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1、社区获得性肺炎 CAP 的诊断与治疗 王海明 1 社区获得性肺炎是指在医院外罹 患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后潜伏期内发病的肺 炎 什么是CAP呢 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国CAP重要致病菌 随着病毒检测技术的发展与应用 呼吸道病毒在我国成人CAP 病原学中的地位逐渐受到重视 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高 肺炎链球菌对二 代头孢菌素及口服青霉素耐药率高 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 但仍对四环素及喹诺 酮类药物敏感 中国成人CAP病原菌特点 咳嗽咳痰1 发热2 3 WBC异常4 5 肺部阴影 肺实变体征 诊断标准 CAP诊治思路 第一步 判断
2、CAP诊断是否成立 对于疑似CAP患者 要 注意与肺结核等特殊感染及非感染病因进行鉴别 第二步 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所 第三步 推测可能的病原体及耐药风险 推测依据可考虑 年龄 发病季节 基础病和危险因素 症状 体征 胸部X 线 CT特点 实验室检查 CAP病情严重程度 既往抗菌 药物医用史等 CAP诊治思路 第四步 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治 疗 第五步 动态评估CAP经验性抗感染效果 初始治疗失败 时查找原因 并及时调整治疗方案 第六步 治疗后随访 健康宣教 肺炎影像的典型表现 右中叶大叶肺炎 右上肺磨玻璃样渗出 渗出实变 支气管征 胸片正常不能除外肺炎 非肺
3、炎的肺部阴影 增殖 肺慢性炎性病变 见于 矽肺 结核 炎性 肉芽肿 炎性假瘤 增生性炎变 左上肺局限性纤维化 见于慢性炎症 肺结核 愈合后 肺间质纤维化 肺结核硬结钙化 叶间积液 斜裂 右肺中叶不张 肺炎的鉴别诊断 结核肿瘤 真菌 间质性 支扩 肺脓肿 病例1 男性 工人 24岁 既往体质健康 发热 胸痛1周 支气管镜刷检 镜后痰 结核菌涂片阳性 病例2 男性 71岁 退休 COPD病史 咳嗽 咳痰 胸闷1周 痰脱落细胞 找到癌细胞 病例3 女性 50岁 农民 既往体健 咳嗽 咳痰 胸闷2月 变态反应性肺曲霉菌病 血常规 嗜酸性粒细胞 24 总IgE 3000IU ML CAP患者需分层处理
4、CURB 65评分系统 PSI评分系统 CURB 65CURB 65评分系统评分系统 Confusion 对人 地点 时间的定向力障碍 Uremia 7mmol L RR 30 min Blood pressure 90 60 mmHg Age 65y 0 1分 门诊治疗 2分 普通住院治疗 3分 入ICU治疗 重症肺炎的标准 入ICU 次要标准 RR 30 min PaO2 FiO2 250 多叶 段性肺炎 意识障碍 定向力障碍 BUN 7mmol L WBC 4000 ul PLT 100 000 ul T 36 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药
5、 主要标准 1条 次要标准 3条 CAP的抗生素选用 细菌学检查的评价 门诊治疗的轻 中度患者可不行病原学检查 只有当初始经验 性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 门诊治疗病人普通病房病人ICU病人 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌 肺炎衣原体流感嗜血杆菌G 杆菌 呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒a CAP常见病原体 a 流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 病人情况
6、常见病原体 酗酒肺链 口腔厌氧菌 肺克 不动 结核 COPD伴 或吸烟流感嗜血杆菌 铜绿 军团 肺链 卡他莫 拉 肺炎衣原体 误吸G 肠道病原体 口腔厌氧菌 肺脓肿CA MRSA 口腔厌氧菌 地方性真菌性肺 炎 结核 非典型分枝杆菌 病前2w住宾馆或游船史军团 居住地流行流感流感 肺链 金葡 流感嗜血杆菌 结构性肺病 支扩 铜绿 洋葱伯克霍尔德菌 金葡 静脉吸毒金葡 厌氧菌 结核 肺链 支气管阻塞厌氧菌 肺链 流感嗜血杆菌 金葡 CAP常见病原体 抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗 重症CAP联合用药 应注意某些特殊感染罹患因素 不推荐针对某单一病原体进行治疗 推荐使用最强的抗菌素组合 8
7、h内用药 门诊治疗病人 1 既往健康 无耐药肺链感染危险因素 A 大环内酯类 阿奇 克拉或红霉素 B 多西环素 2 有合并症 慢性心肺肝肾病 DM 酒精中毒 恶性肿瘤 脾 切除 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂 过去3m内使用抗菌药 物 应选不同种类药物 或具有其他耐药肺链感染危险因素 A 呼吸喹诺酮 莫西 左氧氟沙星 B 内酰胺类 大环内酯类 阿莫西林1g tid或阿莫西林 克拉维酸钾 2g bid 其他 头孢曲松 泊肟 呋新500mg bid 多西环素可替换大环内酯类 3 耐大环内酯类药物 MIC 16 ug ml 肺链高发区 25 对所有病人用2推荐的药物 非ICU住院患者 1 呼吸喹诺酮
8、2 内酰胺类 大环内酯类 头孢噻肟 曲松 氨苄西林 厄他培 南适用于有指征的病人 多西环素可替代大环内酯类 对青霉 素过敏者应使用呼吸喹诺酮 两种方法疗效相似 应根据既往用药史选择 由于耐药率不断增高 单药大环内酯类不常规推荐 1 内酰胺类 噻肟 曲松 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素 氟 喹诺酮 对青霉素过敏者 氟喹诺酮 氨曲南 2 如考虑假单胞菌 同时具备抗肺链及假单胞菌 内酰胺类 哌拉西林 他唑巴坦 吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙 左氧 内酰胺类 氨基糖甙类 阿奇霉素 内酰胺类 氨基糖甙类 抗肺链氟喹诺酮 青霉素过敏者用 氨曲南替代上述 内酰胺类 3 CA MRSA 万古 利奈唑胺 ICU住院
9、患者 静脉 口服序贯治疗 血流动力学稳定 临床症状改善 能口服药物及胃肠道功能正常 口服药最好与静脉药同类 时 间 口服治疗 过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分 IV治疗 疾 病 严 重 程 度 住院 改口服治疗 出院 治愈 住院病人治疗门诊病人治疗 抗感染治疗疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48 72小时 各项指标基本回复正常 增加疗程对治疗意义不大 WWW 1PPT COM 不同病原体CAP的吸收时间 时间 周 肺炎链球菌 n 14 流感嗜血杆菌 n 12 肠道阴性杆菌 n 25 肺炎衣原体 n 6 342 941 728 043 0 667 373
10、338 385 8 983 781 745 185 8 1210091 654 7100 59 肺炎非抗生素治疗 氧疗 面罩 鼻导管 鼻导管高流量吸氧 其他辅助治疗 物理治疗 体位引流 雾化 控制体温 液 体复苏 水电解质平衡 营养支持 糖皮质激素 各种免疫调节剂 抗纤溶药物 胸腺肽 免疫球蛋白 干扰素 大环内酯 降脂 降糖相关药物 无反应肺炎 定义 初始治疗后 症状无改善 分类 1 恶化 2 无变化 原因 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 2 特殊病原体感染 分枝杆菌 真菌 肺孢子菌等 3 出现并发症 4 CAP诊断有误 对策 1 升级治疗 2 诊断试验 3 治疗转变 无反应肺炎的原因 感染因素 40 耐药菌 肺链 金葡 铜绿 军团菌 少见病原体 结核 真菌 奴卡 非感染因素 15 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润和肺血 管炎 不明原因 45 谢谢 WWW 1PPT COM 64
