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1、颅内动脉瘤 姚芳 1 主讲内容主讲内容 解剖结构解剖结构 概述概述 病因病因 分类分类 病理生理 临床表现 诊断检查 治疗方案 护理措施 手术配合 2 脑部的解剖结构 由外向内分为 头皮层 浅筋膜 帽状腱膜 腱膜下疏松组织 颅骨膜 颅骨 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 3 4 5 6 脑 脑位于颅腔内 包括大脑 间脑 小脑 中脑 脑桥 延髓等六部分 其中中脑 脑桥 延髓合称脑干 人脑的平均重量为1400克左右 新生儿脑 重455克 到1岁重量可增加一倍 20到25 岁达到最高重量 7 8 9 大脑皮质的功能定位 大量的临床观察 病理学研究和实验资料表明 大脑皮质 的各区有其不同的功能 分为 1躯体运动
2、区 位于中央前回和中央旁小叶的前部及邻近 部位 主管骨骼肌的随意运动 并接受运动系统传来的深 感觉 2躯体感觉区 位于中央后回和中央旁小叶后部 一侧感 觉区接受对侧半身体的躯体深浅感觉信息 3视区 位于枕叶内侧面上 接受同侧视网膜的颞侧半和 对侧视网膜鼻侧半的信息 4听区 位于颞横回 接受双侧的信息 但以对侧为主 5 语言区域 大脑皮质特有的区域 左侧半球为优势半 球 由说话 听话 书写 阅读四个语言区 10 11 脑血管解剖 血管分类 弹性动脉 大动脉 肌性动脉 中小动脉 微动脉 毛细血管 微静脉 静脉 小 中 大 12 脑动脉组织学特点 脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面 然后再绕到背侧面
3、 脑动脉分为皮层支 中央支 二者间吻合 甚少 皮层支间吻合丰富 中央支间较前 者差 脑动脉为肌型动脉 血管周围没有支持组 织 脑动脉内膜有丰富的内弹力膜 中 外膜 薄 没有外弹力膜 脑动脉几乎无搏动 脑实质内外动脉均有神经纤维分布 13 脑动脉体系 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 14 15 CTA CTA 16 MRA 17 k 18 概述概述 脑动脉硬化 高血压 血管炎与动 脉瘤的发生密切相关 颅内动脉瘤 系颅内动脉壁的囊性膨出 在脑血 管意外中 仅次于脑血栓和高血压 脑出血 位居第三 本病好发于40 一60岁中老年人 青少年少见 第 一次出血后死亡率高达 35 再出 血死亡率则高达50 自
4、从有了 神经介入 脑动脉瘤的救治进入了 迅速 微创 安全 有效的革命性 阶段 使该病的致死致残率大为降 低 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处 颅内动脉瘤的好发部位 前 循环 85 大脑前动脉 30 颈内动脉 30 大脑中脉 25 后循环 15 大脑后动脉 2 基底动脉 10 椎动脉 3 19 病 因 1先天性动脉瘤 最为常见 占80 90 颅内Willis环的 动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏 主要由于动脉管 壁中层缺少弹力纤维 平滑肌较少及血流动力学方面可使 动脉瘤形成 2 动脉硬化性动脉瘤 占10 18 常发生于40 60岁年 龄段 主要由于动脉壁有粥样硬化破坏动脉壁的内弹力层 和中层
5、动脉瘤多呈梭形扩张 3 感染性动脉瘤 占0 5 2 0 由于细菌栓子经血液播 散停留在脑动脉终末支或动脉分叉部 动脉周围炎性病灶 如颅骨感染 脑脓肿 脑膜炎等可侵蚀动脉壁形成感染性 动脉瘤 4 外伤性动脉瘤 占0 5 是颅脑损伤 手术创伤等直 接伤及动脉管壁形成假性或真性动脉瘤 20 WillisWillis环 脑底动脉环 环 脑底动脉环 连接大脑半球前循环及椎连接大脑半球前循环及椎 基基 底动脉系统的大吻合底动脉系统的大吻合 在缺血性脑血管疾病是侧支循在缺血性脑血管疾病是侧支循 环最充分的供血来源环最充分的供血来源 组成 前交通动脉 组成 前交通动脉 AcoAAcoA 双侧大脑前动脉近侧段
6、颈 双侧大脑前动脉近侧段 颈 内动脉分叉部 双侧后交通动内动脉分叉部 双侧后交通动 脉 脉 PcoAPcoA 基底动脉顶端 基底动脉顶端 双侧大脑后动脉近侧段 双侧大脑后动脉近侧段 21 WillisWillis环环 在颅底面蝶鞍上方的脚间池内 下视丘及在颅底面蝶鞍上方的脚间池内 下视丘及 第三脑第三脑 室下方 围绕垂体柄和乳头体室下方 围绕垂体柄和乳头体 视神经及动眼神经上方 在视束下方通过视神经及动眼神经上方 在视束下方通过 在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血 在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血 管吻合 管吻合 WillisWillis环在发育上常常有部分缺如使环不完环在发育上常常有部分缺
7、如使环不完 整整 22 完整完整WillisWillis环环 1 1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉A1A1 2 2左侧大脑前动脉左侧大脑前动脉A1A1 3 3前交通动脉前交通动脉 4 4右侧后交通动脉右侧后交通动脉 5 5左侧后交通动脉左侧后交通动脉 6 6右侧大脑后动脉右侧大脑后动脉P1P1 7 7左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉P1P1 8 8基底动脉顶端基底动脉顶端 23 24 25 按病因分类 先天性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 26 按形态分类 囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型 27 按形态和大小分类按形态和大小分类 形态 大致分为囊状 球形 葫芦形 漏
8、形态 大致分为囊状 球形 葫芦形 漏 斗形 梭形及壁间动脉瘤 斗形 梭形及壁间动脉瘤 大小 按直径大小分为四类大小 按直径大小分为四类 小动脉瘤 小动脉瘤 小于小于0 5cm0 5cm 一般动脉瘤一般动脉瘤 大于大于0 5cm0 5cm小于小于1 5cm1 5cm 大型动脉瘤大型动脉瘤 大于大于1 5cm1 5cm小于小于2 5cm2 5cm 巨大动脉瘤巨大动脉瘤 大于大于2 5cm2 5cm 28 按部位分型 Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 29 病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜 组织学检查发
9、现动脉瘤壁仅存一层内膜 缺乏中层平滑肌组织 弹性纤维断裂或消缺乏中层平滑肌组织 弹性纤维断裂或消 失 瘤壁内有炎性失 瘤壁内有炎性细胞细胞浸润 电镜下可见浸润 电镜下可见 瘤壁弹力板消失 巨大动脉瘤内常有瘤壁弹力板消失 巨大动脉瘤内常有血栓血栓 形成形成 甚至钙化 直栓分层呈 甚至钙化 直栓分层呈 洋葱洋葱 状状 动脉瘤为囊性 呈球形或浆果状 外观 动脉瘤为囊性 呈球形或浆果状 外观 紫红色 瘤壁极薄 术中可见瘤内的血流紫红色 瘤壁极薄 术中可见瘤内的血流 旋涡 旋涡 瘤顶部更为薄弱瘤顶部更为薄弱 98 98 的动脉瘤出的动脉瘤出 血位于瘤顶 破裂的动脉瘤周围被血肿包血位于瘤顶 破裂的动脉瘤周
10、围被血肿包 裹 瘤顶破口处与周围组织粘连 裹 瘤顶破口处与周围组织粘连 30 脑动脉瘤的临床表现临床表现 颅内动脉瘤最常见的症状为单纯性蛛网膜下腔出血 动 脉瘤破裂可引蛛网膜下腔出血或脑内血肿 表现为突然剧 烈头痛 恶心 呕吐及精神症状 查体可见偏瘫 脑神经 障碍和脑膜刺激征 腰穿可见脑脊液为血性 由于动脉瘤 部位不同可发生硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 还可使颅内压增高 严重者可发生脑疝 在动脉瘤未破裂之前 绝大多数患者无临床症状 个别可 因体积较大 压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体 征 1 动眼神经麻痹 2 偏头痛 3 单侧眼球突出 4 视野缺损等 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔
11、出血可引起脑血管痉挛 严重脑血管痉挛可造成脑缺血 如脑梗塞 31 蛛网膜下腔出血的临床表现临床表现 1 头痛与呕吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身 冷汗 如头痛局限 某处有定位意义 如前头痛提示小脑 幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表 示后颅凹病变 2 意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍 但可有 烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏 迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 3 脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显 伴有颈背部 痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征 4 其它临床症状 如低热 腰背腿痛等 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻痹 视网膜片 状出血和视乳头水肿等
12、此外还可并发上消化道出血和呼 吸道感染等 5 腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液 一般持续6 30 天消失 32 颅内高压的定义 颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力 正常成人侧卧位蛛网膜下腔压力 5 15mmHg 1kpa 7 5mmHg 颅内高压即颅内压高于正常 33 颅内高压的症状 颅内压增高三主征 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 1 颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作 阵发 性加剧 头痛原因可能是由于脑膜 血管或神经受牵扯或 挤压 2 呕吐常出现于头痛剧烈时 典型表现为与饮食无 关的喷射性呕吐 但并不多见 呕吐是因为迷走神经核团 或其神经受到刺激引起 3 视乳头水肿是颅内压增高的重要体征 是由
13、于颅 内高压影响眼底静脉回流之故 持续视乳头水肿 可导致 视神经萎缩 造成不可恢复的失明 因此 早期及时处理 颅高压对保护视力很重要 34 甘露醇的作用及副作用 组织脱水作用 提高血浆渗透压 导致组织内 包括眼 脑 脑脊液等 水分进入血管内 从而减 轻组织水肿 降低眼内压 颅内压和脑脊液容量及其压力 利尿作用 临床应用 1 脑水肿 颅内高压 2 青光眼 3 大面积烧伤引起的水肿 4 预防和治疗肾功能衰竭 5 术前肠道准备 副作用 1 水和电解质紊乱最为常见 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚 血容量迅速大量增多 尤其是急 慢性肾功能衰竭时 导致心力衰竭 尤其有心功能损害时 稀释性低钠血 症
14、 偶可致高钾血症 不适当的过度利尿导致血容量减少 加重少尿 大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水 并可引起中枢神经系统症状 2 寒战 发热 3 排尿困难 4 血栓性静脉炎 5 甘露醇外渗可致组织水肿 皮肤坏死 6 过敏引起皮疹 荨麻疹 呼吸困难 过敏性休克 7 头晕 视力模糊 8 高渗引起口渴 9 渗透性肾病 或称甘露醇肾病 主要见于大剂量快速静脉滴注时 35 甘露醇使用的注意事项 1 除作肠道准备用 均应静脉内给药 2 甘露醇遇冷易结晶 故应用前应仔细检查 如有结晶 可置热水中或用力振荡 待结晶完全溶解后再使用 当甘露醇浓度高于15 时 应使用有过滤器的输液器 3 根据病情选择合适的浓度 避
15、免不必要地使用高浓度和大剂量 4 使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会 5 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时 应合用碳酸氢钠以碱化尿液 6 下列情况慎用 明显心肺功能损害者 因本药所致的突然血容量增多可引起充 血性心力衰竭 高钾血症或低钠血症 低血容量 应用后可因利尿而加重病情 或使 原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖 严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积 聚 引起血容量明显增加 加重心脏负荷 诱发或加重心力衰竭 对甘露醇不能耐 受者 7 给大剂量甘露醇不出现利尿反应 可使血浆渗透浓度显著升高 故应警惕血高 渗发生 8 随访检查 血压 肾功能 血电解质浓度
16、 尤其是Na 和 K 尿量 36 诊断检查 1 确定有无蛛网膜下腔出血 出血急性期 CT确诊SAH阳性串极 高 安全迅速可靠 出血一周后 CT叮不易诊断 腰椎穿刺可能诱发 动脉瘤破裂出血 故一般不再作为确诊SAH的首选 2 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环 直径小于1 0C 的动脉瘤 CT不易查出 直径大于1 0cm 注射对比剂后 CT扫描 可检出 MRI忧于CT 动脉瘤内可见流空 MRA可提示不同部位动 脉瘤 常用于颅内动脉瘤筛选 三维CT 3D CT 从不同角度了解动 脉瘤与载瘤动脉的关系 为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 3 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法 对判明动脉 瘤的准确位置 形态 内径 数目 血管痉挛和确定手术方案都十分 重要 DSA更为清晰 经股动脉插管全脑血管造影 可避免遗漏多 发动脉瘤 病情在三级以下 脑血管造影应及早进行 三级和三级以 上病人可待病情稳定后 再行造影检查 及早造影明确诊断 尽快手 术夹闭动脉瘤 可以防止动脉瘤再次破裂出血 首次造影阴性 可能 因脑血管痉挛而动脉瘤未显影 高度怀疑动脉瘤者 应在3个月后重 复造影 37 MRA脑血
