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1、胆系疾病超声诊断胆系疾病超声诊断 华中科大附属协和医院超声诊断科 主讲 鲁成发 1 适应症适应症 1 1 胆道结石症 胆道结石症 2 2 胆道系统炎症 胆道系统炎症 3 3 胆道系统肿瘤 胆道系统肿瘤 4 4 胆囊增生性病变 胆囊增生性病变 5 5 先天性胆道系统异常 先天性胆道系统异常 6 6 胆囊及胆管其它病变 胆囊及胆管其它病变 7 7 黄疽的鉴别诊断 黄疽的鉴别诊断 8 8 胆道系统功能的判断 胆道系统功能的判断 脂餐试验脂餐试验 2 一 胆系的解剖 一 胆系的组成 1 胆囊 储存和浓缩胆汁的囊袋 胆囊的位 置 胆囊的周邻关系 2 胆管 把肝细胞分泌的胆汁排泄到十二指 肠的通道 肝细胞
2、分泌的胆汁 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 左 右肝管 总肝管 胆囊管 总胆管 3 4 总胆管解剖总胆管解剖 5 胆总管 十二指肠上段 位于肝十二指肠韧带右缘内 十二指肠后段 下腔静脉前方和门静脉右侧 胰腺段 十二指肠降部和胰头之间 肠壁内段 由胆总管和胰管汇合 膨大 形成 肝胰壶腹 最后开口于十二指肠降部下 1 3段的 十二指肠乳头 6 7 8 二 胆系径线大小 胆囊长8 9cm 前后径4cm 胆囊管长 2 3 cm 内径0 2 0 3cm 左肝管长1 6 cm 内径0 2cm 右肝管长0 8 cm 内径0 2cm 总肝管长3 cm 内径0 4 0 6 cm 总胆管长7 8 cm
3、内径0 6 0 8cm 9 二 检查技术二 检查技术 一 检查前准备 一 检查前准备 患者在检查前需禁食患者在检查前需禁食8 8小时以小时以 上 如果需要观察胆囊收缩功能和胆管通畅程度上 如果需要观察胆囊收缩功能和胆管通畅程度 应准备好脂餐 应准备好脂餐 二 检查仪器 二 检查仪器 同肝脏 同肝脏 10 三 受检者体位三 受检者体位 1 1 仰卧位 仰卧位 最常用的体位 最常用的体位 2 2 左侧卧位 左侧卧位 检查时使身体与床面成检查时使身体与床面成30 40 30 40 角 角 3 3 右侧卧位 右侧卧位 饮水后观察肝外胆管中下段较有用 饮水后观察肝外胆管中下段较有用 但操作不便 但操作不
4、便 4 4 胸膝卧位 胸膝卧位 5 5 坐位或站立位 坐位或站立位 11 右上腹腹直肌外纵断面 L肝脏 GB胆囊 D12指肠 RK右肾 12 右肋缘下斜断面 GB胆囊 LPV门静脉左支 13 三 正常胆系超声显像 一 胆囊的超声显像 正常胆囊呈梨形 长条形或椭圆形 壁薄 光滑 厚度2mm以下 胆汁暗区清晰 胆囊的形态和位置也有各种变异 形态变异有多皱褶胆囊 葫芦形胆囊 双胆囊 胆囊憩室 后两种可用脂餐试验与肝囊肿鉴别 14 右肋间斜切面 GB胆囊 PV门静脉 IVC下腔静脉 15 二 胆管的超声显像二 胆管的超声显像 肝内胆管与同名门静脉伴行 肝内胆管与同名门静脉伴行 超声显像大致把肝外胆管分
5、为上下两段 上段超声显像大致把肝外胆管分为上下两段 上段 与门静脉伴行 易于显示 下段与下腔静脉伴与门静脉伴行 易于显示 下段与下腔静脉伴 行 并延伸到胰头背外侧 行 并延伸到胰头背外侧 总胆管下段正常情况下不易显示 阻黄时总胆管下段正常情况下不易显示 阻黄时 下段胆管扩张 超声可以显示 下段胆管扩张 超声可以显示 16 17 18 四 胆囊疾病四 胆囊疾病 一 急性胆囊炎 一 急性胆囊炎 病因和病理 多由于结石致胆囊不同程度梗病因和病理 多由于结石致胆囊不同程度梗 阻 胆汁淤积而发生 阻 胆汁淤积而发生 病理类型 病理类型 a a 单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 b b 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎
6、c c 坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 d d 胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎 临床表现 右上腹持续性疼痛 临床表现 右上腹持续性疼痛 19 声像图表现声像图表现 1 胆囊肿大 长径 9 0cm 前后径4 0cm 2 胆囊壁弥漫性增厚 0 5cm 双边影 3 腔内稀疏或密集细光点 无声影可移动 4 多伴结石声影 往往嵌顿在颈管部 5 囊内有不规则稍强回声块 可缓慢流动 或变形 壁外有不规则的低回声带 为周围炎 6 穿孔后 壁外侧及其周围有无回声区 20 急性胆囊炎 21 22 23 24 25 急性胆囊炎 26 胆囊大 胆汁淤积 27 28 胆囊穿孔的特殊类型胆囊穿孔的特殊类型 胆囊内
7、瘘 胆囊 十二指肠瘘 胆囊 胃瘘 胆囊 结肠瘘 此外还有胆总管 十二指肠瘘 胆囊内瘘的声像图 其浆膜层强回声消失 囊内见气体强回声和液体 形成 靶环征 29 鉴别诊断鉴别诊断 1 1 胆囊肿大的鉴别 慢性胆囊管梗阻 胆囊肿大的鉴别 慢性胆囊管梗阻 2 2 胆囊壁增厚的鉴别 肝硬化 急肝等 胆囊壁增厚的鉴别 肝硬化 急肝等 3 3 胆囊内粘稠的胆汁块需与肿瘤鉴别 胆囊内粘稠的胆汁块需与肿瘤鉴别 30 肝硬化 31 32 33 急肝 胆囊壁水肿 34 二 慢性胆囊炎 二 慢性胆囊炎 病因 病因 病理 病理 急性胆囊炎反复发作迁延而来 急性胆囊炎反复发作迁延而来 胆囊壁增厚胆囊壁增厚 粘膜萎缩粘膜萎
8、缩 浓缩和收缩功能浓缩和收缩功能 减退减退 胆囊萎缩胆囊萎缩 临床表现 临床表现 不明显 不典型 或有轻度消化不明显 不典型 或有轻度消化 不良症状及右上腹隐 不良症状及右上腹隐 35 声像图表现声像图表现 1 胆囊壁增厚 3 0mm 毛糙 胆囊欠清晰 2 囊内可有结石强回声 另有光点沉积 3 胆囊萎缩 暗区不清晰 有不清晰光斑 4 胆囊无收缩功能 鉴别诊断 1 胆囊内细小光斑需与十二指肠气体鉴别 2 慢性胆囊炎需与厚壁型胆囊癌鉴别 36 胆囊切除术后遗留异常声像图 1 胆囊床周围积液 胆囊床周围见不规则的无回 声区 形态不固定 需与十二指肠鉴别 2 胆囊残端扩大 见较清晰的小胆囊 可能伴结
9、石 3 胆囊床瘢痕组织 不伴声影 不移动 不清晰 明胶海绵止血后吸收不完全等 37 胆囊残端扩大 38 残端胆囊结石 39 胆囊窝积液 40 十二指肠充盈 41 饮水后十二指肠扩大 42 慢性胆囊炎 43 44 三 胆囊结石 三 胆囊结石 病理及临床表现 声像图 胆囊结石的三大特征 a 囊内强回声光团 边界清楚 明亮稳定 b 光团后方伴清晰 干净的声影 c 光团随体位改变可移动 45 声像图类型声像图类型 型结石 典型结石 型结石 典型结石 型结石 填满型 型结石 填满型 1 1 胆囊轮廓不完整 见前壁光带和后方声 胆囊轮廓不完整 见前壁光带和后方声 影 影 2 2 未见胆汁暗区 其间充满界限
10、不清晰 未见胆汁暗区 其间充满界限不清晰 的强光斑 的强光斑 型 小结石型和泥沙型 型 小结石型和泥沙型 此外还有胆囊壁间结石此外还有胆囊壁间结石 46 胆囊典型结石 47 48 49 胆囊细小结石 50 51 填满型结石 52 填满型结石与十二指肠 53 胆囊壁间结石 54 胆囊多发结石 壁间结石 55 胆囊多发结石 壁间结石 56 胆囊颈结石嵌顿 57 鉴别诊断 鉴别诊断 1 1 识别各种伪像产生的假阳性 识别各种伪像产生的假阳性 2 2 填满型结石需与肠道气体鉴别 填满型结石需与肠道气体鉴别 3 3 泥沙型结石与粘稠胆汁鉴别 泥沙型结石与粘稠胆汁鉴别 4 4 胆囊小结石与胆囊息肉鉴别 胆
11、囊小结石与胆囊息肉鉴别 5 5 胆囊颈部或底部结石容易漏诊 探查时要 胆囊颈部或底部结石容易漏诊 探查时要 注意完整显示胆囊 注意完整显示胆囊 58 四 胆囊癌 四 胆囊癌 病理和临床表现 多为腺癌 其次为鳞状 上皮癌 扩散和转移较迅速 声像图类型 型 隆起型 包括小结节性和蕈伞型 基 底较宽 边缘凸凹不平 囊壁可破坏 型 厚壁型 囊壁不均匀性增厚局限或弥漫 型 混合型 为 型综合图像 型 实块型 胆囊轮廓不清晰变形 见肿块 59 胆囊癌 60 61 62 胆囊癌 63 胆囊癌并结石 64 65 66 胆囊癌 67 68 69 70 胆囊癌囊壁浸润 71 72 73 74 75 胆囊癌囊壁破坏
12、 76 77 78 79 80 胆囊腺癌 81 82 83 84 85 86 胆囊癌囊壁增厚 87 实块型胆囊癌 88 89 转移征像 转移征像 肝胰有无肿块 肝门部 十二指肠旁 腹膜後 有无肿大的淋巴结 有无腹水及胆管扩张 胆囊癌分级 级 肿瘤未侵及浆膜层 级 肿瘤侵达浆膜层但未达浆膜外 级 肿瘤侵达浆膜外或侵入邻近脏器 级 侵入肝脏 2cm深度或侵入邻近2个脏器 90 鉴别诊断鉴别诊断 1 隆起型需与胆囊良性病变腺瘤鉴别 从 大小 基底 表面及内部回声观察 再与粘稠 胆汁块鉴别 2 厚壁型与慢性胆囊炎鉴别 3 实块型需与肝癌鉴别 4 注意假阴性 多数结石可能遮住较小肿 瘤 排除各种伪像所致
13、的假阳性 91 五 胆囊小隆起性病变 五 胆囊小隆起性病变 定义 胆囊隆起性病变是指超声显示的胆囊壁 增厚和隆起的软组织病变 包括胆囊壁的增生 性病变和胆囊的良性小结节 1 胆固醇息肉 炎性息肉声像图 胆囊大小 形态正常 内有多个自壁向腔内凸起的小结节 常为多发 体积很小 1 0cm 一般有蒂 基 底窄 无声影 体位改变不移动 可自行脱落 92 2 2 腺瘤声像图 腺瘤声像图 胆囊大小形态正常 囊壁上有向腔内凸起的强 回声小光团 1 0 1 6cm 基底较宽 或有蒂 单发或多发 无声影 改变体位不移动 3 胆囊腺肌增生症 本症是胆囊壁的一种非炎 症性也非肿瘤性的良性病变 声像图 胆囊壁弥漫性
14、节段性或局限性增厚 隆起 以后者多见 基底较宽 有蜂窝状暗区 93 4 4 鉴别诊断鉴别诊断 1 避免假阳性 胆囊的皱褶的断面 螺旋 瓣回声易误为小息肉 多切面探查可鉴别 2 与胆囊内细小结石鉴别 后者其后伴轻 度声影 改变体位可在囊后壁滑动 3 息肉和腺瘤需互相鉴别 94 定义 胆囊壁增厚和隆起的软组织病变 胆固醇息肉 炎性息肉 囊壁上有凸起的小 光团 1 0cm 基底窄细蒂 无声影 不移动 腺瘤 囊壁上小光团1 0 1 6cm 基底较宽 鉴别诊断 a 避免假阳性 皱褶 螺旋瓣等 b 与细小结石鉴别 c 息肉和腺瘤互相鉴别 95 96 胆囊息肉 97 98 胆囊腺瘤 99 五 胆管疾病五 胆
15、管疾病 探查要点 探查胆总管下段结石时 可采取多种方法 加 压 饮水 改变体位 可以从上向下 顺着胆 总管长轴向下追踪 也可以横切 从胰头的右 侧 寻找胆总管下段内的结石回声 也可以用 利胆法和脂餐法 观察胆总管下段 若为下段 梗阻 胆管可增宽1 4mm 100 四 胆管疾病四 胆管疾病 右肝管与胆总管探查方法 右肝管与胆总管探查方法 101 左肝管探查方法 左肝管探查方法 102 一 肝内多发性胆管结石 病理 肝胆管的梗阻 炎症和不同程度的 肝实质损害 多为胆色素或混合性结石 临床表现 患侧肝区持续性闷胀和叩击痛 急性发作为急性化脓性胆管炎症状 晚期 可 导致胆汁淤积性肝硬化 103 声像图
16、表现声像图表现 1 肝内沿胆管见强光斑 串珠或条状伴声影 2 结石远段胆管扩张 某段结石为相应胆管 扩张 3 合并慢性胆管炎 为胆管壁回声增强 管 腔狭窄 胆管积气有彗星状强回声 4 合并胆汁淤积 则扩张的胆管内有密集 光点沉积 可流动 5 5 长期胆汁淤积感染 可致肝脏损害 长期胆汁淤积感染 可致肝脏损害 104 肝内胆管结石 105 106 107 108 109 110 鉴别诊断 1 少数结石与肝内局限性钙化灶鉴别 2 细小结石与肝内管壁纤维化鉴别 3 长条状结石与肝内胆道积气鉴别 积气 有流串感 不稳定 无远段胆管扩张 111 二 胆总管结石 二 胆总管结石 病因和临床表现 本病有原发性 蛔虫残骸 等 继发性由胆囊和肝内胆管结石排出引起 多为胆色素和混合性结石 临床一般以急性腹痛和阻塞性黄疸就诊 阻塞稍解除 可类似溃疡病和慢性胆囊炎症状 112 声像图声像图 1 胆总管内见强回声光团 典型者边界清 楚 声影清晰 泥沙样结石边界欠清 声影 模糊 结石与管壁界限清楚 2 结石上段胆总管扩张 3 肝内胆管不同程度扩张 特别厉害的表 现为囊状扩张或胆管迂曲 4 胆囊肿大 5 5 若结石
