《护理风险评估量表ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理风险评估量表ppt课件.ppt（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 常用护理风险评估量表 新的护理文书书写标准 经入院评估 初筛 后 对存在自理能力缺陷 跌倒 坠床 压疮 疼痛等高危风险 中度以 上依赖 中度以上危险 中度以上疼痛 的患者 运用相关护理风险评估量表 对其某一高危风 险进行进一步评估 将评估结果简要记录在护理 记录单上 并根据患者实际 对其高危风险进行 动态评估 l疼痛评估量表 l压疮危险因素评估量表 Braden量表 l日常生活能力评定量表 Barthel指数量表 l跌倒 坠床危险因素评估量表 Morse量表 l非计划拔管的评估 l泌尿系感染风险评估 lAutar深静脉血栓形成风险评估表 疼痛评估量表 二 评估方法 1 由病人自己确认 病人
2、说有多痛就有多痛 2 评估工具 数字评分法 用0 10的数字代表不同程度 脸谱法 转化为数字 0 1 2 3 4 5分 语言描述法 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛5级 3 疼痛的部位 性质 时间 打勾选取 三 疼痛评分时机 新入院病人 转科患者当班内评估 患者主诉疼痛时当班必须评估一次 麻醉清醒后 住院期间发生过疼痛的病人每天15 00评估一 次并记录到三测单上 药物镇痛 口服药物1h和静脉 肌内注射镇痛 药物后30min评价镇痛效果 四 镇痛效果的评价 完全缓解 疼痛完全消失 部分缓解 疼痛明显减轻 睡眠基本不受 干扰 能正常生活 轻度缓解 疼痛有些减轻 但仍感到明显 疼痛 睡眠生活受干
3、扰 无效 疼痛没有减轻 四 记录 疼痛初评后如评分 3分的患者 需建立疼痛 评分表 每班进行动态评估一次 直至 3分 以下为止 新观点 疼痛是不需要忍耐的 疼痛是病人的主观感受 病人说痛就痛 说有多痛就有多痛 达到无痛 急腹症也应该边止痛边治疗 阿片不等于鸦片 用在镇痛时的成瘾性几 乎为零 无天花板效应 疼痛是病人的第五生命体征 卫计委即将出台行业标准 压疮危险因素评估量表 Braden量表 一 感觉 对压迫有关的不适感觉能力 反应能力 1 完全丧失 对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体 对疼痛的感觉受限 2 严重丧失 只对疼痛刺激有反应 能通过呻吟 烦 躁的方式表达肌体的不适 或者机体一半以上
4、的部位 对疼痛或不适感感觉障碍 3 轻度丧失 对其讲话有反应 但不是所有的时间都 能用语言表达不适感 或者机体的一到两个肢体对疼 痛或不适感感觉障碍 4 不受损坏 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不 适感的感觉缺失 一 评估项目 一 评估项目 二 潮湿 皮肤暴露于潮湿的程度 1 持久潮湿 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态 每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的 2 十分潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态 床单 每天至少换一次 3 偶然潮湿 每天大概需要额外换一次床单 4 很少发生潮湿 皮肤通常是干燥的 只需按常规 换床单即可 一 评估项目 三 活动度 体力 躯体 活动的
5、程度 1 卧床不起 限制在床上 2 局限于椅上 轮椅 行动能力严重受限或没 有行走能力 3 偶然步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶 尔可以走一段路 每天大部分时间在床上或椅子上 度过 4 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着 的时候 治疗时间不算 至少每2h行走一次 一 评估项目 四 可动性 移动能力 改变和控制体位的能力 1 完全不能 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动 2 严重限制 偶尔能轻微地移动躯体和四肢 但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动 3 轻度限制 能经常独立的改变躯体或四肢的位置 但变动 幅度不大 4 不限制 独立完成经常性的大幅度体位改变 一
6、评估项目 五 营养 通常的摄食情况 1 恶劣 很少吃完一餐饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天能摄入3 份蛋白量 肉或者乳制品 很少摄入液体 没有摄入流质饮食 或者禁食 和 或 清流摄入或静脉输入大于5天 2 不足 从来不能吃完一餐饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每天能摄入 2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲 3 适当 可摄入供给量的一半以上 每天能摄入4份蛋白量 肉或者乳制品 偶尔拒绝肉类 如果供给食物通常会吃掉 或者管饲或TPN能达到绝大 部分的营养所需 4 良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物 通常吃4份或更多的肉
7、和乳制品 两餐间偶尔进食 不需其他补充食物 一 评估项目 六 摩擦力和剪切力 1 有危险 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床 单 在床上或椅子上时经常滑落 需要大力帮助下重新摆体位 痉挛 挛缩 或躁动不安通常导致摩擦 2 有潜在危险 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮 肤在一定程度上会碰到床单 椅子 约束带或其他设施 在床上或椅子上可 保持相对好的位置 偶尔会滑落下来 3 无危险 能独立在床上或椅子上移动 并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体 在床上和椅子上总是保持良好的位置 注 该项最高得分为3分 二 评分要求 1 Braden Scale表最高分23
8、分 最低6分 12分为 高度危险 14分为中度危险 即要运用评估量表 入院 转入及手术的患者均需要进行初评 评分 12 分为高危患者 需填写评估单 每日评估并记录 直 到评分 12分为止 医嘱报病危患者每班评估一次 报病重的患者当日评 估一次 如评分 12分 按照高危患者评估 病重患 者评分 12分 不再评估 病情发生变化 需重新 评估 全麻 连硬麻手术后病人当班评估一次 评分 12 分 不再评估 日常生活能力评定量表 Barthel指数量表 入院 转入及手术的患者均需要进行初评 病情变化时再次评估 对于评分 40分 生活完全不能自理或重度依赖的患者 应 每天进行动态评估一次 直至评分 40分
9、 为止 除外16岁以下的小儿患者 跌倒 坠床危险因素评估量表 Morse量表 评估项目 1 跌倒 坠床史 25分 l近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒 晕厥 的历史评分为25分 如果没有为0分 l跌倒或晕厥非外力因素所致 如推倒 交通 事故等 评估项目 2 有超过1项医学诊断 15分 l 根据医生的诊断 如果病人有超过一个或一个以上的 医学诊断评分为15分 没有为0分 l 产科的G1P039W LOA算一个诊断 评估项目 3 使用助行器具 无 卧床且不能主动移动 0分 病人行走不需要任何 物品辅助而步态自然 或病人卧床休息没有帮助的情 况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分 使用拐杖
10、手杖 助行器 轮椅 15分 病人行走时需 要使用拐杖 手杖 助步器 轮椅则评分为15分 可以行走但须扶靠家具等 30分 人行走时需要扶 靠家具或人则评分为30分 如视力严重障碍 下肢肌 力差的病人等 评估项目 4 有静脉注射治疗或留置套管针 20分 病人正在进行静脉内治疗 或留有静脉内针管 或 是使用特殊药物 麻醉药 抗组胺药 抗高血压药 镇静催眠药 抗颠痫抗痉挛药 轻泻药 利尿药 降 糖药 抗抑郁抗焦虚药抗精神病药 治疗 包括口服 均评分为20分 没有为0分 评估项目 5 步态 正常 卧床且不能主动移动 0分 正常步态为病人自 然挺胸 肢体协调 卧床休息为卧床时在没有帮助的 情况下不能完成躯
11、体或四肢的位置变动 虚弱无力 慢 行 跛行 10分 虚弱无力为病人可自行站立 但迈 步时感觉全身或下肢乏力 无力 需要辅助物品支撑 功能受损 残疾或功能障碍 20分 影响步态的 功能受损 如下肢缺如 下肢关节强直等 评估项目 6 认知 意识状态 意识正常 量力而行 0分 遵医行为好 高估自己或忘记自己受限制 躁动不安 谵妄 15分 意识模糊 躁动不安 谵妄或是病人非常自信对护 士的评估提醒漠视 遵医行为差 评估的注意事项 入院 转入及手术的患者均需要进行初评 评分 45分为高危患者 需填写评估单 每日评估并 记录 直到评分 45分为止 病危患者需每天评估一次 病重患者需每三天评估一 次 根据风
12、险程度进行动态评估 全麻 连硬麻手术病人责任护士每日评估记录一次 连续三天 非计划拔管风险评估 1 评分 8分为低风险 9 12分为中风险 评分 13分为高风险 2 入院时 转入时 手术后留置各种导 管的 进行首次评估 以后根据病情每周 评估1 2次 直至拔管 中危1次 日 高危1 次 班 3 管道分类 类管道 此类管道如稍护理不当 即可 直接危及患者生命 迅速造成死亡 如气 管插管 气管切开套管 颅内引流管等 类管道 此类管道如护理不当 可危及 患者生命 造成死亡 如胸腔闭式引流管 深静脉置管 腹腔引流管 T型管 Y型 管 等 类管道 此类管道如护理不当 不会直 接危及患者生命 造成患者死亡
13、等严重后 果 如胃管 周围静脉穿刺 尿管 普通 伤口引流管等 泌尿系感染风险评估 1 评分1 2提示低风险 评分3 4分提示 中风险 评分 4分提示高风险 2 凡行留置导尿的患者 导尿当日开始 评估 高风险者每班评估一次 中风险者 每天评估一次 低风险者三天评估一次 Autar深静脉血栓形成风险评估表 按Autar深静脉血栓形成风险评估表中所涉 及的高危疾病病种做入院初评 外科手术 患者术后应按照手术涉及系统风险要求进 行动态评估 评分 10分为低风险 10 14分为中风险 评分 15分或以上提示为高风险 高风险人群入院24h内 手术后患者即时完 成 评分 15者根据活动内容的改变及时评估 至少每三天一次 评分 14分者每周评估一次 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
