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1、糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理 华山医院内分泌科华山医院内分泌科 叶红英叶红英 1 1 糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术 n n 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿 病患者病患者 n n 与糖尿病相关的疾病 与糖尿病相关的疾病 糖尿病足 截肢糖尿病足 截肢 糖尿病眼病 视网膜病变 白内障等糖尿病眼病 视网膜病变 白内障等 妊娠糖尿病 剖腹产妊娠糖尿病 剖腹产 胰腺移植 胰腺肾脏联合移植胰腺移植 胰腺肾脏联合移植 2 2 糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术 50 50 的糖尿病患者一生中会经历各种手的糖尿病患者一生中会经历各种手 术术 接受外科手术的
2、中老年患者中 其中接受外科手术的中老年患者中 其中 10 10 15 15 为糖尿病患者为糖尿病患者 术前常规为病人检查血糖术前常规为病人检查血糖 麻醉科术前会诊注意血糖麻醉科术前会诊注意血糖 提高警 惕 3 3 手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响 应激应激 n n 紧张紧张 n n 麻醉麻醉 n n 疼痛疼痛 n n 感染感染 n n 低血压低血压 n n 发热等发热等 n胰岛素拮抗激素分泌增 加 胰岛素减少 代谢 紊乱加重 血糖升高 n n 麻醉 失血和抗感染用麻醉 失血和抗感染用 药诱发或加重心 肾功药诱发或加重心 肾功 能异常能异常 n n 能量消耗增加能量消耗增加 n n
3、酮症倾向酮症倾向 n n 饮食变化 饮食变化 禁食 流质 半流禁食 流质 半流 4 4 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 1 1 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1 51 5倍 倍 突出表现于老年 病程长 血糖控制不佳者 使 突出表现于老年 病程长 血糖控制不佳者 使 n n 麻醉意外增加麻醉意外增加 n n 组织修复能力减弱 吻合口或切口组织修复能力减弱 吻合口或切口5 10 5 10 愈合不佳愈合不佳 n n 免疫功能下降和感染 全身 局部 免疫功能下降和感染 全身 局部 危险性增加危险性增加5 5倍倍 5 5 n n 微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏
4、病变 肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变 胃瘫 尿潴留 低体温 低血压等胃瘫 尿潴留 低体温 低血压等 n n 大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失 常 高血压 心性猝死等常 高血压 心性猝死等 脑血管病变脑血管病变 暂时性脑缺血 脑梗死 脑出血等暂时性脑缺血 脑梗死 脑出血等 周围血管病变周围血管病变 动脉栓塞 深部静脉栓塞等动脉栓塞 深部静脉栓塞等 6 6 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 2 2 低血糖危险性增加低血糖危险性增加 n n 1 1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 血糖波动大型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 血糖
5、波动大 n n 2 2型糖尿病 年老 体弱 病程长对低血糖的反型糖尿病 年老 体弱 病程长对低血糖的反 应衰退应衰退 延迟低血糖延迟低血糖 n n 药物影响 药物影响 b b受体阻滞剂 某些麻醉药受体阻滞剂 某些麻醉药 CACA反应反应 不足不足 掩盖低血糖掩盖低血糖 n n 临床表现 临床表现 交感神经兴奋交感神经兴奋 心慌 手抖 出汗心慌 手抖 出汗 神经精神症状神经精神症状 视力模糊 定向障碍 精神障碍 昏迷视力模糊 定向障碍 精神障碍 昏迷 7 7 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 3 3 糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊 n n 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛 血白细糖尿病酮症酸中毒时可
6、有腹痛 血白细 胞总数及中性粒细胞升高 易与急腹症胞总数及中性粒细胞升高 易与急腹症 混淆混淆 n n 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显 因而延误治疗明显 因而延误治疗 8 8 术前处理一般原则术前处理一般原则 n n 手术医师与麻醉医师 内科医师协同处理手术医师与麻醉医师 内科医师协同处理 n n 考虑因素考虑因素 病人 年龄 健康状况 病情 治疗情况病人 年龄 健康状况 病情 治疗情况 和实验室检查结果和实验室检查结果 手术 手术类别 麻醉方式 饮食影响等手术 手术类别 麻醉方式 饮食影响等 n n 制订合理术前 术中和术后治疗方案制订合理术前 术
7、中和术后治疗方案 n n 加强血糖监测加强血糖监测 9 9 手术类别手术类别 n n 小型手术小型手术 如活组织检查 体表手术 血管 如活组织检查 体表手术 血管 造影或介入 眼科小手术等 造影或介入 眼科小手术等 1 1小时内完成小时内完成 局部麻醉 不需禁食 无菌手术 局部麻醉 不需禁食 无菌手术 n n 中 大型手术中 大型手术 如开胸 开腹 开颅 骨折 如开胸 开腹 开颅 骨折 内固定 截肢等 内固定 截肢等 1 1小时以上 椎管或全身小时以上 椎管或全身 麻醉 需禁食 胃肠道或非无菌手术麻醉 需禁食 胃肠道或非无菌手术 1010 术前检查术前检查 病史和查体 小型手术 术前检查血糖
8、空腹和餐后 小时 尿糖 尿酮 常规生化 血气分析 等 中 大型手术 术前除以上项目外还需检查心 电图 胸片 评价慢性并发症 肾病 神经病 变等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 1111 血糖控制血糖控制目的目的 n n 不影响脂肪 蛋白质代谢不影响脂肪 蛋白质代谢 n n 不影响白细胞吞噬能力 减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力 减少感染发生率 n n 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 n n 控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失 n n 麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 1212 n n 择期手术 择期手术 良好控制良好控制 空腹
9、血糖空腹血糖 8 0mmol L 8 0mmol L 餐后餐后2h2h血糖血糖 10mmol L 9 HbA1c 9 FPG 10mmol LFPG 10mmol L P2hPG 13mmol LP2hPG 13mmol L 非急诊手术应予推迟非急诊手术应予推迟 1414 血糖控制水平血糖控制水平 n n 急诊手术 急诊手术 1 1 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠 正 生命体征稳定正 生命体征稳定 参照酮症或高渗的处理原则处理参照酮症或高渗的处理原则处理 2 2 纠正纠正DKADKA 血糖最好控制在 血糖最好控制在11 1 14 4 11 1 14
10、 4 mmol Lmmol L以下再施行手术以下再施行手术 1515 术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 1 1 原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者 n n 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人 n n 病程短 病情轻 无糖尿病急 慢性并发症病程短 病情轻 无糖尿病急 慢性并发症 n n 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗 空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗 空腹血糖在 8 0mmol L8 0mmol L以下以下 n n 手术类别为小型手术手术类别为小型手术 处理处理 a a术前停用长效口服降糖药 如格列苯脲 术前停用长效口服降糖药 如格列苯脲 b b改用短效的口服降糖药 如格列喹酮
11、 格列吡嗪改用短效的口服降糖药 如格列喹酮 格列吡嗪 等等 术前监测血糖 调整口服降糖药剂量术前监测血糖 调整口服降糖药剂量 1616 2 2 需要用胰岛素者需要用胰岛素者 n n 1 1型糖尿病型糖尿病 n n 2 2型糖尿病 病程长 病情重 有急 慢性并发症型糖尿病 病程长 病情重 有急 慢性并发症 n n 空腹血糖在空腹血糖在8 0mmol L8 0mmol L以上以上 n n 手术类别为中 大型手术手术类别为中 大型手术 处理处理 n n 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 n n 原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a a 短效胰岛
12、素早餐和午餐前 预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐和午餐前 预混胰岛素晚餐前 b b 三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素 c c 胰岛素泵胰岛素泵 根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量 1717 3 3 急诊手术前血糖控制 急诊手术前血糖控制 n n 血糖血糖 14 4mmol L 14 4mmol L 可用 可用 NS 250ml RI 10u ivgtt 2hNS 250ml RI 10u ivgtt 2h 使血糖以使血糖以4 5mmol L4 5mmol L的速度下降的速度下降 n n 可重复使用可重复使用NS 250ml RI 10u ivgtt N
13、S 250ml RI 10u ivgtt 直至血直至血 糖降至糖降至14 4mmol L 14 4mmol L n n 补液时注意补液量 电解质补液时注意补液量 电解质 1818 n n 血糖在血糖在10 14mmol L10 14mmol L间处理 间处理 1919 手术日手术日 n n 尽可能安排在清晨尽可能安排在清晨 2020 术中处理术中处理 一 原口服降糖药不需变更者 一 原口服降糖药不需变更者 n n 手术日需空腹 则停用口服降糖药 术中如需手术日需空腹 则停用口服降糖药 术中如需 补液 用补液 用NSNS或或5 5 葡萄糖葡萄糖 对冲量短效胰岛素对冲量短效胰岛素 监测血糖 监测血
14、糖 二 胰岛素治疗者 二 胰岛素治疗者 n n 手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素 n n 监测血糖监测血糖 2121 术中处理术中处理 n n 中 大型手术 中 大型手术 a a 静脉内葡萄糖滴注 并按比例静脉给静脉内葡萄糖滴注 并按比例静脉给 短效胰岛素短效胰岛素 b b 血糖宜控制在血糖宜控制在8 8 11mmol L11mmol L c c 胰岛素泵仅给基础量 需根据血糖监测胰岛素泵仅给基础量 需根据血糖监测 临时追加或换用临时追加或换用a a法法 d d 术中血糖监测每术中血糖监测每1 21 2小时小时1 1次 鞍区手次 鞍区手 术 心脏直视手术 器官移植等增加术 心脏
15、直视手术 器官移植等增加 2222 葡萄糖 胰岛素 氯化钾溶液葡萄糖 胰岛素 氯化钾溶液 GIK GIK 滴注滴注 葡萄糖溶液 葡萄糖溶液 5 5 短效胰岛素 胰岛素 葡萄糖比例为短效胰岛素 胰岛素 葡萄糖比例为0 3u0 3u 0 4u 1g0 4u 1g 氯化钾氯化钾 20mmol L 1 5g 1000ml 20mmol L 1 5g 1000ml n n 5 5 葡萄糖 葡萄糖500ml500ml或或5 GNS 500ml 5 GNS 500ml 短效胰岛素短效胰岛素 5u5u 10u 10u 1010 KCl 7 5 mlKCl 7 5 ml 速度 速度 100 150ml h100
16、 150ml h 2323 3 3 术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量 n n 基础代谢率增加 摄食不足 消耗增加 糖尿基础代谢率增加 摄食不足 消耗增加 糖尿 病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加 n n 术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 2 4mg kg4mg kg 5g h5g h 儿童每分钟 儿童每分钟5mg kg5mg kg 4 4 术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量 n n 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 30 3 0 4u0 4u n n 肝脏疾病 肥胖者 严重感染时 糖类皮质激肝脏疾病 肥胖者 严重感染时 糖类皮质激 素治疗 心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗 心脏搭桥手术适当增加胰岛素量 2424 手术日不同处理法手术日不同处理法 n n 日需胰岛素量的日需胰岛素量的1 31 3 短效 术前皮下注 短效 术前皮下注 射射 n n 术中静脉点滴术中静脉点滴5 5 葡萄糖液葡萄糖液 n n 严密监测血糖 调整滴速严密监测血糖 调整滴速 不足之处 不足之处 2525 术后处理术后处理 小手术小手术 n n 监测血糖 尿糖 尿酮体
