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1、1131 碘 “清甲”治疗分化型甲状腺癌的临床应用观察【摘要】 评价 131 碘“清甲”治疗在临床治疗分化型甲状腺癌中的应用价值。方法 对 73 例术后证实为分化型甲状腺癌的患者采用131 碘 “清甲 ”治疗并服甲状腺激素抑制治疗，随访 210 年。结果 73 例分化型甲状腺癌患者经 1 次“清甲”治疗，完全清除残留甲状腺 56 例，不完全清除 17 例。4 例“清甲”治疗后发现新的转移灶。131 碘对分化型甲状腺癌的 90 处转移灶，治疗后治愈或好转 87 处。结论 分化型甲状腺癌术后常规采用 131 碘“清甲”治疗，对于降低分化型甲状腺癌复发,降低转移发生的可能性，早期诊断隐匿性的转移灶，
2、延长患者生存期起到重要作用。 【关键词】 分化型甲状腺癌 131 碘 治疗 甲状腺癌占全身所有恶性肿瘤的 12，占癌症死亡病例的0.5，人群的年发病率 0.510 万25/10 万不等。在我国甲状腺癌年发病率约为 5/10 万7/10 万，且近年发病率有不断增高的趋势；在所有甲状腺癌患者中其中分化型甲状腺癌（主要包括乳头状癌和滤泡状癌，简称 DTC）约占 85。1942 年 Keston 等首次发现甲状腺癌转移灶可能摄取 131 碘，4 年后 Marinelli 等首次利用131 碘治疗甲状腺癌获得成功，1948 年 Rawson 等发现事先切除正常甲状腺组织可以诱发甲状腺癌转移灶摄取放射性碘
3、，近年来有人把 131 碘治疗作为对分化好的甲状腺癌的一种常规辅助治疗措施，2从而提高了疗效1 。笔者对 73 例分化型甲状腺癌术后用 131 碘“清甲”治疗并服甲状腺激素抑制随访 2 10 年（“清甲”是指用131 碘摧毁术后残留的正常甲状腺组织） ，结果报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 73 例 DTC 患者，男 24 例，女 49 例；平均年龄42.3 岁。所有病例均经过甲状腺次全切除术加颈部淋巴结清扫术后，其中甲状腺乳头状腺癌 58 例，滤泡状癌 15 例。先后接受 131 碘治疗 16 次 ，1 次治疗的 56 例，2 次治疗的 11 例，3 次以上治疗的 6 例。 1.
4、2 方法 1.2.1 患者准备 患者停服左甲状腺素钠片或甲状腺片 24 周，忌碘饮食及含碘药物 4 周。常规测定血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 、总甲状腺素（TT4） 、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 、游离甲状腺素（FT4 ） 、促甲状腺素（TSH ） 、甲状腺球蛋白（Tg） 、甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 、甲状腺微粒体抗体（TMAb） ；摄 X 线胸片，心电图、肝肾功能检测，B 超；测定甲状腺摄 131 碘率，服用185 MBp（诊断剂量）131 碘，24 h 后用单光子发射型计算机断层仪（SPECT）行前、后位全身显像，矩阵 2561024。 1.2.2 “清甲”治疗 清除残留甲状腺
5、组织所需 131 碘剂量：常规给予 131 碘 3.7 GBq(100 mCi)。如在“清甲”治疗前已发现有功能性转移灶，则 131 碘剂量可达 5.557.40 GBq(150200 mCi)。如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少 131 碘用量3至 2.96 GBq(80 mCi)，以适当减轻服用 131 碘后引起的局部反应。1 次清甲治疗不完全者，半年后给予第 2 次治疗。服用 131 碘当天嘱患者多饮水，口服维生素 C 或多食酸性食物或咀嚼口香糖，常规给予强的松 30 mg/天，口服 1 周。服用 131 碘后 57 天行SPECT 全身显像，有利于发现诊断剂量 131 碘显像未
6、发现的 DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。 “清甲”治疗后1 周，常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内促甲状腺素（TSH）的分泌，进而达到抑制 DTC 细胞的生长的作用。根据血清甲状腺激素水平调整患者服用的甲状腺制剂的剂量，使 TSH 处于正常低限和甲状腺激素处于正常高限的水平。 1.2.3 随访 如住处具有一定的隔离条件，患者体内残留 131 碘剂量1.11 GBq（30 mCi）就可出院。在去除治疗后 36 个月随访，评价疗效。如甲状腺去除完全，未发现 DTC 转移灶，则 1 年后随访；1 年后仍为阴性，则
7、 2 年后随访；2 年后随访阴性，以后随访间隔时间可适当延长。随访应行常规体检，X 线胸片，血清TT3、TT4 、FT3 、FT4、TSH、Tg、TGAb、TMAb 测定，甲状腺摄 131 碘率测定， SPECT131 碘全身显像， B 超检查。 1.3 去除治疗后疗效评价标准 当患者停用甲状腺素片或 T4 46 周后，TSH 高于正常水平，甲状腺床摄 131 碘率1，诊断剂量 SPECT 131 碘显像甲状腺床无甲状腺组织显影，为完全去除，否则为去除不完全，应再次去除。 42 结 果 2.1 不良反应 131 碘首次“清甲”治疗最常见的不良反应为轻度的消化道不适和颈部组织水肿，一般在口服 1
8、31 碘 24 h 后开始出现，持续约 1 周，多数患者的症状较轻；超过半数的患者（尤其年长者）口服 131 碘 13 天后可出现上腹部不适，并逐渐加重伴有烧灼感，部分伴有恶心和呕吐；少部分患者有颈部肿痛，一般在口服 131 碘 1 天后出现，23 天后加重；131 碘治疗期间患者的外周血白细胞会有不同程度的下降，但多数程度较轻，无需干预治疗。 2.2 接受 131 碘“清甲”治疗后的患者全身显像与治疗前显像比较分析 73 例接受 131 碘“清甲”治疗的患者，治疗剂量和诊断剂量 131 碘全身显像的结果一致的有 69 例，治疗剂量 131 碘全身显像发现新病灶的有 4 例。 2.3 疗效 1
9、31 碘“清甲”治疗后半年，停用甲状腺素片或 T4 46 周后复查 SPECT 131 碘全身显像、Tg 含量及 TSH。若全身有异常摄碘灶或 Tg 升高，提示有复发或转移；若 SPECT 131 碘全身显像未见异常摄碘灶，且 Tg 含量不高，提示体内转移灶已很少。见表 1。 56 例完全清除患者中有 6 例确诊有颈部淋巴结转移； 17 例不完全清除的患者中有 9 例在治疗前确诊存在远端或（和）近端转移灶，另有 4 例清甲治疗后发现新病灶。表 1 73 例分化型甲状腺癌患者经 1 次“清甲”治疗后疗效 52.4 存在转移灶的患者“清甲”治疗后疗效 每例弥漫性肺转移病灶数算为 1 处；无效者包括
10、 “清甲”治疗后不摄取碘的分化型甲状腺癌转移灶；73 例患者有 2 例失去随访。见表 2。表 2 分化型甲状腺癌转移灶经过大剂量 131 碘治疗后总体疗效 3 讨 论 131 碘是同时发射 和 射线的放射性核素，物理半衰期为 8.1天。主要 射线能量为 364 KeV； 粒子最大能量为 0.61 MeV，组织穿透深度为 0.8 mm。131 碘“清甲”治疗是指采用大剂量的131 碘清除分化型甲状腺癌手术后残留的正常甲状腺组织以及可能存在的隐匿性癌病灶，并配合甲状腺激素永久性替代治疗以有效地防止甲状腺癌的复发和转移。 据有关文献报道，对于 DTC 颈部淋巴结转移的总有效率为100，肺转移有效率
11、61.4，纵隔转移有效率 64.3，骨转移有效率较低为 29.8，肝转移有效率 50，其他转移有效率66。DTC 经 131 碘治疗后预后较差的因素包括： 年龄超过 45岁；转移灶大于 4 cm 或弥漫性转移灶已出现症状或功能障碍或形态学改变；病理检查显示未分化细胞比例高或病理诊断以分化型为主但血清 Tg(TgAb 正常)含量不高；骨转移或脑转移；经过手术 20年后的复发灶和转移灶2 。 经过研究表明，只要肿瘤局限于甲状腺内，无论其组织学分类、年龄、性别如何，都不会影响患者的生存率。DTC 患者无论 131 碘治疗与否，其 810 年内的生存率是一样的。10 年后，不行 1316碘治疗者病死率
12、上升。Brow 等报道 19491981 年间治疗的 235例甲状腺癌，其中 42 例伴有远处转移，131 碘治疗后 10 年，有54 例存活且无复发。因此，甲状腺内病灶的 131 碘治疗有助于长期生存，可降低远期复发率和死亡率；原发性肿瘤有甲状腺外浸润时，131 碘治疗能明显提高患者的生存率3 。 作者认为 131 碘“清甲”治疗作为治疗分化型甲状腺癌的常规手段，在清除残留甲状腺的同时可以清除隐匿的微小 DTC 病灶，降低 DTC 复发和转移发生的可能性；残留甲状腺组织完全清除后，由于 TSH 升高，有利于通过测定 Tg 水平和 SPECT 131 碘全身显像早期发现 DTC 转移灶；给予去
13、除剂量 131 碘后进行的全身显像，常可发现诊断剂量 131 碘显像未能显示的 DTC 病灶，这对制定患者随访和治疗方案有重要意义。因此，对于 DTC 患者，采用手术治疗后加用 131 碘清除残留甲状腺并服甲状腺激素抑制是最佳治疗方案。在分化型甲状腺癌随访中，常规测定FT3、FT4、TSH、TG、TGAb，TMAb、SPECT 131 碘全身显像可以早期发现 DTC 全身转移灶，发现有异常摄取灶时，及时再次行131 碘治疗，有利于延长患者生存期4 。 【参考文献】 1 Baldet L, Mandderscheid JC, Glinoer D, et al. The management of
14、 differentiated thyroid cancer in Europe in 1988, results of an international survey J. Acta 7Endocrinol(Copenh),1989,120(5):547-558. 2 张承刚. 甲状腺疾病核素治疗学M. 北京：原子能出版社，2003：372 377. 3 朱瑞森，陆汉魁. 放射性核素治疗M.上海：上海科学技术出版社，2004:22 30. 4 Lubin E, Mechlis-Frish S, Zatz S, et al. Serum thyroglobulin and 131I whole body scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated thyroid carcinomaJ. J Nucl Med,1994,35(2):257-262.
