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1、 超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术 l 甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病 其发病率为 20 76 其中恶性7 15 1 3 1 Gharib H Papini E Paschke R et al American Association of Clinical Endocrinologists Associazione Medici Endocrinologi and European Thyroid Association Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis andmanagement of thyroid
2、nodules J Endocr Pract 2010 16 suppl 1 1 43 2 Hegedus L Clinical practice The thyroid nodule J N Eng J Med 2004 351 17 1764 1771 3 Mandel SJ A 64 year old woman with a thyroid nodule J JAMA 2004 292 21 2632 2642 术术前评评估甲状腺结节结节 良恶恶性时时 细针细针 穿刺活检检 fine needle aspiration biopsy FNAB 是术术前评评估甲状腺结节结节 敏感度和特异
3、度最高的 方法 美国甲状腺协协会 American Thyroid Association ATA 美国临临床内分泌医师师学会 American Association of Clinical Endocrinologists AACE 欧洲甲状腺学会 European thyroid association ETA 美国国家综综合癌症网络络 National Comprehensive Cancer Network NCCN A级级推荐 FNAB利用细针细针 22 25G 穿刺 从中获获取细细胞成分 通过细过细 胞学诊诊断来实现对实现对 目标标病灶 性质质的判断 细针细针 抽吸活检检和无负压
4、细针负压细针 活检检 均推荐超声引导导下穿刺 ultrasound guided fine needle aspiration biopsy US FNAB 适 应 症 直径 1厘米的甲状腺结节结节 有恶恶性征像者均可考虑虑FNAB检查检查 直径 1厘米的甲状腺结节结节 不推荐常规规行FNAB 如存在下述情况之一 可考虑虑 超声引导导下FNAB 恶恶性风险风险 70 90 超声提示结节结节 有恶恶性征象 伴颈颈部淋巴结结超声影像异常 童年期有颈颈部放射性照射史或辐辐射污污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综综合征的病史或家族史 18F FDG PET显显像阳性 伴血清降钙钙素水平异常升高 中国 超
5、声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南 2018版 排除指征 经经甲状腺核素显显像证实为证实为 有自主摄摄取功能的 热结节热结节 超声检查检查 提示为纯为纯 囊性的结节结节 中国 超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南 2018版 禁 忌 症 l具有出血倾倾向 凝血时间显时间显 著延长长 凝血酶原活动动度明显显减 低 l穿刺针针途径可能损伤损伤 临临近重要器官 l长长期口服抗凝药药 l频频繁咳嗽 吞咽等难难以配合者 l拒绝绝有创检查创检查 者 l穿刺部位感染 l女性月经经期 穿刺前评估 症状 体征 实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查 实实性低回声或者囊实实性中实实性
6、成分为为低回声结节结节 同时时具备备以下 1项项或多项项特征 恶恶性风险风险 70 90 1 形态态不规则规则 边边界不清 2 内部多发发微钙钙化 3 纵纵横比大于1 4 边缘钙边缘钙 化中断 低回声结节结节 突出钙钙化外 5 甲状腺被膜受侵 5 伴有颈颈部淋巴结结超声影像异常 筛查筛查 病例 可疑结节结节 特征一 显显著低回声结节结节 特征二 结节结节 出现现微小钙钙化 特征三 不规则规则 的边缘边缘 侵犯 特征四 结节纵结节纵 径大于横径 不能忽视的一些超声表现 甲状腺囊内乳头状癌 良性结节 恶性风险 1 纯囊性 极低可疑结节 恶性风险宽度 高度可疑结节 恶性风险70 90 低回声 边 缘
7、不规则 甲状腺外浸 润 低回声 晕圈 缺如 钙化 软组织 受压 边缘不规则 左侧 淋巴结可疑 颈部淋巴结异常征象 提示甲状腺癌的淋巴结征象 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性 变 l常规检查规检查 血常规规 凝血功能 输输血八项项 l甲功全项项 心电图电图 甲状腺及颈颈淋巴结结彩超 l充分的心理准备备 详细详细 解释释必要性和注意事项项 l穿刺部位检查检查 有无皮肤粘膜出血倾倾向 及所选择进针选择进针 部位皮肤是否完 整 l指导导患者反复练习练习 呼吸后屏气动动作以配合穿刺 术术前准备备 l 利多卡因针针 1
8、支 l 5ml注射器 2支 l 载载玻片10张张 l 托盘盘1个 l 无菌手套 口罩 帽子 碘伏 l 无菌纱纱布 棉球 无菌超声探头头薄膜 l 一次性穿刺细针细针 22G 23G 各2支 操作物品准备备 1 核对对病人及结节结节 信息 2 病人仰卧位 颈颈部垫垫高过过伸位 3 颈颈部常规规消毒 铺铺无菌洞巾 4 超声探头头无菌处处理 5 超声定位 设计设计 穿刺路径 6 穿刺点进针进针 必要时时局麻后进针进针 7 穿刺进针进针 结节结节 内重复提插穿刺针针数次完成取材 8 标标本立即涂片 固定 观观察标标本是否满满足细细胞学诊诊断要求 9 根据需要重复穿刺步骤骤 通常每个结节结节 穿刺2 3次
9、 10 穿刺完毕毕 穿刺点适度压压迫20 30min 留置观观察30min 交代穿刺后注意事项项 操作流程 1 病人仰卧位 在不引起病人不适情况下 颈颈部 尽量后伸 2 穿刺路径建议议遵循最短穿刺路径且能够够安全有效 的原则则 先确定针针尖位置 保证对证对 病变变最大 距离的切割 3 如取材血液成份太多 重新选择选择 路径或者更换细换细 针针 4 如收集到的囊液也需全部送检检 5 取材后及时时涂片 固定 均匀薄层层涂片2张张以上 操作要点 结结果判读读 甲状腺细细胞病理学Bethesda报报告系 统统 有条件可开展穿刺洗脱液检查检查 或者基因检测辅检测辅 助FNAB诊诊断 FNAB结结果判定
10、FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议 取材无法诊 断或不满意 1 4 细胞成分太少或仅为 炎性成分 重复超声引导下FNAB 除纯囊性外 良性0 3 胶质结节 桥本甲状 腺炎 亚急性甲状腺 炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病 理学判断重复FNAB 不确定5 30 细胞增生活跃或滤泡 性病变 多数手术 不推荐常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访 可疑恶性60 75 可疑乳头状癌 髓样 癌 转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB 恶性97 99 乳头状癌 髓样癌 转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌 淋巴瘤和转移癌需 进一步
11、诊断 1 皮下或包膜下出血形成血肿肿 发发生率很低 一般不 严严重多由压压迫不及时时或压压迫部位不准确引起 可在 数日内消退不需特殊处处理 2 局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现现局部轻轻 度疼痛或不适 疼痛可向耳后及颌颌下放射 一般不需 处处理如疼痛较较明显显可用一般止痛药药物及安定等 并发症及处理 甲状腺细针细针 穿刺的其它应应用 l鉴别鉴别 甲状腺结节结节 的性质质 l诊诊断桥桥本病 l鉴别亚鉴别亚 甲炎和桥桥本病 l鉴别鉴别 甲亢和桥桥本甲状腺毒症 总 结 FNAB是一种简单简单 易行 准确性高 费费用低 合并症少 灵敏度和特异性最高的检查检查 方 法 局限性 穿刺不成功 甲状腺太小 结节结节 小于1 5cm或甲状腺纤维纤维 化 穿刺时时出血细细胞 成分稀释释 囊性病变诊变诊 断 囊性病变变可以是恶恶性也可以是良性 有时时易误诊误诊 滤滤泡细细胞肿肿瘤 仅仅从细细胞学角度鉴别鉴别 良恶恶性困难难 甲穿不能代表甲状腺结节结节 全貌 如有两种病变变同时时存在 穿刺针针未刺入病变变所在部位 也 可能误诊误诊 谢 谢 谢谢您的观看
