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1、脑肿瘤的影像学诊断 1 l颅内肿瘤是常见疾病 分类 l 一 按来源分类 包括颅骨 脑膜 血管 垂体 脑神经 脑实质和残留的 胚胎组织 l 二 原发性和转移性 l 三 良性或恶性 l 四 按部位分 幕上 幕下 鞍区 桥小脑角区 等 2 l 临床上要求能确定肿瘤的位置 大小 范围 数目和性质 颅骨平片诊断价 值有限 少数能定位甚至定性 脑血管 造影可作出定位诊断 有时可作出定性 诊断 CT和 MRI对肿瘤的诊断优于传统 的X线检查 CT定位与定量诊断可达98 CT特征结合临床资料 定性诊断正 确率可达80 以上 MRI对肿瘤定位诊 断更准确 但定性诊断有时也有困难 3 l 颅内肿瘤发病情况在小儿与
2、成人不同 婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见 其中 髓母细胞瘤 星形细胞瘤和室管膜瘤发 生率较高 成人中约70 的颅内肿瘤位 于幕上 中年人最常见为胶质瘤和脑膜 瘤 老年人则最常见为脑膜瘤和转移性 肿瘤 临床表现因肿瘤类型和部位不同 而各不相同 4 临床症状和体征临床症状和体征 l为癫痫 偏瘫 视听觉障碍 复视 头 痛以及其它颅内压增高的体征 但这些 症状常无特异性且晚期出现 因此 神 经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要工具 5 l五 脑瘤 tumors of brain l CT具有高密度分辨力 对脑瘤的检出比较 敏感 1 0cm病灶 结合增强扫描 其定性 诊断率达70 80 根据肿瘤位置 密度 多少
3、毗邻关系 增强的程度和形式 形态 脑水肿有无 钙化程度 囊变等确定其性质 l MRI检查无骨骼伪影干扰 且能多方位成像 特别适用于鞍区 脑干和小脑病变的观察 应用流空效应 不用造影剂即可观察肿瘤与周 围血管的关系和血供情况 MRI对钙化病变的 显示不如CT敏感 6 脑瘤脑瘤CTCT平扫表现平扫表现 l高密度 高于脑组织密度 常见于钙化 出血 l等密度 与脑组织密度相等 常见于脑膜 瘤和其他少见肿瘤 l低密度 低于脑组织密度 绝大多数的肿 瘤 7 脑瘤脑瘤CTCT平扫表现平扫表现 l部位 脑膜瘤 与颅骨 大脑镰相连 转移瘤 脑周边 鞍内 垂体瘤 鞍上 颅咽管瘤 桥小脑角区 听神经瘤 8 脑瘤脑瘤
4、CTCT平扫表现平扫表现 l数目 单发或多发 常见转移瘤 l占位征象 脑沟 池 室消失 狭窄或移 位 l水肿 与恶性程度有关 9 脑瘤脑瘤CTCT平扫表现平扫表现 l低密度 更低密度 代表肿瘤组织液化 坏死 l混杂密度 高 低 等密度混合存在 10 脑瘤脑瘤CTCT增强扫描增强扫描 l目的 发现肿瘤 鉴别 是否 良恶 大小 l增强显著 脑外 恶性 l增强不明显 良性多见 l增强均匀 良性常见 l增强不均匀 坏死 恶性多见 l环状增强 转移瘤等 11 脑瘤脑瘤MRIMRI表现表现 l肿瘤内含水分较正常组织多 使T1信 号低 T2信号高 水分越多信号越明 显 l绝大多数为T1WI 低信号 T2WI
5、高信 号 少数等信号 l肿瘤内出血 T1 T2可均为高信 号 12 脑瘤脑瘤MRIMRI表现表现 l肿瘤内的钙化均无信号 l信号均匀不伴水肿常提示良性 信号 不均匀伴水肿常提示恶性 l增强规律同CT 13 l 一 胶质瘤 glioma l 起源于神经胶质细胞 属脑内肿瘤 占颅内肿瘤40 包括星形细胞瘤 少 枝胶质细胞瘤 室管膜瘤 髓母细胞瘤 等 最常见者为星形细胞瘤 14 l星形细胞瘤 astracytoma 占颅内肿瘤的 30 35 又分为星形细胞瘤 间变型及 多形胶母三个亚型 肿瘤分级采用4级分类法 级偏良性 级为恶性 现在国 际上倾向于三分法 既 星形细胞瘤 间变性 星形细胞瘤和胶质母细
6、胞瘤 组织学分型有纤 维型 原浆型 肥胖型和间变型 成人多发于 大脑半球 儿童多见于小脑 星形细胞多呈浸 润性生长 无包膜 与正常脑质分界不清 肿 瘤常有囊变 囊内有肿瘤结节 恶性者易发生 坏死和出血 血管形成不良 可见钙化 l 15 影像学表现影像学表现 l1 颅骨平片 主要观察颅高压和肿瘤定位征 l2 CT表现 l 1 低度恶性星形细胞瘤 平扫多为脑内边 界较清的低密度灶 可见斑点状高密度钙化灶 瘤周水肿轻 占位效应轻 病灶轻微强化或 不强化 16 平扫 增强扫描 左额叶良性 星形细胞瘤 17 18 19 20 21 侧脑室后角胶质瘤 22 23 右顶 良性胶质瘤 右顶 良性胶质瘤MRIM
7、RI表现表现 24 1 2 34 右侧小脑星 形细胞瘤 1平扫 2 3 增强扫描 4 为CT平扫 25 l 2 恶性星形细胞瘤 平扫多为等 低 高混杂密度或呈囊性变 有斑点状钙 化或瘤内出血 边界不清 瘤周水肿及 占位效应较明显 因肿瘤破坏血脑屏障 而强化明显 多为形态不规则 厚度不 一致的强化环 可见壁结节强化 也可 呈弥漫性强化 26 恶性胶质瘤恶性胶质瘤CTCT表现表现 27 28 l3 MR表现 l 1 低度恶性星形细胞瘤 T1加权呈低信号 T2加权呈高信号 信号强度均匀 由于血脑 屏障受损轻 水肿轻 占位效应轻 肿瘤无强 化或强化轻 l 2 高度恶性星形细胞瘤 由于肿瘤发生间 变 细
8、胞密度及多形性增加 肿瘤血管增多以 及瘤内大片坏死 出血而占位效应明显 水肿 广泛 血脑屏障受损重 肿瘤T1加权呈混杂信 号 以低信号为主 间杂更低 更高信号 T2 加权混杂性高信号 肿瘤坏死灶和灶周水肿信 号 强化明显 坏死灶不强化 恶性度越高 T1和T2值越长 囊壁和壁结节强化愈明显 l 29 三脑室后部胶三脑室后部胶 质瘤质瘤 30 右颞恶 性星形 细胞瘤 VI级 31 多形多形 胶质胶质 母细母细 胞瘤胞瘤 32 右顶 恶性胶质瘤 右顶 恶性胶质瘤MRIMRI表现表现 33 l 诊断与鉴别诊断 l 根据典型影像学资料 大多数肿瘤可以定 位 80 可作出定性 诊断 34 l 二 脑膜瘤
9、meningioma l 中年女性较多 脑膜瘤起源于蛛网膜 细胞 多居于脑外 占颅内肿瘤15 20 属脑外肿瘤 中老年多见 多位 于矢状窦旁 大脑凸面 蝶骨嵴 嗅沟 桥小脑角 大脑镰或天幕 少数位于 脑室内 组织学分为合体型 纤维型 过度型 沙粒型和成血管细胞型 35 l 影像学表现 lCT表现 l 1 平扫 1 肿瘤呈均匀高密度 占 75 等或低密度 边界清 l 2 沙粒样钙化或不规则钙化 l 3 邻近骨质增生或破坏 l 2 增强扫描 肿瘤90 均匀一致强化 10 15 呈不典型环状强化 36 脑膜瘤脑膜瘤CTCT平扫平扫 强化强化 37 38 右额脑膜瘤 动态CT增强扫 描 呈典型的脑 膜
10、瘤曲线 39 lMR表现 l1 平扫 脑膜瘤在T1WI呈等或稍低信 号 在T2WI呈高信号 少数呈等或稍低 信号 脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移 脑瘤周围水肿可有或无 肿瘤周围见 包膜呈环形低信号 l2 增强扫描呈中度以上强化 邻近脑膜 强化称为 脑膜尾征 具有一定特征 40 脑膜瘤脑膜瘤 41 42 脑膜瘤 43 脑膜瘤 44 l3 DSA造影可见颈内 外动脉双重供 血征象和 滚雪球征 l4 头颅平片 脑膜瘤常出现颅内压增高 征和松果体钙斑移位 对定位诊断有一 定帮助 有定位乃至定性诊断价值的表 现为骨质改变 肿瘤钙化和血管压迹的 增粗 骨质变化包括增生 破坏或同时 存在 45 l 诊断与鉴别
11、诊断 l根据典型影像学表现 结合脑膜瘤的好 发部位 性别和年龄特征 容易诊断 少数不典型的脑膜瘤 需与胶质瘤 转 移瘤和脑脓肿等鉴别 46 47 48 脑膜瘤钙化脑膜瘤钙化 50 顶叶脑膜瘤顶叶脑膜瘤 51 三 听神经瘤 三 听神经瘤 acoustic acoustic neurinomaneurinoma l 听神经瘤占颅内肿瘤的8 10 是成人后颅凹常见的肿瘤 约占后颅凹 肿瘤的40 占桥小脑角肿瘤的80 中年人好发 听神经由桥延沟至内耳门 长约1 称近侧段 在内耳道内长约 1 称远侧段 听神经鞘瘤3 4发生 在远侧段 1 4在近侧短 52 l 临床与病理 l 听神经瘤起源于听神经前庭部分
12、的神经 鞘的雪旺氏细胞 为良性脑外肿瘤 肿 瘤呈圆形或椭圆形 有完成包膜 血远 丰富 可发生囊变或出血 骨性内耳道 扩大 压迫脑干和四脑室引起脑积水 l 临床表现为桥小脑角综合征 病侧听神 经 面神经和三叉神经受损以及小脑症 状 颅内压增高征 53 l 影像学表现 l X线 内听道扩大 椎动脉造影可见小 脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位 l CT 平扫见桥小脑角内占位 呈圆形 或半圆形 等密度占50 80 肿瘤可 囊变 坏死和出血 出血后可呈高密度 改变 瘤周水肿轻 局部脑池扩大 50 80 的病例有内听道漏斗状扩大或 骨质破坏 脑干和四脑室受压移位 幕 上梗阻性脑积水 54 l CT增强扫
13、描50 80 呈明显均匀或 不均匀强化 单环或多环状强化 囊变 坏死区不强化 l MRI 1 肿瘤多呈不均匀的长T1 T2 信号 多有囊变 l 2 肿瘤出血时 血肿与囊变处 可形成液平面 l 3 能清晰显示内听道内的肿 瘤 以T2显示最好 l 4 注射Dd DTPA后肿瘤实 质部分明显强化 囊变处不强化 55 l 诊断和鉴别诊断 lCT MRI 尤其是后者 对听神经瘤的 确诊率可达100 MRI无骨性伪影 能充分显示肿瘤与听神经的关系 注意 与后颅凹的其它肿瘤 如桥小脑角的脑 膜瘤 胆脂瘤和三叉神经瘤等相鉴别 56 57 58 59 右侧 听神经瘤 右侧 听神经瘤MRIMRI表现表现 60 四
14、 颅咽管瘤 四 颅咽管瘤 craniopharyngioma craniopharyngioma l 颅咽管瘤是颅内常见的肿瘤 占颅内肿瘤的 2 81 6 16 常见于儿童 成人少见 l 临床与病理 颅咽管的胚胎残余上皮细胞 演化而来 多向鞍上生长 压迫三脑室而引起 脑积水 肿瘤大小不一 大多数有囊变和钙化 临床表现为发育障碍 颅内压增高征 成人 以视力 视野障碍 个别有精神异常及垂体功 能低下的表现 61 影像学表现 影像学表现 lX线 平片见鞍区钙化 蝶鞍异常 颅内压增 高征 颈内动脉床突上段伸直抬高 等 lCT 1 平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则 钙化的肿块 l 2 肿瘤的实质部分呈均
15、匀或不均匀强化 l 3 脑积水 l 4 冠状扫描可更清晰的判断肿瘤与蝶鞍 的关系 62 lMRI 1 T1可呈高 等 低或混杂信号 与 瘤内的蛋白 胆固醇 正铁血红蛋白 钙质等 含量有关 T2多为高信号 l 2 肿瘤的囊壁和实质部分可强化 l 诊断与鉴别诊断 l 1 儿童多发 高颅压征 视力和视野及 内分泌功能紊乱等表现 l 2 CT平扫鞍上囊性肿块 多有各种形体 的钙化 囊壁及实质部分可强化 l 3 MRI定位更准确 但对钙化显示不如 CT l 63 64 65 颅咽 管瘤 66 五 垂体腺瘤五 垂体腺瘤 l 垂体瘤 pituitary adenoma 约占颅 内肿瘤的10 左右 发生于成年
16、人 男 女发病相等 但分泌催乳素的微腺瘤多 为女性 l 临床与病理 l 分为有分泌激素功能和无分泌激素功 能两类 前者包括分泌生长激素的嗜酸 细 67 l垂体腺瘤属脑外肿瘤 包膜完整 与周围组 织界限清楚 可向上生长突破鞍膈侵及鞍上 池 较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏 死或囊变 偶可钙化 临床表现有压迫症状 如视力障碍 垂体功能低下 阳痿 头痛 等 内分泌亢进的症状 泌乳素 PRL 腺瘤 出现闭经 泌乳 生长激素 HGH 腺瘤出 现肢端肥大 促肾上腺皮质激素 ACTH 腺 瘤出现Cushing综合征等 68 影像学表现影像学表现 lX线 平片显示蝶鞍扩大 前后床突骨质 吸收 破坏 鞍底下陷 偶尔可见鞍内 钙化 部分病例可见颅高压征象及颅骨 增厚等 69 l CT表现 l 1 垂体微腺瘤的CT表现 l 1 垂体高度异常 垂体腺瘤40 0 81 5 有垂体高度增加 但是垂体正常高 度 男 7mm 女100HU 以后有规律的 下降 约在开始注药后80秒 垂体均匀强化 血管床消失 74 1 垂体微腺瘤的MRI表现 图10 1 13 垂体微腺一般用冠状面和矢状面 薄层 3mm 检查 要TlW
