 雷公藤 昆明山海棠 马兜铃 木通防已 厚朴 苦丁 植物药 雷公藤 昆明山海棠 马兜铃 木通防已 厚朴 苦丁 茶 马桑果 益母草 鬼臼 冬虫夏草 棉酚 苍耳子 苦楝皮 天茶 马桑果 益母草 鬼臼 冬虫夏草 棉酚 苍耳子 苦楝皮 天 花粉 牵牛子 金樱根 土贝母 土荆芥 巴豆 芦荟 使君子 铁花粉 牵牛子 金樱根 土贝母 土荆芥 巴豆 芦荟 使君子 铁 脚威灵仙 大枫子 野芋头 喜树 蓖麻子 黎辣根 蔓乌头 柴胡脚威灵仙 大枫子 野芋头 喜树 蓖麻子 黎辣根 蔓乌头 柴胡 山豆根 蜡梅根 泽泻 侧柏叶 望江南子 及己 常山 偏方泡 山豆根 蜡梅根 泽泻 侧柏叶 望江南子 及己 常山
4、 偏方泡 制黑豆 川芎蛋偏方 鸦胆子 马桑根 细辛 芜花 罂粟壳 三七制黑豆 川芎蛋偏方 鸦胆子 马桑根 细辛 芜花 罂粟壳 三七 土三七等 土三七等4444种 种 n n 2 2 动物药 鱼胆 全蝎 蜈蚣粉 斑蝥 红娘子 蟾蜍 麝香 海 动物药 鱼胆 全蝎 蜈蚣粉 斑蝥 红娘子 蟾蜍 麝香 海 马等马等8 8种 种 n n 3 3 矿物药 朱砂 硫化汞 雄黄 硫化砷 砒石 氧化砷及硫 矿物药 朱砂 硫化汞 雄黄 硫化砷 砒石 氧化砷及硫 化砷 水银 汞 密陀僧 铅粉 硼砂 四硼酸钠 等化砷 水银 汞 密陀僧 铅粉 硼砂 四硼酸钠 等6 6种 文种 文 献介绍三类天然药物如内服过量或长期服用可
5、引起肾损害 其中文献献介绍三类天然药物如内服过量或长期服用可引起肾损害 其中文献 报道引起急性肾衰竭的单味天然药物有 马兜铃及马兜铃科植物木通报道引起急性肾衰竭的单味天然药物有 马兜铃及马兜铃科植物木通 主要是关木通 防已 粉防已 木防已及马兜铃科植物广防已 主要是关木通 防已 粉防已 木防已及马兜铃科植物广防已 异叶马兜铃根 雷公藤 土三七 草乌 山豆根 苍耳子 云南白异叶马兜铃根 雷公藤 土三七 草乌 山豆根 苍耳子 云南白 药中毒 硼砂 雄黄 胆矾 生鱼胆 红娘子 斑蝥 猪苦胆 药中毒 硼砂 雄黄 胆矾 生鱼胆 红娘子 斑蝥 猪苦胆 3 2 2中药传统方剂 中药传统方剂用于内服或复方外用
6、 它的不良反应包括副作用 过敏反应 中毒反应 引起肾脏损害与复方药物的毒性反应有关 其中包括 甘草干姜汤 柴胡加龙骨牡蛎汤 芍药甘草汤 沉香 化滞丸等可引起水肿 小便不利 牛黄清心丸 牛黄解毒丸 天王 补心丹 柏子养心丸 朱砂安神丸 再造丸 人参再造丸 大活络 丹 局方至宝丹 紫雪丹 苏合香丸 冠心苏合丸 十香返生丹 磁朱丸 妙灵丹 小儿保元丹 回生救急散 小儿百寿丹 至宝锭 牛黄镇惊丸 琥珀抱龙丸 牛黄清扫散 六神丸等等 可引起腰 背酸痛 尿频 尿急 尿痛 血尿症状 此为朱砂蓄积 导致汞中 毒的结果 云南白药中毒 可引起腰背痛 面色苍白 浮肿 少尿 无尿 血尿 蛋白尿 颗粒管型 血尿素氮及肌
7、酐增高 甚至发 生急性肾衰竭而死亡 龙胆泻肝丸 内含关木通 频繁或多年间断 小量服用后 出现肾功能受损发生急性或慢性马兜铃酸肾病 在半 年或数年后逐渐从氮质血症进入终末期肾衰竭 内服含关木通的妇 科分清丸后发生 型肾小管酸中毒及Fonconi综合征 四虫散加味 引起水肿及肾损害 4 2 3中药复方外用的不良反应 主要见于含砷化物的外用中成药后 经皮肤或粘膜吸收而引 起砷中毒性肾损害 如三品一条枪及枯痔散等 2 4中西药制剂 中西药制剂是利用现代制剂方法将中药和西药配制一起的 方剂 其剂型有片剂 丸剂 胶囊剂 膏剂 冲剂 酊剂 栓 剂 糖浆剂 注射剂等 如含有扑热息痛制剂的速效伤风胶囊 感冒清片
8、 感冒清胶囊 复方感冒灵片 速效感冒片可导致 全身过敏反应及肾损害 5 3 3 中草药肾损害的诊断 中草药肾损害的诊断 n n 3 3 1 1用药史用药史 n n 特别是有大剂量用药史 必要时查对原有用药特别是有大剂量用药史 必要时查对原有用药 处方或中成药说明书 可能发现其中具有肾毒处方或中成药说明书 可能发现其中具有肾毒 性的药物 中草药引起的肾损害临床表现可多性的药物 中草药引起的肾损害临床表现可多 样化 但主要表现为急性肾小管损伤样化 但主要表现为急性肾小管损伤 坏死 坏死 ATD ATNATD ATN 或慢性间质性肾炎 或慢性间质性肾炎 CINCIN 早期 早期 发现泌尿系损害的临床
9、表现是早期诊断药物性发现泌尿系损害的临床表现是早期诊断药物性 肾损害的线索 如少尿或无尿 蛋白尿和管型肾损害的线索 如少尿或无尿 蛋白尿和管型 尿 血尿 不明原因的水肿 高血压 肾功能尿 血尿 不明原因的水肿 高血压 肾功能 减退 在用药过程中原有肾脏病出现不符合病减退 在用药过程中原有肾脏病出现不符合病 情的肾功能减退等 情的肾功能减退等 6 3 3 2 2实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 n n 天然药物引起的肾损害 多数是经肾活检证实的 但未能普 天然药物引起的肾损害 多数是经肾活检证实的 但未能普 遍应用 尿检查可发现红细胞 主要呈均一型红细胞 白细胞遍应用 尿检查可发现红细胞
10、 主要呈均一型红细胞 白细胞 蛋白 管型等 血液化学检查可有 蛋白 管型等 血液化学检查可有BUNBUN ScrScr升高 研究表明天升高 研究表明天 然药物肾损害病人的蛋白尿为肾小管性蛋白尿 并以低分子量蛋然药物肾损害病人的蛋白尿为肾小管性蛋白尿 并以低分子量蛋 白 白 LMWPLMWP 升高为主 包括 升高为主 包括 2 2 微球蛋白 微球蛋白 2 2 MG MG 视黄 视黄 醇结合蛋白 醇结合蛋白 RBPRBP 半胱氨酸蛋酶抑制剂 半胱氨酸蛋酶抑制剂C C ClareClare细胞蛋白 细胞蛋白 CC16CC16 1 1 微球蛋白 微球蛋白 1 1 MG MG 及尿 及尿N N 乙酰乙酰
11、 氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 NAGNAG 溶菌酶等 在疾病的初始阶段 以尿 溶菌酶等 在疾病的初始阶段 以尿 2 2 MG MG CC16CC16 和和RBPRBP升高最为敏感和可靠 在肾小管损害初期无尿中升高最为敏感和可靠 在肾小管损害初期无尿中NAGNAG及白及白 蛋白和血蛋白和血ScrScr的升高 这些尿的升高 这些尿LMWPLMWP的升高是可逆的 表明肾小球的升高是可逆的 表明肾小球 功能障碍尚处于起始阶段 当肾小管进一步受害 除尿中功能障碍尚处于起始阶段 当肾小管进一步受害 除尿中LMWPLMWP 明显升高外 尿明显升高外 尿NAGNAG 白蛋白均升高 当血清肌酐及尿蛋白升高 白
12、蛋白均升高 当血清肌酐及尿蛋白升高 时则表明此时肾脏损害很难逆转 此外 与其他轻度或严重的肾时则表明此时肾脏损害很难逆转 此外 与其他轻度或严重的肾 小球性蛋白尿病人相比 天然药物肾损害病人尿中小球性蛋白尿病人相比 天然药物肾损害病人尿中LMWP LMWP 白蛋白白蛋白 浓度比率要高得多 国内外文献报告浓度比率要高得多 国内外文献报告AANAAN还可以引起肾小管酸中还可以引起肾小管酸中 毒及毒及FonconiFonconi综合征 实验室检查有其相应的表现 综合征 实验室检查有其相应的表现 7 3 3对诊断难以明确的病例 可行肾活检 3 4药物特异性淋巴细胞转化试验 LST 辅助诊断致病药 物
13、国内外皆有报道LST有助于明确抗菌药物性急性过敏性间质 性肾炎 D AIN 的致病药物的诊断 而LST原理是在体外 培养中应用药物的特异性抗原 以刺激患者致敏的淋巴细胞 导致转化 依据淋巴细胞对药物抗原应答水平的高低 以鉴 别是否对此药物过敏 LST具有很高的特异性 罕有假阳性 但阴性结果尚不能排除对某种药物过敏的可能性 LST也 无助于药物中毒的诊断 一般刺激指数 2 0为阳性 1 9 为阴性 LST是否可用于单味中草药肾损害的诊断值得探讨 8 4 4 天然药物肾损害的防治 天然药物肾损害的防治 n n 4 4 1 1目前国内外文献报道天然药物引起肾损害的原因有 目前国内外文献报道天然药物引
14、起肾损害的原因有 n n 1 1 药物使用不当 大或 药物使用不当 大或 及超剂量用药 长期反复用药 药物及超剂量用药 长期反复用药 药物 滥用 滥用 n n 2 2 用药前病人原有肾脏病或肾功能受损害情况 或机体特殊反 用药前病人原有肾脏病或肾功能受损害情况 或机体特殊反 应状态下引起肾损害或原有肾损害的加重 应状态下引起肾损害或原有肾损害的加重 n n 3 3 由于中药所含毒素或活性物质导致肾间质 肾小管损伤或坏 由于中药所含毒素或活性物质导致肾间质 肾小管损伤或坏 死 急性肾衰竭 死 急性肾衰竭 n n 4 4 中药导致全身过敏反应 从而引起急性过敏性间质性肾炎 中药导致全身过敏反应 从
15、而引起急性过敏性间质性肾炎 n n 5 5 原因不明 原因不明 n n 前述中药引起严重肾损害多数属于中药毒性反应范畴 即药 前述中药引起严重肾损害多数属于中药毒性反应范畴 即药 物所引起机体的严重功能紊乱或组织病理变化 呈一种严重的不物所引起机体的严重功能紊乱或组织病理变化 呈一种严重的不 良反应 除个别敏感体质外 绝大多数为药量过大或用药时间过良反应 除个别敏感体质外 绝大多数为药量过大或用药时间过 长所致 是在违背了中医用药原则与合理用药的情况下发生的 长所致 是在违背了中医用药原则与合理用药的情况下发生的 这也是在对中药进行分析评价时要予以注意的 中药与西药一样这也是在对中药进行分析评
16、价时要予以注意的 中药与西药一样 都有一个用药合理与不合理的问题 都有一个用药合理与不合理的问题 9 4 4 2 2对中药肾损害防治原则包括 对中药肾损害防治原则包括 n n 1 1 坚持合理用药 切忌滥用药物 慎用或忌用有肾损害的中草药 对 坚持合理用药 切忌滥用药物 慎用或忌用有肾损害的中草药 对 原已有肾衰竭的病人更是如此 原已有肾衰竭的病人更是如此 n n 2 2 严格控制药物用量 应指出中药的剂量多依据传统的经验 其有效 严格控制药物用量 应指出中药的剂量多依据传统的经验 其有效 量 最大耐受量 最小致死量 安全范围 治疗指数等不完全清楚 在历量 最大耐受量 最小致死量 安全范围 治疗指数等不完全清楚 在历 代本草学文献中不少无毒性记载的药物也可引起毒性反应 如木通本草文代本草学文献中不少无毒性记载的药物也可引起毒性反应 如木通本草文 献为无毒之品 近年报道即使服用较小剂量献为无毒之品 近年报道即使服用较小剂量10g10g后即中毒造成肾脏损伤 后即中毒造成肾脏损伤 不少中医书籍介绍的剂量为不少中医书籍介绍的剂量为3g3g 15g15g n n 3 3 注意个体体质 年
