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1、十七病区四月份疾病查房,闵健,2,查房病人,床号：1724 姓名: 金寿英 性别：女 年龄：78岁 住院号：00596992 诊断：乙状结肠癌,简要病史,患者4天前在家中无明显诱因下出现上腹痛腹胀，以中下腹为主，呈阵发性，程度中等，不剧烈，可忍受，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无头痛，无发热，无黑边，无肛门停止排气、排便，当时未就诊，但症状逐渐加重，来我院查腹部CT（2013.2.13）示：胰头占位可能性大，胃肾间隙结节灶，血吸虫性肝硬化，当时予抗感染解痉补液对症治疗后稍缓解。近行门诊腹部增强CT(2013.2.14)示：胰头区低密度，胃肾间隙结节灶，考虑来源于胃间质瘤。门诊予对症治疗后患者仍有
2、阵发性腹痛，今患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“腹痛待查”于2013年2月14日收住入院。入院时测脉搏为84次/分，呼吸为19次/分，血压为128/78mmhg，体温为36.4。查体：全腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠指检未及明显肿块，指套染血阴性。入院后予抗感染、补液、制酸等对症治疗，患者自觉腹痛较前略有好转。本院腹部CT检查示十二指肠降段巨大憩室，胰头部占位可能，胃肾间隙结节，胃镜检查示食管静脉曲张、门脉高压型胃病；肠镜检查示距肛25cm乙状结肠肿瘤，活检病理示（乙状结肠）恶性肿瘤；肿瘤系列
3、检查示CEA癌胚抗原35.97ng/ml；血常规、生化、血凝、心电图、胸片、心脏彩超未见明显异常；肺功能检查示重度限制性通气功能障碍。完善相关检查后，于2013年2月21日在全麻下行乙状结肠癌根治术，术毕入ICU，病情稳,定后于2月22日10:00返回病房，术后诊断：乙状结肠癌。术后带回胃管一根，置入50，右颈内深静脉，置入13，腹腔引流管一根，留置导尿管一根，PCA止痛泵一个，带入硝酸甘油稀释液3ml/h微泵维持，遵医嘱予一级护理，吸氧3L/分，心电监护，补液，抗炎，抑酸，化痰，营养支持治疗，心电监护示窦性心律，律齐。体温、呼吸、血氧饱和度均正常，血糖正常，硝酸甘油使用毕后血压正常。2月22
4、日，患者生化报告示总蛋白38g/l，白蛋白23g/l，球蛋白15g/l，予患者白蛋白25g静滴（2月28日患者总蛋白48.7g/l）；于2月23日遵医嘱改二级护理，停胃管，停PCA泵；于2月24日停留置导尿；于2月25日，患者下床活动，予患者停心电监护，停腹腔引流管，患者无腹痛腹胀不适；2月26日患者体温38.5，血常规报告示白细胞12.8109/L，予患者安痛定2ml肌注后测体温37.4；2月27日，患者肛门排气，改流质饮食，予患者拔除右颈内深静脉置管；于2月28日，患者解黄色烂便一次，停TPN；患者于2月28日至3月5日，有不同程度的发热，在37.5-39.4之间，白细胞值较高，予患者补液
5、、降温、抗炎对症治疗，期间于3月4日改半流质饮食；3月6日至7日，患者腹部出现阵发性疼痛，予患者补液解痉对症治疗，3月7日予患者改禁食、胃肠减压、奥曲肽皮下注射；3月8日予患者行左锁骨下静脉置管；3月9日肛门排气，予患者停胃管，改流质饮食；3月14日改半流质饮食；3月19日，患者出现腹泻，予患者思密达、米雅口服稍有缓解；3月20日白细胞报告示8.07109/L；3月22日予患者拔除左锁骨下静脉置管；3月23日，患者右,侧腹部有轻压痛，并出现腹泻，予黄连素口服，予补液解痉营养对症治疗，改流质饮食；3月28日至4月2日，患者再次出现高热，体温最高39.7，予患者物理及药物降温处理后缓解，期间3月3
6、1日，患者主诉右小腿腘窝处肿胀，酸痛，予患者血管彩超示右股静脉，股腘静脉血栓，经血管外科会诊后予速碧林皮下注射，迈之灵口服，右下肢制动，禁止按摩；于4月3日，予患者留置导尿，在局麻下行下腔静脉造影术+滤器植入术；4月5日，停留置尿管，小便自解；4月6日患者右下肢腘窝肿胀稍有消退，疼痛好转；4月7日改半流质饮食；4月8日患者生化报告示总蛋白43g/l，白蛋白22g/l，球蛋白21g/l，予患者白蛋白12.5g静滴（4月11日患者总蛋白47g/l）；4月9日，予患者华法林口服；4月11日，患者血凝危急值示凝血酶原时间34s，予患者停华法林片；4月13日，患者右下肢腘窝肿胀消退，无疼痛，无发热下床活
7、动，腹部切口愈合良好，予4月17日出院。,既往史：患者平素体质一般，有“高血压、糖尿病”史；否认有“心、肝、肾、脑、肺”等及内分泌系统疾病史；否认有“结核、肝炎”等传染性疾病史；50年前行脾切除术，术后恢复可，否认其他重大外伤及手术史；否认有输血及中毒史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：出生并生长在本地，文盲，农民。否认外地长期居住史，否认有疫水疫源接触史，否认工业中毒、粉尘、放射性物质接触史，否认饮酒及药物等不良嗜好，否认冶游史。婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有二儿一女，均体健，3-0-0-3，平产，家庭关系和睦。月经史：14岁；5-7/28-32；50岁绝经，既往月经规则，
8、量中等，无痛经，否认绝经后阴道异常流血流液史。家族史：父母多年前去世（具体不详），有1哥哥，1姐姐，均去世（具体不详），否认二系三代中有遗传性及传染性疾病史，否认类似疾病史。,护理问题，护理措施及评价,术前：P1.疼痛 与腹部胀痛有关I1 1、评估疼痛的程度，指导病人进行正确的疼痛评分，向病人讲解疼痛的原因。 2、指导患者取合适的卧位。 3、指导病人分散注意力，放松疗法，减轻疼痛。 4、予患者补液抗炎解痉抑酸对症治疗。 O1 术前患者腹部胀痛较前好转，问题未解决P2 营养失调/低于机体需要量 与肿瘤消耗增加，禁食有关I2 1、评估病人的面色及皮肤，监测血象及血红蛋白的变化，以及时汇报医生处理。
9、2、根据病人的病情，遵医嘱予补液营养治疗，改善病人的营养状况 3、必要时给予输血治疗，提高对手术的耐受性。O2 术前患者血红蛋白136g/L。P3知识缺乏 与不了解疾病与治疗过程有关I3 1、做好健康宣教，宣教术前各项检查的目的。 2、讲述疾病的严重性与手术治疗的必要性，教会病人做正确的深呼吸和有效咳嗽， 及,相关的术前配合要点。O3 患者基本能讲解术前的相关注意事项，能积极配合。 术后：2月22日P1 PC:出血 与手术创伤有关 I1 1、严密监测生命体征变化，尤其是血压、心率情况。 2、观察引流液量色性状情况，准确记录，保持引流管的通畅。 3、正确记录24小时的出入量，尤其是尿量。 4、合
10、理安排补液顺序和速度。 5、必要时输血治疗。 6、检测患者的凝血功能。O1 2月25日，停各引流管，没有出现出血。P2疼痛 与手术切口存在有关I2 1、评估疼痛的程度，指导病人进行正确的疼痛评分，向病人讲解切口疼痛的原因及过程。2、给予镇痛泵止痛或遵医嘱应用止痛剂。 3、全麻清醒后取舒适的体位，以减轻疼痛。4、指导病人咳嗽时按压伤口。 5、指导病人分散注意力，放松疗法，减轻疼痛。O2 2月23日停止痛泵后无明显疼痛。,P3 清理呼吸道低效 与全麻手术后呼吸道分泌物增多，切口疼痛及咳嗽无力有关I3 1、遵医嘱予吸氧。2、观察病人呼吸的频率、节律、深浅度的变化，监测心率、氧饱和度。 3、协助病人翻
11、身拍背，鼓励早期床上活动，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰。 4、保持适宜的室内温湿度，肠蠕动恢复后适当饮水。 5、给予补液化痰，雾化吸入等对症支持治疗。 6、观察痰液的量、色及性状，听诊双肺呼吸音的变化。O3 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常，能自行咳痰，术后未发生肺部感染。P4 组织灌注不足 与手术创伤、胃肠减压、禁食有关I4 1、监测生命体征、意识形态、尿量、皮肤弹性等，准确记录24小时出入量，监测CVP。2、观察引流液量色性状情况，保持引流管的通畅，准确记录。3、合理安排补液顺序和速度。4、观察各种检验值结果，尤其是红细胞，血红蛋白，红细胞压积。5、做好备血工作。O4 1月11日生命体征稳定，下床
12、活动，引流量正常，该问题解决。P5 体温过高 与各引流管道放置有关 1、严格无菌操作，做好深静脉置管的护理，引流管道的护理等。每日做好基础护理2次。2、保持引流通畅，防止引流液反流，观察引流液量色性状的变化。3、观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素。O5 患者术后一直发热，4月12号至出院，体温正常，问题解决。,P6 营养失调，低于机体需要量 与代谢旺盛，术后禁食、胃肠减压等有关I61、给予静脉营养支持。 2、注意观察病人面色血象及血红蛋白的变化，及时汇报医生作出处理。 3、肠蠕动恢复后可进食流质，再过度到高热量高蛋白的半流质饮食，少量多餐。O6 4月12日查血红蛋白为102g/l。P7 有皮肤
13、完整性受损的危险 与年老、长期卧床有关I7 1、定期床上翻身，鼓励床上活动，定期按摩及床上活动，避免骨突处长时间受压。2、病人出汗后及时清洁皮肤，更换衣裤，保持床单位清洁整齐。3、加强营养支持。4、予睡气垫床或软床垫。O7 患者皮肤完整无破损。P8 有感染的危险 与各引流管道放置有关I8 1、严格无菌操作，做好深静脉置管的护理，引流管道的护理等。每日做好基础护理2次。2、保持引流通畅，防止引流液反流，观察引流液量色性状的变化。3、观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素。O8 术后未发生各种感染。,P9有引流失效的危险 与各引流管折叠、不畅有关I9 1、定时巡视病房，观察各引流管道有无折叠、扭曲。
14、2、仔细观察各引流液的颜色、量、性状。 3、妥善固定各引流管道，防止滑脱。 4、向病人及家属宣教引流管的重要性及护理、注意事项。O9 2月25日，停各引流管，无意外发生。P10活动无耐力 与手术创伤及术后身体虚弱有关I10 1、指导家属24小时陪护，将生活物品放在易取处。 2、指导患者进行合理的活动，给予营养支持。3、经常巡视病房，关心病人，满足病人不同时段的需求。O10 2月25日 患者能下床活动。P11 焦虑 与患者不了解疾病过程有关I11 1、多关心病人，做好有关术后的相关知识宣教。2、经常巡视病房，多与病人沟通。3、介绍同室病友进行现身说法。O11 术后患者情绪稳定，配合治疗。,P12
15、下肢静脉血栓I12 1、仔细观察病情，监测生命体征。 2、密切观察病人患肢疼痛的部位,程度,动脉搏动,皮肤温度,色泽和感觉。 3、抬高患肢高于心脏平面2030厘米，促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛和水肿。卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落和导致其他部位的栓塞。严密观察患者血凝的变化。遵医嘱手术治疗，运用抗凝药物，如阿司匹林，华法林等。O12 4月13日，患者右下肢腘窝肿胀消退，无疼痛，无发热。P13 PC 吻合口狭窄 吻合口瘘 肠粘连 肠梗阻 电解质紊乱 肺不张 I13 1、仔细观察病情，监测生命体征。 2、检查腹部情况，观察引流液的量、色、形状的变化等。 3、注意实验检查指标的变化，完善各项检查。4、加强床上活动，定时翻身拍背，鼓励早期下床活动。O13 术后未发生上述并发症。,谢谢观看,
