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1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 1 1 教学目的教学目的 了解功血的主要病因及其出血机理 熟悉功血的临床类型及其表现特征 了解功血的常用诊断方法及鉴别诊断类型 熟悉功血的治疗原则与治疗措施 2 2 无排卵性功血无排卵性功血 一 病因和病理生理 正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束 雌激素和孕激素撤退 使子宫内膜功能层皱缩坏 死而脱落出血 当机体受内部和外界各种因素 诸如精神紧张 营养不良 代谢紊乱 慢性疾病 环境及气候骤 变 饮食紊乱 过度劳动 酗酒以及其他药物等 影响时 可通过大脑皮质和中枢神经系统 引起 下丘脑 垂体 卵巢轴功能调节或靶器官效应异常 而导致月经失调 好发于青春期和
2、绝经过渡期 3 3 病因和病理生理病因和病理生理 在青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴激素间的反馈调 节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存 在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH陡直 高峰形成而不能排卵 在绝经过渡期 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体 促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻而不能 排卵 生育年龄妇女有时因应激等因素干扰 也可发生 无排卵 各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一 雌激素刺激而无孕酮对抗而发生雌激素突破性出 血或撤退性出血 4 4 病因和病理生理病因和病理生理 雌激素突破性出血有两种类型 低水平雌激素维持在阈值水平 可发生间断性少 量出血 内膜修复慢 出血时间延长
3、 高水平雌激素维持在有效浓度 引起长时间闭经 因无孕激素参与 内膜增厚但不牢固 容易发 生急性突破性出血 血量汹涌 雌激素撤退性出血是子宫内膜在单一雌激素的刺 激下持续增生 此时因多数生长卵泡退化闭锁 导致雌激素水平急剧下降 内膜失去激素支持而 剥脱出血 5 5 病因和病理生理病因和病理生理 异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺 陷有关 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 6 6 二 二 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 单纯型增生 腺体数量增加 腺腔囊性扩大 腺上 皮为单层或假复层 细胞呈柱状 无异型性 发
4、展为子宫内膜癌的几率仅约1 复杂型增生 腺体增生明显 拥挤 结构复杂 出 现腺体与腺体相邻呈背靠背现象 腺上皮细胞呈 柱状 可见复层排列 但无细胞不典型 约3 可 发展为子宫内膜腺癌 不典型增生 指腺体增生并有细胞不典型 表现为 在单纯型或复杂型增生的基础上 腺上皮细胞增 生 细胞极性紊乱 核浆比例增加 核深染 见 核分裂相 不属于功血范畴 7 7 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 2 增殖期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月 经周期中的增生期内膜无区别 只是在月 经周期后半期甚至月经期仍表现为增生期 形态 3 萎缩型子宫内膜 子宫内膜菲薄萎缩 腺 体少而小 腺管狭而直 腺上皮为单层立 方形或低柱
5、状细胞 间质少而致密 胶原 纤维相对增多 8 8 三 临床表现 三 临床表现 临床上最常见的症状是子宫不规则出血 表现为月 经周期紊乱 经量不定或增多 甚至大量出血 月经过多 周期规则 经期延长 7日 或经量 过多 80ml 子宫不规则过多出血 周期不规则 经期延长 经量过多 子宫不规则出血 周期不规则 经期延长而经量 正常 月经过频 月经频发 周期缩短 21日 9 9 四 诊断 四 诊断 功血的诊断应采用排除法 需要排除的情况 或疾病有 妊娠相关出血 生殖器官肿瘤 感染 血液系统及肝肾重要脏器疾病 甲状腺疾病 生殖系统发育畸形 外源性激素及异物引起的不规则出血等 1010 诊断诊断 1 病史
6、 了解异常子宫出血的类型 发病时间 病 程经过 出血前有无停经史及以往治疗经 过 注意患者的年龄 月经史 婚育史 避孕 措施 激素类药物使用史及肝病 血液病 糖尿病 甲状腺功能亢进或减退症等 2 体格检查 包括妇科检查和全身检查 1111 3 辅助检查 1 诊断性刮宫 目的是止血和明确子宫内膜病 理诊断 年龄 35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高 危因素者 应行诊刮明确子宫内膜病变 为确定卵巢排卵和黄体功能 应在经前期或月经 来潮6小时内刮宫 不规则阴道流血或大量出血时 可随时刮宫 诊刮时必须搔刮整个宫腔 尤其是两宫角 并注 意宫腔大小 形态 宫壁是否平滑 刮出物性质 和数量 1212 2
7、超声检查 了解子宫的大小 形态 子宫内 膜厚度及宫腔内病变等 3 宫腔镜检查 在宫腔镜直视下 选择病变区 进行活检 可诊断各种宫腔内病变 如子宫内膜 息肉 子宫粘膜下肌瘤 子宫内膜癌等 4 基础体温测定 基础体温测定呈单相型 提 示无排卵 5 激素测定 于月经周期黄体期合适时间测定 血孕酮值 若升高提示近期有排卵 测定血睾酮 催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌 疾病 1313 6 妊娠试验 排除妊娠及妊娠相关疾病 7 宫颈细胞学检查 排除宫颈癌 8 感染病原体检测 应检测淋病双球菌 解脲支原体 人型支原体和沙眼衣原体 9 血红蛋白计数及血细胞比容 10 血凝功能测定 血小板计数 出凝 血
8、时间 活化部分凝血酶原时间等 1414 五 鉴别诊断 五 鉴别诊断 1 异常妊娠或妊娠并发症 如流产 异位妊娠 葡萄胎 子宫复旧不良 胎盘残留 胎盘息肉等 2 生殖器官肿瘤 如子宫内膜癌 宫颈癌 滋养 细胞肿瘤 子宫肌瘤 卵巢肿瘤等 3 生殖器官感染 如急性或慢性子宫内膜炎 子 宫肌炎和生殖道淋病双球菌 支原体和衣原体感 染等 4 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起 的子宫不规则出血 5 全身性疾病 如血液病 肝肾衰竭 甲状腺 功能亢进或减退症等 1515 1616 六 治疗 六 治疗 1 一般性治疗 补充铁剂 维生素C和蛋白 质 输血 抗生素预防感染 2 药物治疗 青春期及生育年龄无排
9、卵性功血以止血 调整周期 促排卵为主 绝经过渡期功血以止血 调整周期 减少 经量 防止子宫内膜病变为治疗原则 常 采用性激素止血和调整月经周期 1717 止血止血 1 联合用药 2 雌激素 3 孕激素 4 雄激素 5 宫内孕激素释放系统 6 其他 1818 联合用药联合用药 口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性功 血时常常有效 出血量不多 轻度贫血的患者 可于月经第一日 口服复方低剂量避孕药 共21日 停药7日 共 28日为一周期 连续3 6个周期 急性大出血 病情稳定 可用复方单相口服避孕 药 每6 8小时一片 血止后每3日递减1 3量直 至维持量 每日1片 共21日停药 1919 雌激
10、素雌激素 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长 短期内 修复创面而止血 适用于急性大量出血时 口服结合雌激素2 5mg 每4 6小时一次 血止 后每3日递减1 3量直至维持量1 25mg 每日1 次 也可用苯甲酸雌二醇肌注 大剂量雌激素止血对有血液高凝或血栓性疾病史 的患者应禁忌使用 间断性少量长期出血者的雌激素水平常较低 应 用雌激素治疗也是好方法 如结合雌激素 1 25mg 每日1次 共21日 最后7 10日应加 用孕激素 如醋酸甲羟孕酮10mg 每日1次 2020 孕激素孕激素 作用机制是使雌激素作用下持续增生的子 宫内膜转化为分泌期 达到止血效果 适用于体内有一定雌激素水平的功血患者 常
11、用醋酸甲羟孕酮 甲地孕酮和炔诺酮等 以炔诺酮为例 首剂量5mg 每8小时一次 血止后每隔3日递减1 3量 直至维持量 每日2 5 5 0mg 持续用至血止后21日停 药 停药后3 7日发生撤药性出血 2121 雄激素雄激素 雄激素有拮抗雌激素 增强子宫平滑肌及 子宫血管张力的作用 减轻盆腔充血而减 少出血量 适用于绝境过渡期功血 大量出血时单独应用效果不佳 2222 调整月经周期调整月经周期 1 雌 孕激素序贯法 2 雌 孕激素联合法 3 后半周期疗法 2323 雌 孕激素序贯法雌 孕激素序贯法 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 序贯应 用雌 孕激素 使子宫内膜发生相应变化 引起 周期性脱落
12、 适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平 较低者 雌激素至撤药性月经第五日起用药 结合雌激素 1 25mg或戊酸雌二醇2mg 每晚1次 连用21 日 服雌激素11日起加用醋酸甲羟孕酮 每日 10mg 连用10日 连续3个周期为一疗程 若正常月经仍未建立 应 重复上述序贯疗法 2424 雌 孕激素联合法雌 孕激素联合法 此法开始即用孕激素 限制雌激素的促内膜生长 作用 使撤药性出血逐步减少 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或 绝经过渡期功血 常用低剂量给药 如口服避孕药自血止周期撤药 性月经第5日起每晚一片 连服21日 一周为撤 药性出血间隔 连续3个周期为一疗程 对停药后仍未能建立
13、正常月经周期者 可重复上 述联合疗法 2525 后半周期疗法后半周期疗法 适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜 功血 可于月经周期后半期 撤药性出血的第16 25日 服用醋酸甲羟孕酮10mg 每日一 次或肌注黄体酮20mg 每日1次 连用10 日为一周期 共3个周期为一疗程 2626 促排卵促排卵 功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗 程后 通过雌 孕激素对中枢的反馈调节 作用 部分患者可恢复自发排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 对有生育要求的无排卵不孕患者 可针对 病因采取促排卵 2727 3 3 手术治疗 手术治疗 1 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜 癌高危因素的功血患者 2 子宫内膜切除术 利用宫腔镜下电切割或激 光切除子宫内膜 或采用滚动球电凝或热疗等方 法 使子宫内膜凝固或坏死 适用于经量多的绝 经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的 生育年龄功血 3 子宫切除术 患者经各种治疗效果不佳 并 了解了所有治疗功血的可行方法后 可选择接受 子宫切除 2828 患者女性 45岁 阴道间断出血1个月 头 晕 乏力1周 查体 面色苍白 呈贫血貌 妇科检查 阴道内可见暗红色血 子宫 附件未及异常 B超检查 子宫内膜 1 0cm 血常规提示 血红蛋白 75g L 此患者诊断是什么 应该怎样治疗 2929 谢谢 谢谢 3030 3131
