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1、1B 超引导经皮肾镜气压弹道并超声治疗肾结石效果【摘要】 目的 探讨 B 超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石的安全性和临床疗效。方法采用 B 超引导穿刺建立通道、肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗 118 例肾结石。对手术时间、手术并发症、结石清除率等临床资料进行分析。结果 118 例病人均一期成功建立皮肤肾脏通路，116 例行一期碎石术，2 例行二期碎石术。手术时间 69121 min，平均(8413)min。出血 10170 mL，平均约 80 mL，术中无输血。未出现大出血、严重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。术后 1 周后复查，结石清除率86.4%(102/118)。
2、结论 B 超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声治疗肾结石成功率高，且安全、创伤小，具有临床应用推广价值。 【关键词】 肾结石 经皮肾镜碎石术 治疗结果 ABSTRACT ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) under ultrasonic guidance. MethodsThis study included 118 cases of renal stone undergoing percutaneous nephrolithotripsy. The durat
3、ion of the procedure, complications and stone-clearance rate were analyzed.ResultsA percutaneous renal access was successfully established in all patients. A primary lithotripsy was performed in 116 cases and secondary in two. The 2duration (mean) was 69-121 (8413) minutes. Blood loss (mean) was 10-
4、170 mL (80 mL). No complications such as severe infection, urinary fistula or injury of abdominal organs were recorded. The clearance rate of stone was 86.4% (102/118).ConclusionThe management of renal stone using PCNL appears to be efficacious and safe under ultrasonic guidance. KEY WORDSKidney sto
5、ne; Percutaneous nephrolithotomy; Treatment outcome 随着腔内泌尿外科的发展，特别是输尿管镜、肾镜、气压弹道碎石、钬激光碎石及体外震波碎石技术(ESWL)的发展，越来越多结石病人避免了开刀手术，使开放手术显著下降1 。2006 年 3月2007 年 7 月，我科采用 B 超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石病人 118 例。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 本组 118 例病人中，男 78 例，女 40 例；年龄为 2371 岁，中位年龄 47 岁。左肾结石 62 例，右肾结石 56 例，其中单纯肾盂结石 30 例，部
6、分鹿角形结石及肾多发结石 88 例，主要结石的长径均2 cm，并发不同程度肾积水。所有病人行 B 超及静脉肾盂造影检查。腹部 X 线平片(KUB)测量结石：纵径 2.07.3 cm，横径1.45.8 cm。14 例病人曾接受 ESWL 治疗，效果欠佳。并发症：3泌尿系感染者 37 例，高血压者 14 例，冠心病者 9 例，糖尿病者 3例，肾衰竭者 2 例。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉，病人取截石位，经尿道逆行插入 F5 输尿管导管。改俯卧位，患侧抬高约 2030，B 超监测下 18 G 穿刺针穿刺进入目标肾盏,有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝,退出穿刺针，使用筋膜扩张器顺导丝逐号扩
7、入至 1821 F，再推入20.824 F 镜鞘,插入镜芯，使用弹道与超声两个系统，进一步将结石粉碎并清除；而对于硬度较低的结石可直接使用超声碎石。对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大碎石，再用弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除。取石后，先拔出逆行插入输尿管导管，顺行插入 6 F 的 D-J管作内引流，置入 14 F 肾造瘘管并退出镜鞘。一般情况下，输尿管上段、肾盂出口处及部分肾盏内结石可顺利取净。术后 45 d 常规复查 B 超或 KUB，了解碎石情况。无残留结石后第 2 天拔造瘘管，双 J
8、 管一般于手术 4 周后拔除。若有结石残余2 cm 或结石位于下盏估计排石困难者，行二次经皮肾镜取石术处理，2 cm 的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。 2 结 果 本组 118 例病人超声引导定位均获得成功，穿刺成功率100%。118 例病人均一期成功建立皮肤肾脏通道，116 例行一期4碎石术，2 例行二期碎石术。手术时间 69121 min，平均(8413)min。出血 10170 mL，平均约 80 mL，术中无输血。本组病人未出现大出血、严重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。1周后复查 B 超或 KUB，结石清除率 86.4%(102/118)。16 例有结石残留，行体外冲击波碎石
9、治疗，或者原通道或重建通道二次肾镜下碎石治疗获得成功。 3 讨 论 B 超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，在治疗肾结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代肾结石治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式2 。近年来随着临床实践经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。虽然临床医生对 X 线定位更为熟悉，但由于其对操作者存在放射线的损伤、不能提供立体图像、穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率3 。 B 超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路
10、线通过的结构等资料，而且可使穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移4 。本研究应用 B 超引导建立皮肤肾脏通道，首先在患侧输尿管置管滴注生理盐水使肾盂肾盏充盈，B 超探头在第 11 肋间或第 12 肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域扫描，通过调节入射角度，可以清晰地观察到结石以及结石所在的肾盏，测量皮质厚度，在不影响碎石效果的前提下选取较薄皮质肾盏穿刺，当有尿液或滴注的5盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入穿刺专用导丝引导扩张器进行通道扩张。 穿刺及建立造瘘通道是经皮肾镜碎石术成功的前提和关键。选择穿刺通道的原则是有利于最大限度地取出结石，解除肾盂出口和输尿管梗阻5 。一般首选下后肾盏进行穿刺
11、，它对下盏结石、肾盂结石及上盏结石处理较理想。上盏通道对上盏结石、输尿管上段结石及下盏结石处理较理想。中盏通道对中盏及肾盂结石处理较理想。因此，需根据结石位置、大小及流出道有无梗阻来选择适当的穿刺通道。本研究将微造瘘技术与传统肾镜技术结合起来，先用筋膜扩张器扩张至 16 F，用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式扩张器逐号扩张至 1821 F，推入 20.824 F 镜鞘，置入新式肾镜进行操作。在处理复杂肾结石时，一般行一期穿刺造瘘，处理穿刺通道所能解决的结石，留置肾造瘘管，1 周后再选通道行二期经皮肾镜取石术。经皮肾穿刺建立通道时，B 超定位比 X 线定位更方便，操作更简单，尤其适合肾积水较
12、明显的病例6 。本研究应用的气压弹道联合超声碎石清石系统将气压弹道碎石与高效能超声碎石结合在一起，明显提高了碎石清石效率。我们体会，进入集合系统后，首先应用超声负压吸附清除影响观察视野的血絮，操作在清晰视野下进行，避免了盲目操作可能造成的副损伤。对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大的碎块，再联合使用弹道与超声两个系统，将结石粉碎清除；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声碎石或弹道、超声联合碎石系统将结石粉6碎并清除。 经皮肾镜碎石术最主要的并发症是术中和术后大出血，出血原因在于肾段或叶间动脉的损伤7,8 。盲目多针穿刺，扩张管进肾过度，扩张通道过大导致肾裂伤，是
13、大出血的主要原因。本组由于采用微造瘘技术，操作过程在电视监视下进行，术中及术后无大出血发生。绝大部分术中出血采用沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器填塞压迫止血，一般 20 min 后出血停止，夹除血块后可继续操作。若再出血，应停止操作，插入相应口径的肾造瘘管，夹闭肾造瘘管产生压迫止血。术后给予补液、止血药物，必要时输血等处理。 【参考文献】 1 DYER R B, REGAN J D, KAVANAGH P V, et al. Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique:step by stepJ . Radiogra
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