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1、 泌尿系统肿瘤 Neoplasms of Urological System Dept of Urology The Affiliated yishui central Hospital of LINYI Medical College 1 1 肾癌的病理特点 肾细胞癌的诊断治疗指南 2014版 2 临床表现 3 治疗 4 预后 5 随访 2 发病率 概述 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤 又称肾腺癌 简称肾癌 占肾脏恶性肿瘤的 80 90 不包括来源于肾间质及肾盂上皮 系统的各种肿瘤 占成人恶性肿瘤的2 3 男女发病比约2 1 各国 各地区发病率不同 3 病因 病因不明确 与遗传 吸
2、烟 高血压及抗高血 压治疗有关 高发年龄50 60岁 4 传统分型 WHO1997 新分型 2004年WHO进行修改 肾透明细胞癌肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌 肾娴色细胞癌肾嫌色细胞癌 肾集合管癌肾集合管癌 分为Bellini 髓 样癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌 增加了多房囊 性RC 梭形细胞癌 Xp11易位癌 5 Fuhrman分级 1982 新分级 WHO1997年 I 级 合并为高分化 II 级 III 级中分化 IV 级低分化 未分化 6 2002版 TNM分期 AJCC Americanjoint cmmittee on cancer 分期 T0 无原发肿瘤T0 无
3、原发肿瘤 T1肿瘤局限于肾脏 最大 7cm T1a 4cm T1b 7cm T1肿瘤局限于肾脏 最大 7cm T1a 4cm 4cm7cmT2 肿瘤最局限于肾脏大径 7cm 7cm10cm T3 T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周组织 T3b肿瘤侵 及深静脉或下腔静脉 T3c侵及下腔静脉 T3 肿瘤侵及肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组 织且未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉或肾 周脂肪 T3b肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉 T3c T4 肿瘤侵犯超过肾周筋膜 N0 N1单 个淋巴结转移 N2 2个淋巴结转 移 T4 肿瘤侵透肾周筋膜 同侧肾上腺 N0没有淋巴结转移 N1有淋巴结转 移 M 远处转移M0 无远
4、处转移 M1 有远处转 移 侵及横膈膜上下腔静脉 7 血尿 肿块 疼痛血尿 肿块 疼痛 肾癌三联征多为晚 期表现 约占10 约10 30 以转移灶病状就诊 骨痛 病理骨折 神经麻痹 咳嗽 咳血等 就诊时1 4已有转移 发热 高血压 血沉快 红细 胞增多症 肝功能异常 凝血机 制异常 高钙血症 高血糖 肿瘤压迫引起精索静脉曲张 消瘦 贫血 虚弱等晚期症状 二 临床表现 Manifestation 1 三联症 2 副瘤综合征 3 转移灶表现 4 临床上大于 50 为无症状肾癌 患者 8 症状体征 早期不易诊断 主要依靠影像学检查 多为体 检时偶尔发现 确诊依靠病理学检查 出现典型的三联症时已属肾癌
5、晚期 出现典型的三联症时已属肾癌晚期 推荐推荐必须包括的实验室检查 肝 肾功能 血常 规 血沉 血糖 ALP LDH 推荐必须包括的影像学检查 腹部B超 胸 腹部CT平扫 强化 强调CT为临床分期的主要依据 碘过敏无法强化时推荐肾素核图或KUB IVP来评价对 侧肾功能 有骨疼症状 血ALP增高 临床分期达到3期 行骨显像 有头痛或相应的神经系统症状行头MRI CT 扫描 肾功能不全或CT证实下腔静脉瘤栓患者行腹部 MRI 对于准备行手术治疗者无需穿刺活检 9 中低回声占位 同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓 B 超 10 KUB 肾区占位 可有壳状钙化 IVP 可压迫肾盏 肾盂而变形 KUB
6、IVP 11 CT可分期 增强强化明显 CT 12 13 肿瘤信号不均匀 在T1加权像上常呈低信号或等信号 MRI 14 动脉造影可明确肿瘤血供 典型抱球征 动脉造影 15 分期 有助于指导手术方式及判断预后 肿瘤局限于肾包膜内 d7cm为T2 16 17 分期 有助于指导手术方式及判断预后 T3 侵犯肾周脂肪 但局限于肾周筋膜内 T4 侵犯邻近器官或远处转移 18 期 肿瘤局限于肾实质 期 病变突破肾包膜进入肾周脂肪囊 但肿瘤仍限制在Gerata s筋膜内 期 癌栓进入肾静脉或下腔静脉 癌细 胞进入淋巴结转移 期 肿瘤侵及邻近器官或肿瘤发生远处 转移 19 肾癌鉴别 肾错构瘤 B超多为中强回
7、 声 CT占位多 有不强化的低 密度区 含脂 肪密度 肾 癌 B超多为中低回 声 CT占位多有 强化明显的中低 密度区 血供丰 富 20 肾癌鉴别 肾错构瘤 肾癌 21 原则 手术切除病灶为主 其他治疗为辅助 转移癌 T1a期 T1a 1b期 孤立肾 双侧肾癌 对侧肾无功能或伴有结石 肾盂炎 肾动脉狭窄 高血压糖尿病时可行NSS 保留肾单位手术Nephron Sparing Surgery 绝大多数 放化疗 免疫 靶向 LPN Laparoscopic partial nephrectomy 只要能完整切除肿瘤 边缘有正常肾组织包绕不必常规 冷冻病理 与根治切除效果无差别 术后复发率0 10
8、临床分期1不适合行NSS及2期行根治性肾切除 22 经典根治性肾切范围范围 患肾 肾上腺 患肾 肾上腺 肾周脂肪 筋膜 肾周脂肪 筋膜 膈肌下至腹主动脉膈肌下至腹主动脉 分叉处腹主动脉及分叉处腹主动脉及 腔静脉周围淋巴结腔静脉周围淋巴结 髂血管以上输尿 髂血管以上输尿 管 管 目前不推荐行目前不推荐行 肾上腺切除 区域肾上腺切除 区域 淋巴结清扫及术前淋巴结清扫及术前 肾动脉栓塞肾动脉栓塞 23 保留肾单位的肾癌切除术 NSS Nephron Sparing Surgery 24 2 肾动脉栓塞 3 积极检测 1 射频 冷冻消融 可以缓解腰痛 严重血尿 等待观察 密切 随诊 其他治疗 用于不适
9、合手 术的小肾癌患 者 25 2 免疫治疗 3 靶向治疗 1 放疗化疗 IL 2 IFN a对 肾透明细胞癌 有一定效果 舒尼替尼 羟吲 哚激酶抑制剂 索拉菲尼 多 效激酶抑制剂 依维莫丝 口服的mTAR 抑制剂 其他治疗主要适用于转移癌 不敏感 多为 晚期辅助治疗 只作为转移 性非透明细胞 癌或透明细胞 癌伴肉瘤样变 者 26 1 出血 感染 肾周脏器损伤 肝 脾 胰腺 胃肠道 胸膜损伤 肾衰竭 肝功能衰竭 尿瘘 肺栓塞 严重者死亡 2 手术预后 T1期低危组5年生存率 90 T2期中危组5年生存率 62 T3 T4期高危组5年生存率 42 27 1 第一次随诊可在术后4 6周进行 包括血常
10、规 血生化 有ALP增高或骨痛时需要行骨扫描 腹部超声检查 胸部正侧位片或CT NSS及T3 T4者行期术后腹部CT了解肾脏形态变化 每6个月一次 连续2年 2 随访时限 T1 T2 每3 6个月一次 连续3年 以后每年随访一次 T3 T4者期术后每3个月一次 连续2年 第三年6个月一次 以后每年随访一次 28 VHL 综合征表现为一系列的病变 基本组成分为两部分 视网膜 脑干 小脑或脊髓的血管母细胞瘤 腹腔脏器病变 嗜铬细胞瘤 肾囊肿或肾细胞 癌 胰腺囊肿等 不同病变的组合其临床表现不相同 VHL综合征是根据视 网膜和中枢神经系统两个以上不同部位的血管母细胞瘤或一个血管母细胞瘤 伴有腹腔器官的病变而作出临床诊断 腹脏器官两个以上的病变或有家族史 的患者有一个上述病变也要考虑该病的可能 诊断主要通过影像学检查和眼 底检查 术后应每6个月行腹部 头部CT 每年头颅MRI检查 尿CA测定 眼科和听力检查 4 晚期行靶向治疗者每4 6周随访 每6 8周行CT一次 29 1 肾癌的不典型临床表现 2 肾癌的治疗方式有哪些 30 谢谢 31 32
