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1、原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of the Liver 1 2019 11 1 2 2019 11 1 1 掌握本病的临床表现 诊断要点 肝癌的分 型 并发症 AFP诊断肝癌的标准 鉴别诊断 2 熟悉肿瘤标记物 超声 CT MRI X线肝血管 造影等对肝癌的诊断价值 3 了解本病的病因 发病机制和防治原则 讲授目的和要求 3 2019 11 1 定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管 细胞发生的癌 为我国常见恶 性肿瘤之一 4 2019 11 1 流行病学特点 死亡率 在我国恶性肿瘤中居第二位 全球范围内 我国为高发区 每年平均约25万 死于肝癌 我国约有11万
2、人死于肝癌 占全球 肝癌死亡数的45 男女之比为5 1 发病年龄 可发于任何年龄 多见于中年男 性 5 2019 11 1 病因和发病机制 可能与多种因素的综合作用有关 1 病毒性肝炎 2 食物与饮水 3 毒物与寄生虫 4 遗传因素 6 2019 11 1 一 病毒性肝炎 在我国 乙型病毒性肝炎 HBV 是原发性肝癌 的最主要病因 最主要发病机制 HBV感染 慢性肝炎 肝硬 化 肝癌 丙型肝炎病毒 HCV 感染目前已成为原发性肝 癌的主要原因之一 7 2019 11 1 二 食物与饮水 长期大量饮酒导致酒精性肝病 在此基础上的 肝纤维化及肝硬化 长期进食霉变食物 黄曲霉毒素 或含亚硝胺 食物
3、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染 的水 8 2019 11 1 三 毒物与寄生虫 亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药 血吸虫与华支睾吸虫感染 9 2019 11 1 四 遗传因素 遗传易感性 家族饮食习惯 生活习惯 不同种族发病率不同 10 2019 11 1 病 理 分 型 一 大体病理形态分型 1 块 状 型 2 结 节 型 3 弥 漫 型 二 组织病理 1 肝 细 胞型 2 胆管细胞型 3 混 合 型 11 2019 11 1 块状型 最多见 癌块直径在5cm以 上 大于10cm者称 巨块型 可呈单 个 多个或融合成 块 多为圆形 质 硬 呈膨胀性生 长 肿块边缘可有 小的卫星灶 此类 癌
4、组织易发生液 化 坏死和出血 引起肝破裂 腹腔 内出血等并发症 12 2019 11 1 13 2019 11 1 结节型 为大小 和数目不等的癌结节 一般直径不超过 5cm左右 结节多数 在肝右叶 与四周组 织的分界不如巨块型 清楚 常伴有肝硬 化 小肝癌 单个癌结节直 径 3cm 或相邻二个癌 结节直径之和 3cm 小 癌边界清楚 常有明显 的包膜 14 2019 11 1 15 2019 11 1 弥漫型 有米粒至黄豆 大小的癌结节 散布全肝 肉 眼不易与肝硬 化区别 肝大 不明显 甚至 反可缩小 患 者往往因肝功 能衰竭死亡 此型最少见 16 2019 11 1 组织病理分型 肝细胞型
5、 由肝细胞发展 而来 此型约 占肝癌的90 癌细胞呈多角 形或圆形 排 列成巢或索间 有丰富的血窦 而无间质成 分 17 2019 11 1 组织病理分型 胆管细胞型 由胆管细胞发展而来 此型 少见 癌细胞呈立方形或柱状 排列成腺体 纤维组织较多 血窦较少 18 2019 11 1 组织病理分型 混合型 上述二型同时存在 或呈过渡形 态 既不完全像肝细胞 又不完全像胆管细胞 此型更少见 19 2019 11 1 转 移 途 径 肝内转移 肝内血行转移发生最早 也最常见 很容易侵犯门静脉分支形成癌栓 肝外转移 血行转移 最常见转移至肺 其他部位有胸 肾上腺 肾 骨等 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的
6、最多 也可 至胰 脾 主动脉旁淋巴结 锁骨上淋巴结 种植转移 少见 从肝脱落的癌细胞可种植在 腹膜 膈 胸腔等处引起血性腹水 胸水 如 种植在盆腔 可在卵巢形成较大的肿块 20 2019 11 1 临 床 表 现 早期 起病隐匿 早期无典型症状 经AFP普查检出的早期病 例可无任何症状和体征 称为 亚临床肝癌 21 2019 11 1 临 床 表 现 中晚期 肝区疼痛 最常见的症状 多为持续性肿痛或 钝痛 右肩放射痛 癌结节破裂时 剧痛 急腹症表 现 肝大 进行性增大 质地坚硬 表面凹凸不平 不 同程度的压痛 黄疸 一般出现在肝癌晚期 22 2019 11 1 临 床 表 现 中晚期 肝硬化征
7、象 肝功能减退的表现 门静脉高压的表现 脾大 腹 水 侧枝循环 如腹水则多为难治性 血性腹水 漏出液 全身性表现 进行性消瘦 发热 食欲不振等 23 2019 11 1 临 床 表 现 中晚期 伴癌综合征 系指原发性肝癌患者由于癌肿本身 代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异 常的一组症候群 它有时可在肝癌局部症状出现之前 发生而成为首发症状 常见 自发性低血糖 红细胞增多症 罕见 高血钙 高血脂 类癌综合征 性早熟和促 性腺激素分泌综合征 皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原 血症等 24 2019 11 1 并发症 肝性脑病 占死因1 3 上消化道出血 占死因15 原因有血管 破裂 食道胃底
8、静脉曲张破裂 小肠静 脉曲张破裂 胃肠道黏膜糜烂 凝血 功能障碍 继发感染 如肺炎 败血症 肠道感染 等 肝癌结节破裂 占死因10 25 2019 11 1 实验室和其他检查 1 肿瘤标记物的检测 2 影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影 3 肝穿刺活检 26 2019 11 1 肿瘤标记物 甲胎蛋白 AFP 肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指 标 用于普查 诊断 判断疗效 预测复发 在排除妊娠 肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上 AFP诊断肝细胞癌的标准为 1 AFP大于400ug L持续4周 2 AFP在200ug L以上的中等水平持续8周 3 AFP由低浓度逐渐升高不降 肝细胞癌
9、AFP阳性率为70 90 27 2019 11 1 其他 谷氨酰转移酶同工酶 GT2 异常凝血酶原 APT 血清盐藻糖苷酶 AFu 抗胰蛋白酶 AAT 碱性磷酸酶同工酶 ALP 以上均有助于AFP阴性肝癌的诊断及鉴别 28 2019 11 1 影像学 B超 肝癌筛查的首选检查方法 可显示直径为1cm以上的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检 结合AFP检测 已广泛用于肝癌普查 29 2019 11 1 肝内多个结节肝内多个结节 30 2019 11 1 弥漫性肝癌弥漫性肝癌 小肝癌 箭头 小肝癌 箭头 31 2019 11 1 影像学 CT 1cm左右肝癌的检出率可大于80 是诊 断及确定治疗策略的重要
10、手段 螺旋CT增强扫描 可进一步提高肝癌诊 断的准确性和早期诊断率 32 2019 11 1 肝细胞癌肝细胞癌 33 2019 11 1 影像学 MRI MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征 对显示子瘤和 瘤栓有价值 34 2019 11 1 MRIMRI示冠状 左 及轴位 右 显示肝右叶示冠状 左 及轴位 右 显示肝右叶 后下段直径后下段直径1 5cm1 5cm大小的局限性病变 经大小的局限性病变 经 病理证实为原发性肝癌病理证实为原发性肝癌 35 2019 11 1 影像学 选择性肝动脉造影 对1 2cm的小肝癌诊断正确率可达90 以 上 目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳 方法 36 201
11、9 11 1 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影 显示肝门水平肝动脉狭窄 箭头 显示肝门水平肝动脉狭窄 箭头 37 2019 11 1 同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下 表现表现 38 2019 11 1 39 2019 11 1 肝穿刺活检 确诊肝癌的最可靠方法 金标准 超声或CT引导 细针穿刺癌结节比盲目穿 刺提高了安全性和准确性 40 2019 11 1 诊 断 满足下列三项中的任何一项即可诊断肝癌 这是国际广泛 使用的肝癌诊断标准 具有两种典型影像学表现 病灶大于2cm 一项典型的影像学表现 病灶大于2cm AFP大于 400ng ml 肝脏活检阳性
12、 有典型临床症状的患者 往往已经晚期 为争取对肝癌的 早诊早治 应对高危人群每6 12个月行B超和AFP检测 41 2019 11 1 鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 肝硬化早期 糖尿病 邻近肝区的肝外肿瘤 其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包 虫病等 42 2019 11 1 鉴别诊断 1 继发性肝癌 肝外有原发肿瘤 AFP阴性 少数阳性 确诊关键是找到肝外原发癌的证 据 2 肝硬化 两者可同时存在 反复检测AFP 密切 观察病情 可以正确诊断 3 活动性肝病 急 慢性肝炎 肝硬化活动期 动态观察AFP和ALT 如果AFP和ALT平行或同步升
13、 高 或ALT高出正常数倍 提示活动性肝病 如 果二者曲线分离 即AFP升高而ALT正常或降低 则多考虑原发性肝癌 43 2019 11 1 治疗 对放化疗不敏感 常用的治疗方法有手术切 除 肝移植 血管介入 射频消融术等 44 2019 11 1 手术治疗 是目前根治原发性肝癌的最好方法 但术后残留肝的功能储备是否可维持患者的生命 需求是决定手术成败的关键 45 2019 11 1 局部治疗 肝动脉化疗栓塞 TAE 非手术治疗首先方案 4至6周重复一次 一般2至5次 无水酒精注射法 PEI 物理疗法 局部高温疗法 微波热疗 射频消融 高功率聚焦超声治疗 液氮冷冻疗法 46 2019 11 1
14、 TAE 示意图 导管 股动 脉 腹主动脉 腹腔干 肝癌 导管 腹主动脉 腹腔干 肝癌 股动 脉 导管 腹主动脉 腹腔干 肝癌 47 2019 11 1 微波消融术 48 2019 11 1 肝移植 肝癌合并肝硬化患者可将整肝切除 是 治疗肝癌和肝硬化的有效手段 若已侵犯血管及远处转移则不宜行肝移 植术 49 2019 11 1 药物治疗 HBV患者在手术 局部治疗或肝移植后 均需口服抗病毒药物 肝移植患者需终生口服免疫抑制剂 50 2019 11 1 预后估计 三好三差 瘤体大小 小于5cm 能早期手术者则预后 好 包 膜 完整 尚无癌栓形成者预后 好 机体免疫状态 良好者预后 好 合并肝硬化或有肝外转移者预后 差 发生消化道出血 肝癌破裂者预后很 差 ALT显著增高者预后 差 51 2019 11 1 预防 防治病毒性肝炎 肝硬化 注意食物和饮水卫生 52 2019 11 1 复习思考题 1 原发性肝癌的临床表现 如何诊断 应与哪些疾病鉴别 2 AFP诊断本病的标准 诊断价值如何 3 原发性肝癌的并发症有哪些 53 2019 11 1 Thanks 54 2019 11 1
