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1、细 菌 性 肺 炎 1 背 景 细菌性肺炎 bacterial pneumonia 占 成人各类病原体肺炎的80 进入抗生素 时代以来 细菌性肺炎的预后一度显著改 善 但自60年代以后病死率居高不降 新特点 包括病原谱变迁 特别是医院内 肺炎G 杆菌比率显著上升 肺炎链球菌虽 然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地 位 但临床表现多趋于不典型 细菌耐药 率增高 难治性 肺炎在儿童 老年人 和免疫抑制患者中病死率极高 2 肺炎链球菌性肺炎 主要是由肺炎链球菌感染引起 约占社区获得性肺炎半 数 多见于青壮年 临床表现为骤然起病 寒战高烧 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 呼吸困难 并有肺实变体征 及白细胞增高
2、等 近年来 起病方式 症状及X线表现多不典型 3 病因和发病机制 致病力是其多糖荚膜多组织的侵袭力 受寒 疲劳 醉酒 感冒 麻醉 慢性心肺基础疾病及糖尿病 肝 肾疾病等均可削弱呼吸道的防御功能 成为肺炎易患因素 4 5 6 病理特点 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 抗生素的早期使用后 发展至整个大叶性炎症已不多见 典型的肺实变则更少 而代之以肺段性炎症 肺组织多结构多破坏 个别情况下可遗留机化性肺炎 7 大 叶 性 肺 炎 充 血 水 肿 期 8 大 叶 性 肺 炎 红 色 肝 样 变 期 9 大 叶 性 肺 炎 灰 色 肝 样 变 期 10 大 叶 性 肺 炎 溶 解 消 散 期 1
3、1 临床表现 常有受寒 劳累等诱因 急骤起病 发热常见 多为持续高热 抗生素治疗后热型可不典型 咳嗽 咳痰甚多 典型者为铁锈色痰 患侧胸痛 可放射到肩 腹部 有时需与急腹症鉴别 12 体 征 急性病容 呼吸浅速 部分有鼻翼搧动 不同程度的紫绀和心动过速 常伴口唇单纯疱疹 早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿 罗音 随疾病发展 渐出现典型体征 实变体征 常提示为细菌性感染 少数可出现休克 急性呼吸窘迫综合征及 神经精神症状 13 并发症 近年少见 感染性休克 胸膜炎 脓胸 心包炎 脑膜炎 关节炎 14 实验室检查 血常规 血白细胞总数和中性粒细胞多有升高 老年 体弱 酗酒和免疫功能低下者白细胞计
4、数可不增高 但 中性粒百分比仍高 肺部炎症显著但白细胞计数不增高 常提示病情严重 痰涂片革兰氏染色及荚膜染色 痰培养 血培养 动脉血氧分压常显示下降 15 X 线 检 查 无助于肺炎病原的确定 但某些特征对诊断可有所提示 16 17 治 疗 1 抗菌药物治疗 对青霉素敏感的肺炎球菌株 青霉素G是首 选药物 对高度耐药菌株的治疗 应根据体外药敏 试验 大剂量青霉素 头孢噻肟或头孢曲松 对大多数耐药菌株有效 新一代喹诺酮类 药物 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 是 青霉素耐药菌株的常选用的药物 也可为 青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物 万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药 物 对所有肺炎球菌均有
5、抗菌活性 可作为 在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的 重症患者的首选药物 18 一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查 胸部X线 检查可能要在几周之后才能看到浸润消散 病情严重及有 菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此 抗菌药物治疗的标准疗程是 天 或退热 天后由静 脉用药改为口服 19 支持疗法 支持治疗包括卧床休息 补液和补充能量 针对胸痛使 用止痛剂 有发绀 明显缺氧 严重呼吸困难 循环紊 乱或谵妄的病人应给氧 并监测血气 尤其是对慢性 肺疾病的病人 20 并发症的处理 脓胸 阻塞性肺炎 持续发热的原因 肺外感染 脓胸 心包炎 关节炎等 PRSP或混合细菌感染 药物热 其他疾病
6、21 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 常发生于由基础疾病如糖尿病 血液病 爱滋病 肝病 或原由支气管肺疾病者 22 原发性 常见于流感 麻疹及抗菌素选用过程中 以发 热 咳嗽 咳脓血痰 胸痛为主要症状 肺内可见单个 或多个脓肿灶 继发性 又称血源性 发病较慢 临床上以高热 寒战 呼吸困难等败血症症状为突出表现 重症右有神志障 碍 呼吸衰竭和休克 肺内多发性小脓肿 皮肤及其他 部位可见原发性化脓病灶 23 金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性 肺炎的2 及医院获得性肺炎的10 25 好发人群 婴儿和老年人 住院病人和 体质严重虚弱 尤其是气管切开气管插 管 免疫抑制 或近期做过手术的
7、病人 患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿 童和青年 病毒性肺炎 特别是甲型 乙 型流感后发生细菌性重复感染的病人 静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖 瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人 24 病因和发病机制 葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶 如溶血 毒素 肠毒素 杀白细胞素等 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 阳性 致病力强 葡萄球菌分凝固酶阳性 主要为金葡菌 和凝 固酶阴性 主要为表皮和腐生葡萄球菌 凝固酶阳性葡萄球菌是化脓性感染的主要原因 院内感染以凝固酶阴性葡萄球菌居多 近年来MRSA在院内感染中呈上升趋势 25 病理 炎症 肺泡破坏 细支气 管阻塞 肺气囊肿 气胸 脓气胸 支气管 胸膜瘘 26
8、临床表现 多起病急骤 寒战 高热 胸痛 脓痰多 脓血状 毒血症状明显 严重者早期出现周围循环衰竭 有些病情不严重 个别病程较为缓慢 有时形成慢性肺 炎或慢性肺脓肿 院内感染 老年人症状多不典型 27 体 征 早期多无 与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行 两肺湿罗音 其他 有时有肺实变 气胸和脓气胸体征 心脏杂音 28 X线检查 原发性 可见肺叶 肺段模糊或浓密实变 阴影 内有透亮区 继发性 表现为两肺散在结节状阴影及多 个空洞 X线阴影易变 游走 融合 最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓 肿形成或胸腔积液 大叶性实变不多见 肺气囊肿强烈提示为葡萄球菌感染 栓塞 性葡萄球菌性肺炎的特征是在不
9、相邻的部 位有多发性浸润 浸润易形成空洞 这些现 象表示病因来源于血管内 如右侧心内膜炎 或脓毒性血栓性静脉炎 29 30 诊 断 临床表现无特异性 细菌学检查是确诊的依据 痰液中发现有葡萄球菌可怀 疑本病 确定诊断要从血液培养 脓胸的脓液或气管或 胸腔抽出物中发现葡萄球菌 31 治 疗 大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶 主张用能抗青霉 素酶的青霉素 如苯唑西林 头孢菌素 联合酶抑制 剂复合制剂 氨基糖苷类药物 第三代头孢菌素的效果 不如第一代或第二代制剂 林可霉素有效 32 葡萄球菌感染治疗葡萄球菌感染治疗 葡萄葡萄 球菌球菌 首选青霉素G 仅5 左右的菌株 b 内酰胺 酶 b 内酰胺 酶
10、mecA基因 耐酶青霉素 复合青霉素 一代头孢 mecA基因 万古霉素 替考拉宁 去甲万古霉素 利福平 磷霉素 阿米卡星 奈替米星 SMZco 首选 首选 次选 33 药物种类药物种类 药名药名 敏感细菌敏感细菌 耐药细菌耐药细菌 糖肽类万古霉素MRS PRSP 大部部分屎肠球菌 VRE 分粪肠球菌 替考拉宁MRS 肠球菌 PRSP 部分凝固酶阴性葡萄 VRE的VanB基因表型球菌 LY 33328与万古霉素相仿 对肠 球菌有活性 对耐药葡萄球菌具有抗菌作用的药物 34 其他病原体所致肺炎 苏州大学附属第二医院呼吸内科苏州大学附属第二医院呼吸内科 余余 勇勇 35 病毒性肺炎 Viral pn
11、eumonia 36 流行病学 冬春季节好发 可暴发或散发 呼吸道飞沫或直接接触传播 常见病毒为 甲 乙型流感病毒 腺病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 冠状病毒 易感人群 婴幼儿 老人 妊娠妇女 慢性 心肺疾病 免疫抑制宿主 骨髓 器官移植者 37 病理 间质性肺炎表现 肺泡间隔有大量单核细胞侵 润 肺泡水肿 透明膜形成 肺泡细胞 巨嗜细胞内见病毒包涵体 肺炎为局灶性或弥漫性 偶实变 病灶吸收后可留有纤维化 38 临床表现 无特异性 发热 头痛 关节酸痛 干 咳 咽痛较多见 重症病毒性肺炎可表现为呼吸困难 紫 绀 嗜睡 休克 心衰 呼衰 ARDS 39 实验室检查 血常规 白细胞正常 稍高或偏
12、低 痰涂片单核细胞增多 痰培养无细 菌生长 胸片肺纹理增多 小片或广泛侵润 严重两肺可见弥漫性结节 40 诊断 q病原学检查 v病毒分离 v血清学检查 补体结合实验 血凝抑制 实验 中和实验等检测特异性IgG抗体 v病毒抗原检测 q细胞核内发现包涵体可提示病毒感染 q结合临床 胸片 排除其他病原体引起 的肺炎 41 治疗 q一般治疗 q抗病毒 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦 奥司他韦 阿糖腺苷 金刚烷胺 q合并感染用抗生素治疗 42 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 是由肺炎支原体 Mycoplasma pneumomiae 所引起的呼吸道感染 有咽 炎 支气管炎和肺炎
13、 本病约占非细菌性肺炎的1 3以上 或各种 原因引的肺炎的10 常于秋季发病 病人 中儿童和青年人居多 婴儿有间质性肺炎时 应考虑支原体肺炎的可能性 43 病 因 肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的 最小微生物之一 介于细菌和病毒之间 兼 性厌氧 平均直径125 150um 无细胞壁 能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上 生长 2 3周后菌落呈煎蛋状 当中较厚 周围低平 支原体经口 鼻的分泌物在空气 中传播 引起散发的呼吸道感染或者小流行 主要通过呼吸道传播 引起散发感染或小 流行 44 45 发病机制 病原体存在于纤毛上皮之间 通 过细胞膜神经氨酸酶受体吸附于 上皮细胞表面 抑制纤毛活动
14、破坏上皮细胞 46 病 理 病变从上呼吸道开始 有充血 单 核细胞浸润 向支气管和肺蔓延 呈 间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎 支气管黏膜充血 上皮细胞肿胀 空泡形成 47 临床表现 起病缓渐 有乏力 咽痛 咳嗽 发热 纳差 肌痛等 半数病例无症状 支气体 肺炎可在3 4周自行消散 儿童可并发鼓 膜炎和中耳炎 伴有血液 急性溶血 血 小板减少性紫癜 或神经 周围性神经炎 胸膜炎等 等并发症或雷诺现象 受冷 时四肢间歇苍白或紫绀并感疼痛 时 则 病程延长 早期使用适当的抗生素可以减 轻症状 缩短病程至7 10天 48 实验室检查 X线显示肺部多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从
15、肺门附近向外伸展 49 实验室检查 周围血白细胞总数正常或稍增多 以 中性粒细胞为主 起病后2周 约2 3病人冷凝集试验 阳性 滴定效价大于1 32 特别是当 滴度逐步升高时 有诊断价值 约半数病人对链球菌MG凝集试验阳 性 50 实验室检查 诊断的进一步证实有赖于血清中支原 体IgM抗体的测定 酶联免疫吸附试验 最敏感 免疫荧光法特异性强 间接血 凝法较实用 抗原检测可用PCR法 但试剂药盒还 有待改进 以提高敏感性和特异性 51 鉴别诊断 本病轻型须与病毒性肺炎 军团菌 肺炎相鉴别 病原体分离阳性和血 清学试验对鉴别诊断很有帮助 周 围血嗜酸粒细胞正常 这与嗜酸粒 细胞增多性肺浸润亦有所鉴
16、别 52 治 疗 首选大环内酯类抗生素 如红霉素 阿奇 霉素 奎诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西 沙星 四环素类 青霉素 头孢无效 因为支原体无细胞璧 53 严重急性呼吸综合症 Severe Acute Respiratory Syndrome 又名 传染性非典型性肺炎 54 SARS定义 是由SAS冠状病毒 SARS CoV 引 起的一种具有明显传染性 可累及多 个脏器系统的特殊肺炎 WHO将其 命名为严重急性呼吸综合征 55 病原体 SARS冠状病毒 是全新的冠状病毒 并非已知 的冠状病毒之间发生基因重组 形成 被重新归为第四群 56 港大医学院院长林兆鑫展示非典 型肺炎冠状病毒的图片 57 58 冠状病毒简介 冠状病毒呈不规则的圆形或类圆形 平均直径 100nm左右 其包膜上有排列间隔较宽的突 起 整个病毒颗粒外形如日冕或冠状 冠状病毒是有膜病毒 对脂溶剂敏感 不耐氯 仿或乙醚 冠状病毒比较稳定 在低温下可冻 存数年而不丧失感染性 除肠道冠状病毒外 一般不耐酸及紫外线 在 pH 3或30000erg mm2紫外线照射10分钟 左右皆可使病毒灭活 59 冠状病毒简介 资料图片 6
