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1、心肌梗死合并束支传导阻滞 李恒 1 心肌梗死 2 发病数小时内可出现超急期心电图改变 此期是 室颤的高发期 也是溶栓治疗的最好时机 但 其图形不够典型 易被忽略 超急性期 3 1 ST段斜直形抬高 ST段失去正常凹面向上的形态而变直 呈斜直形 抬高 抬高的程度逐渐增加 ST段远侧与增高 的T波升支融合 2 T波增高 T波增高可能是超急期最早的心电图改变 有 时出现与ST段改变之前 增高的T波往往同时 增宽 3 其他改变 如VAT 心室激动时间 延长 R波振幅增加 4 超急性期心肌梗死 V2 V3 V4 T波呈高尖型 5 1 面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高 持续几小时 几天 可见动态改
2、变 ST段抬高 进展很快 降低较慢 对应面导联ST段下移 2 出现病理性Q波 Q R 4 0 04s 或呈 QS Qr及R波增生不良现象 R波逐渐下降 3 T波逐渐下降 可由直立逐渐转为倒置 倒置 的程度逐渐加深 形成 冠状T 急性期 6 急性前间壁心梗的演变 A F 1 6d G 14d H 30d 7 8 束支传导阻滞 9 一 右束支传导阻滞 右束支传导阻滞 RBBB 右束支细长 由单侧冠状动 脉分支供血 故传导阻滞多见 心电图表示如下 QRS波群时限 0 12s QRS波前半部接近正常 后半部在多数导联 如I II aVL aVF V4 V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时 限 0 04
3、s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 最有特 征性变化的是V1导联 呈rsR 型的M波形 V1 2导联ST段轻度压低 T波倒置 10 完全性右束支传导阻滞 11 二 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞 LBBB 左束支粗而短 由双 侧冠状动脉分支供血 不易发生传导阻滞 如有 发生 多为器质性病变所致 心电图表现 QRS时限 0 12s I V5 V6导联q波减小或消失 V1 2导联常呈 QS形 或有一极小r波 主波 R或S波 增宽 顶峰粗纯或有切迹 后支较前支为迟缓 I V5 6 导联常无S波 心电轴有不同程度的左偏趋势 ST T方向与QRS主波方向相反 12 完全性左束支传导阻滞 13 三
4、左前分支阻滞 电轴显著左偏 45 具有肯定价值 avL导联呈qR型 且RavL R SIII SII QRS时间一般不明显增宽 ST T一般正常 14 15 心肌梗死合并束支传导阻滞 心肌梗死束支传导阻滞 16 男性 72岁 突发胸痛伴晕厥急诊 病例1 基本特点 窦性心率 128次 分 平均心室率 54次 分 PR间期 348ms QRS波时间150ms QT QTc间期 452 428ms QRS电轴 68 17 II III和aVF导联ST段抬高 STIII STII T波直立高耸 与抬高的ST段融合成单 向曲线 未见异常Q波 I和aVL导联ST段压低 aVL压低 I导联 P波在II导联中
5、直立 在 aVR导联中倒置 PP间期 相等 二个或三个P波后有 一个QRS波 具体特点 18 V4 V6导联ST段抬 高 T波直立未见异 常Q波 QRS波增宽 V1导 联QRS波呈rSR 型 V5导联S波粗钝 19 V7 V9导联ST段抬高 T 波直立高耸 V8导联R波振幅明显降低 V9导联QRS波呈QS型 PP间期相等 两个P波后有 一个QRS波 20 心电图诊断 1 急性下壁后壁心肌梗死 急性期 2 高度房室传导阻滞 3 完全右束支传导阻滞 4 窦性心动过速 解析 本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁 尽管II III aVF V7和V8尚未出现异常Q波 但是V9导联QRS波已呈QS型 因此
6、考虑已经进入急性心肌梗死急性期 STIII STII aVL导联ST段压低 I导联 提示可能右冠梗死 诊断及解析 21 本患者激动多以2 1的比例下传心室 而II度房室传 导阻滞呈2 1传导是一种特殊形式 不能区分是II度I 型还是II度II型 观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别 有一定帮助 本心电图中下传心室的QRS波呈完全 右束支传导阻滞 高度提示患者是II度II型房室传导 阻滞 第1份心电图中发现有3 1的下传比例 按照诊断标 准 应为高度房室传导阻滞 22 病例2 男性 82岁 胸痛伴心悸和气急急诊 急诊心电图检查 基本特点 心室率 97次 分 PR间期 无 QRS波时间
7、155ms QT QTc间期 390 493ms QRS波电轴 66 23 P波消失 代之以大小不 等 节律不规则的f波 RR间期绝对不规则 II III aVF导联QRS波 呈rS型 SIII SII 具体特点 24 aVL V1 V6导联ST 段抬高 除V1导联外 余导联T波高耸直立 QRS波增宽 V1 V5导联QRS波呈qR 型 V6导联QRS波呈RS型 S波粗钝 25 心电图诊断 1 心房颤动 2 急性广泛前壁心肌梗死 急 性期 3 完全右束支传导阻滞 4 左前分支传导阻滞 解析 本心电图的难点在于由数值 传导阻滞合并心肌梗死 通常 急性心肌梗死所致ST段改变 不会因右束支阻滞而受到影
8、响 右束支组织的典型图形是V1 导联QRS波呈rSR 型 伴继 发性ST段压低和T波倒置 若急性心梗累及V1导联 起 始r波将丧失 QRS波呈qR型 原有继发性ST段压低将变 成ST段抬高 26 本心电图的另一特点 是QRS波电轴左偏 II III aVF导联QRS波 呈rS型 SIII SII 提 示合并左前分支传导 阻滞 为进一步明确诊断 2 小时后复查心电图 抬高的ST段回落 Q 波加深 27 病例3 女性 73岁 胸痛2小时急诊 有高血压史 急诊心电图 基本特点 心率 101次 分 PR间期 191ms QRS波时间 122ms QT QTc间期 370ms 480ms QRS波电轴
9、34 II III和aVF导联ST 段抬高 STIII STII QRS 波呈rSr 型 I和aVL导联ST段压 低 aVL导联ST段 压低 I导联 V3 V6导联ST段 抬高 T波直立高 耸 未见异常Q波 QRS波增宽 V1导 联QRS波呈单向粗 钝R型 28 诊断 心电图诊断1 急性下壁和前侧壁心肌梗死 超急性期 完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速 QT间期延长 29 入院经治疗后 基本特点 心率 77次 分 PR间期 193ms QRS波时间 121ms QT QTc间期 423 479ms QRS波电轴 68 II III aVF导联T波低平 或浅倒置 QRS波呈 rSr 型 V2 V
10、6导联ST段略抬 高 T波深倒置或倒置 V1导联QRS波呈rSR 波 V2导联QRS起始 波可见q波 R 波由 深的负向波和粗顿低幅 正向波组成 V3 V5导联QRS波起 始可见q波 30 诊断 心电图诊断2 u急性前壁心肌梗死 急性期 u完全性右束支传导阻滞 u左前分支传导阻滞 uQT间期延长 31 解析 第一个难点 右束支传导阻滞合并前间壁 或前壁心肌梗死 右束支阻滞所伴有的继发性 ST段压低 T波倒置应在V1 V2导联 通常不累及V4 V6导联 因此右束支阻滞并不掩盖 V4 V6导联的ST段抬高 但能部分掩盖本来V1 V2导 联的ST段抬高和T波直立高 耸 32 第二个难点 左前分支阻滞
11、合并下壁心肌梗死 表现 1 掩盖小范围的下壁心肌梗死 下壁梗死范围小 尚未波及后乳 头肌 左前分支传导阻滞时左心 室后下壁最先发生除极的部位 从而产生r波 使本应出现在II III aVF的QR型或QS型不出 现 变为rS型 呈单纯的左前分 支传导阻滞 2 下壁心肌梗死完全掩盖左前分 支阻滞 心肌梗死波及后乳头肌 小r波 无法产生而变为QS型 呈典型 的急性下壁心肌梗死图形 左前 分支阻滞被掩盖 图1 电轴左偏未达到左前分支 阻滞的诊断标准 II III aVF导联ST段抬高 因此 考虑超急性期下壁心肌梗 死 图2 QRS波形态与图1相同 但 ST段无抬高 QRS波电轴 左偏达到诊断标准 诊断
12、 左前分支阻滞 33 男性 68岁 住院期间突发胸痛 入院后第一次心电图 病例4 基本特点 心室率 78次 分 PR间期 150ms QRS波时间 70ms QT QTc间期 360 410ms QRS波电轴 11 未见明显异常 34 突发胸痛后第一次心电图 基本特点 心室率 87次 分 PR间期 150ms QRS波时间 150ms QT QTc间期 430 520ms QRS波电轴 45 V1 V5导联ST段抬 高 V1 V2导联T波 倒置 V4 V6导联T 波直立高耸 QRS波增宽 V1 V3 导联QRS波呈qR型 V4导联R波顿挫有切 迹 35 突发胸痛后第二次心电图 基本特点 心室率
13、 83次 分 PR间期 170ms QRS波时间 80ms QT QTc间期 370 430ms QRS波电轴 36 V1 V5导联ST段抬 高 T波直立高耸 V1导联QRS波呈QS 型 V2 V3导联QRS 波呈QR型 V4 V5 导联R波顿挫有切迹 V5和V6导联R波振幅 较前显著降低 36 图1 正常心电图 图2 1 急性前间壁心肌梗死 急性期 2 完全性右束支阻滞 3 QT间期延长 图3 急性前间壁心肌梗死 急性期 诊断 37 解析 胸痛后第一次心电图V1 V4 导联呈典型前间壁心肌梗死合 并右束支阻滞的图形 ST段抬 高 QRS波增宽 呈QR型 患者入院时心电图正常 本次 急性心肌梗
14、死时出现右束支阻 滞 强烈提示左前降支近端病 变 预后不良 图2和图3区别是图2有右束支 阻滞 图3右束支阻滞消失 成一过性 但仍提示预后不良 患者在图3记录后不久发生 猝死 38 男性 67岁 胸痛气急心悸一天急诊 病例5 基本特点 心室率 112次 分 PR间期 120ms QRS波时间 156ms QT QTc间期 366 502ms QRS波电轴 55 II III aVF导联ST段抬 高 QRS波呈Qr型 III 导联Q波深达0 7mV QRS波增宽 V1导联 QRS波呈rsR 型 V5 导联S波粗钝 39 1 急性下壁心肌梗死 急性期 2 窦性心动过速 3 完全性右束支阻滞 4 提
15、示左前分支阻滞 5 QT间期延长 诊断 40 解析 本患者急性下壁心肌梗死 合并右束支阻滞 并不 影响下壁心肌梗死的诊断 II III导联有特别深的Q 波 在右束支阻滞合并下 壁心肌梗死的情况下 很 可能提示同时合并左前分 支阻滞 下壁心梗掩盖左 前分支阻滞 41 男性 71岁 胸痛加重2小时急诊 病例6 基本特点 心室率 99次 分 PR间期 190ms QRS波时间 150ms QT QTc间期 396 508ms QRS波电轴 3 QRS波增宽 V1导联QRS波呈 rS型 V5导联QRS波呈单向粗 钝R波型 V1 V3导联ST段抬高 其中 V3导联ST段抬高 0 5mV T 波直立 V4
16、和V5导联ST段抬 高 0 1mV V4导联R波振幅 明显降低 可见提早的宽大畸形的QRS T波群 其前无相关P波 QRS 波畸形 代偿间歇完全 42 1 急性前壁心肌梗死 超急性期 2 完全性左束支传导阻滞 3 室性早搏 4 QT间期延长 心电图诊断 43 左束支阻滞合并心肌 梗死的诊断标准 协调的ST段改变 1 以R波为主导的导联ST 段抬高 0 1mV 2 以S波为主导的导联 即V1 V3 ST段压低 0 1mV 不协调的ST段改变 1 以S波为主导的导联ST 段抬高 0 5mV u本心电图 1 V3导联以S波为主 ST段抬高 0 5mV 2 V4 V6以R波为主 ST段抬高 0 1mV 左束支阻滞可引起继发性ST 段及T波改变 从而影响急 性心肌梗死的诊断 左束支阻滞QRS波改变 1 V1导联QRS波呈rS或QS型 2 V5导联QRS波呈单向粗钝R 波型 继发性ST T改变 1 R波为主的导联中 ST段压 低 T波倒置 2 S波为主的导联中 ST段抬 高 T波直立 44 女性 72岁 因胸痛气急而急诊就诊 急诊心电图检查 病例7 6时47分 基本特点 心室率 81次 分 PR间
