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1、癌症疼痛的规范化治疗 杭州市红十字会医院临床药学室 王怀冲 副主任药师 2019 6 26 1 主要内容 1癌痛治疗现状 2癌痛规范化评估与治疗原则 3癌痛治疗药物使用 4阿片类不良反应处理 5癌痛全程管理 2 癌症疼痛现状 2018年全球新增癌症病例1810万 死亡960 万 我国新增病例380 4万 死亡病例229 6万 中 国癌症发病率 死亡率均列全球第一 70 以上的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 但70 癌痛患者都未接受规范化镇痛治疗 需要姑 息 镇痛治疗的患者中仅有16 的人使用了吗啡 3 International Narcotics Control Board INCB ann
2、ual report 1980 2014 l 中国约占世界20 的 人口 l 2014年我国医用吗啡 消耗仅为1 45吨 l 约占全球用量 44 5 吨 的3 17 2014年吗啡消耗分布 4 2011年开展癌痛规范化治疗示范病房 l 2011年3月卫生部下发通知到各省 l 2011年7月下发示范病房标准 2011年版 5 浙江省癌痛示范病房建设 l 2012年1月浙江省卫生厅下发通知 l 2013年我院成为浙江省第二批癌痛示范病房6 癌痛规范化标准 评估内容评价方法分值 监督 跟进 2 示范病房在医院起到 以点带面的作用 三级医院 3个收治肿瘤病人的科室 查医院对其他科室的推广计 划及落实的
3、具体措施 10 7 主要内容 1癌痛治疗现状 2癌痛规范化评估与治疗原则 3癌痛治疗药物使用 4阿片类不良反应处理 5癌痛全程管理 8 癌性疼痛是指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致 的疼痛 WHO 将癌症患者的疼痛分为四类 肿瘤侵犯所致的疼痛 约占80 抗肿瘤治疗所致的疼痛 约占10 与肿瘤相关的疼痛 约占8 非肿瘤因素所致的疼痛 约占8 癌性疼痛 9 癌痛成为一种疾病的诊断 2002年列入五大生命指征 2018年国家卫健委 国际疾病分类第十一次修订本 癌痛成为一种疾病 各级医疗机构自2019年3月1日全面实 施 提醒我们如果有疾病无诊断 视为诊断不全 需要负担 相关责任 10 癌痛影响患者
4、QOL l 长期的疼痛刺激可引起病理性重构 神经敏 化 导致疼痛进展和难以控制 l 影响患者躯体和社会功能 生活质量严重受 损 l 影响患者睡眠 食欲下降 免疫力下降 l 加速肿瘤的进展 11 癌痛及早治疗原则 Lancet 2014 V383 1721 30 12 癌痛评估四大原则 疼痛评估 合理 有效止痛治疗的前提 癌痛评估原则 常规 8h 量化 客观 全面 概念 动态 2w 13 两个概念 爆发痛与阿片耐受 爆发痛 Breakthro ugh Pain 存在慢性癌痛的基础 阿片类药物使用1周以上 NRS稳定在3分以下 疼痛短暂 急性加重 阿片耐受 Opioid Opioid Tolera
5、ntTolerant 阿片类药物使用1周及以上 口服吗啡剂量达到60mg d或羟考酮30mg d 14 癌痛评估方法 数字分级法 NRS 面部表情疼痛评分量表法 Wong Baker Faces 主诉疼痛程度分级法 VRS 轻度 中度和重度疼痛 睡眠影响程度 ID Pain 量表 神经病理性疼痛 p 简明疼痛评估量表 BPI 15 癌痛规范化治疗原则 NSAIDs 辅助药物 弱阿片类药物 NSAIDs 辅助药物 强阿片类药物 NSAIDs 辅助药物 轻度 中度 重度 16 主要内容 1癌痛治疗现状 2癌痛规范化评估与治疗原则 3癌痛治疗药物使用 4阿片类不良反应处理 5癌痛全程管理 17 药名
6、剂量 日限量 对乙酰氨基酚 500mg 6h 2g 布洛芬300 600mg 6h 2 4g 双氯芬酸 25 100mg 8h 200mg 吲哚美辛25 75mg 8h 200mg 塞来昔布 200 400mg 12h 400mg 美洛昔康 200 400mg 24h 15mg 治疗药物 各阶梯NSAIDs药物 18 NSAIDs的使用注意事项 任何NSAIDs均不宜长期 天花板效应 不推荐同时使用两种NSAIDs COX 2抑制剂使用前应评估心血管事件的风 险 要定期监测血压 凝血 尿素氮 肌酐 肝 酶 血常规和大便潜血 19 药物治疗 第二阶梯阿片类药物 药 物说 明 可待因 仅属于第二阶
7、梯药物 单药或联合对乙酰氨基酚使用 每日剂量 240mg 欧洲 360mg 曲马多 仅属于第二阶梯药物 单药或联合对乙酰氨基酚使用 每日剂量 400mg 羟考酮低剂量时 每日剂量 20mg 属于第二阶梯药物 吗啡低剂量时 每日剂量 30mg 属于第二阶梯药物 氢吗啡酮低剂量时 每日剂量 4 mg 属于第二阶梯药物 Lancet Oncol 2012 13 e58 68 20 低剂量强阿片类药物 低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛 21 弱阿片类药物使用注意事项 l 弱阿片药物镇痛弱 易出现耐受性 存在天花 板效应 l曲马多增加癫痫发作 5 羟色胺综合征的风险 最大日剂量为400mg l可待因
8、为前药 特殊人群中会发生高效代谢 l含可待因的制剂12岁以下儿童禁用 哺乳期妇 女禁用 已知为CYP2D6超快代谢者禁用 22 药物受体类型 吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 治疗药物 第三阶梯强阿片类药物 受体作用特点 1 2 脊髓以上镇痛 镇静 催乳素分泌 呼吸抑制 欣快感 瘙痒 缩瞳 抑制肠蠕动 恶心呕吐 镇痛强 呼吸抑制 易成瘾 脊髓镇痛 呼吸抑制 较 轻 缩瞳 较 轻 镇静外周镇痛作用 不产生欣快感 镇痛 血压下降 欣快感 缩瞳 调控 受体活性参与吗啡的镇痛 镇痛作用不确定 呼吸兴奋 烦燥不安 幻觉及焦虑幻觉 烦躁 23 阿片类药物剂量换算 药物非胃肠给药口服等效剂量 吗啡 10
9、mg 30mg非胃肠道 口服 1 3 可待因 200mg 非胃肠道 口服 1 1 2 吗啡 口服 可待因 口服 1 6 5 曲马多 150mg吗啡 口服 曲马多 口服 1 5 羟考酮 15 20mg吗啡 口服 羟考酮 口服 1 5 2 1 芬太尼透 皮贴剂 25 g h 透 皮吸收 60mg 芬太尼贴 吗啡 口服 4 2mg Q72h 30mg Q12h 对乙酰氨 基酚 对乙酰氨基酚 口服 羟考酮 口服 200 1 24 如果一种阿片类药物副作用明显 可更换其他类 不推荐常规应用 哌替啶 地佐辛 不推荐复方制剂 处理爆发痛 NCCN不推荐首选芬太尼贴剂 为二线用药 只能用 于吗啡耐受的患者 两
10、个长效阿片类药物不宜联合使用 25 强阿片类药物使用注意事项 NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象 病人的目 的未达到 阿片类药物未 耐受患者 口服 60 min达峰 疼痛评分未 变或增加 由医护人 员进行静 脉i注射 15 min 达峰 或患 者自控镇 痛 静滴1 5 mg硫 酸吗啡或等效药 物 疼痛评分降 至4 6 阿片类药物 耐受患者 给药 60 min 后再评估 疗效和 副作用 l 计算前24小时 所需总量 l 计算爆发痛 剂量 即前24 小时总量的 10 20 给药时将该量 增加50 100 计算前24 小时 所需总量 转换 为等效的静滴总
11、剂量 并增加 10 口服5 15 mg 即释硫酸吗啡或 等效药物 阿片类药物未 耐受患者 阿片类药物 耐受患者 给药 15 min 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分 降至0 3 剂量增加50 100 给药60 分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估 重复相同剂量 l 随访24小时 l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10 20 作为爆发痛剂量 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分降 至4 6 疼痛评分 降至0 3 剂量增加50 100 给药15 分钟后再评估 如果2 3个剂量周期后 疗效不
12、佳 考虑改变策略或全面疼 痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量后续剂量 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 26 A 羟考酮滴定步骤简单 可 在更短的滴定周期完成 B 羟考酮缓释片组的疼痛缓解率 滴定周期 镇痛起效时间更优 C便秘 恶心呕吐等发生率更少 依从性更好 羟考酮缓释制剂用于滴定 27 If more than four breakthrough doses per day are necessary the baseline opioid treatment with a slow release formulation has to be adapted 爆发痛 4次
13、 建议背景用药缓释阿片类 28 羟考酮缓释制剂双相释放模拟图 快速起效持续起效 羟考酮ACROCONTIN 技术 奥施康定 羟考酮缓释制剂滴定基础 29 羟考酮缓释制剂背景滴定法 30 羟考酮缓释制剂简化滴定方案 31 癌痛控制标准 3 3 3 3 2 1标准 患者疼痛评分 3分 24小时疼痛频率 2次 24小时解救药物 2次 尽可能24小时 之内控制疼痛 目标 1 2 34 最终目标 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 32 阿片类药物停药方案 u 逐渐减量法 日剂量每天减少10 25 递减的百分比梯度和频率减慢 至日剂量相 当于30mg吗啡 继续服用两天后即可停药 u 或者开始减量30 两天后减
14、量25 递减 的百分比梯度和频率减慢 至日剂量相当于 30mg吗啡 继续服用两天后即可停药 33 抗抑郁药物 阿米替林 文拉法辛 度洛西汀等 抗惊厥药物 加巴喷丁和普瑞巴林 对于伴神经压迫症状的患者 使用地塞米松 对于肠痉挛性疼痛 可考虑联合使用抗胆碱能药物 骨转移性癌痛定期应用双膦酸盐药物 必要时应用地 诺单抗 放射性核素等 药物治疗 辅助用药 34 主要内容 1癌痛治疗现状 2癌痛规范化评估与治疗原则 3癌痛治疗药物 4阿片类不良反应处理 5癌痛全程管理 35 ADR处理方法 恶心 呕吐 地塞米松 氟哌利多 昂丹司琼 格拉司琼等 小剂量氯丙嗪 呼吸抑制 持续或间断给氧 必要时呼吸兴奋药 严
15、重呼吸抑制纳洛酮 便秘 生活干预 缓泻药 胃肠动力药 阿片受体拮抗药 瘙痒 抗过敏药 尿潴留 物理调节 特拉唑嗪或坦洛新 成瘾性低 阿片类药物不良反应处理 36 主要内容 1癌痛治疗现状 2癌痛规范化评估与治疗原则 3癌痛治疗药物 4阿片类不良反应处理 5癌痛全程管理 37 规范病历书写 1 剂量滴定 患者现 疼痛 呈 痛 NRS评分 分 考虑为癌性疼痛 现予吗啡片 mg 服 进行剂量滴定 羟考酮缓释片 mg q12h 不 能口服的可使用吗啡针皮下 片剂1h后评估疗效 NRS评分 和不良反应 吗啡针静注15min后评估 皮下30min后评估 38 患者前24h接受吗啡片剂量滴定 处理爆发痛 次
16、 共应用吗啡 mg 现NRS评分 分 疼痛 控制稳定 有无恶心 呕吐 便秘 瘙痒 嗜睡 呼吸困难等不良反应 现转换为羟考酮缓释制 剂 mg q12h口服 继续观察患者疼痛情况 规范病历书写 2 39 现行病历存在的相关问题 1 癌痛患者没有疼痛评分 包括入院8h 爆发痛处理 24h至少记录1次 无用药后评估 用药与疼痛评估不一致 首次未选择口服制剂或更改用 药途径的 需在病程中说明原因 未满足吗啡耐受就使用芬太尼贴剂 吗啡滴定后转换成羟考酮剂量转换错误 40 现行病历存在的相关问题 2 杜冷丁 缓控释制剂不可处理爆发痛 非甾体药物 曲 马多不推荐 杜冷丁仅用于创伤 烧伤 烫伤 术后疼痛 心源性哮 喘 麻醉前给药 内脏剧烈绞痛 人工冬眠 特殊用药 大剂量吗啡300mg d需要会诊 超大剂量600mg d需 进行MDT 两种强阿片类缓控释制剂合用均为不合理 包括联用丁 丙诺啡 41 现行病历存在的相关问题 3 吗啡针不推荐肌注给药 剂量突然加大 未说明原因 含阿片类复方制剂不得与其他阿片类缓控释制剂或非甾 体类抗炎药合用 氨酚羟考酮片和氨酚双氢可待因不建议用于慢性癌痛和 干咳患者的长期治疗
