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1、第六章耳鼻咽喉常见疾病 第二节咽部疾病 1 学习目标 知识目标1 掌握慢性咽炎 急 慢性扁桃体炎的临床表现 诊断及治疗 2 熟悉扁周脓肿的临庆表现及治疗 3 了解慢性咽炎 急 慢性扁桃体炎的病因 能力目标 能对上述病人进行病史的采集及作出正确的临床诊断并能拟定初步的治疗方案 2 一 慢性咽炎 概述 咽粘膜 粘膜下层及淋巴组织的慢性弥漫性炎症 多发生于成人 病程长 症状顽固 不易治愈 病因 一 局部因素1 急性咽炎或扁桃体炎反复发作或未彻底治底 2 环镜及职业因素3 邻近器官慢性疾病至长期用口呼吸或炎性分泌物后流 二 全身因素 慢性疾病 营养不良等 3 一 慢性咽炎 临床表现 症状 咽干 咽痒
2、咽异物感 刺激性咳嗽 痰多等 体征 1 慢性单纯性咽炎 粘膜弥漫性充血 咽后壁见散在淋巴滤泡增生 2 慢性肥厚性咽炎 咽粘膜增厚 咽后壁淋巴滤泡明显增生 咽侧索肥厚 3 慢性萎缩性咽炎 咽粘膜萎缩变薄 干燥苍白呈羊皮纸样 咽后壁常附有臭味薄痂 4 一 慢性咽炎 诊断 应注意排出以下疾病 1 某些全身疾病的早期 2 鼻咽喉食管等器官隐匿性病变 特别是恶性肿瘤的早期 治疗 1 病因治疗 戒断烟酒 室内空气清新 2 中医中药 如健民咽喉片 西瓜霜含片 草珊糊含片等 5 一 慢性咽炎 3 局部治疗 针对性治疗 1 单纯性咽炎 含漱液漱口 头后仰发 啊 音 服用含片 2 肥厚性咽炎 上述治疗外 可用激光
3、或冷冻 药物或电凝等去除增生肥大的淋巴滤泡 3 萎缩性 2 碘甘油涂抹咽部或服用维生素A B2 C E等 促进粘膜上皮生长 6 案例分析 患者 男性 28岁 因咽痛 伴发热2天入院 查体 体温39 脉搏120次 min 急性痛苦面容 心率120次 min 呼吸29次 min 咽部检查扁桃体明显肿大 隐窝口有黄白色脓点 血常规检查 白细胞总数15X109 有核左移现象 1 该患者为何病 2 如何治疗 7 二 急性扁桃体炎 概述 指腭扁桃体的急性非特异性炎症 伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织的炎症 飞沫传播 潜伏期2 4天 病因 1 感染 致病菌 主要是乙型溶血性链球菌 其次为非溶血性链球菌 葡萄球
4、菌 肺炎球菌 腺病毒或鼻病毒等 近年来发现有厌氧菌感染 8 二 急性扁桃体炎 2 诱因 机体抵抗力低下 如 受凉 疲劳 烟酒过度 有害气体刺激等 正常人咽及扁桃体隐窝内存在某些病原体 临床表现 症状 全身 中毒症状 小儿重 局部 咽痛 可向耳部放射 9 二 急性扁桃体炎 体征 分两型 一 非化脓型 多为病毒感染 主要侵犯扁桃体粘膜的表面 粘膜充血 肿胀 无明显肿大 无明显渗出物 可自愈 少有并发症 二 化脓型 扁桃体实质及表面均受累 1 咽峡潮红充血 充血肿大 表面有黄白色脓点或融合成伪膜 如实质化脓可在粘膜表面见黄白色小脓肿 2 下颌角淋巴结肿大 压痛 3 血常规 白细胞增多 10 二 急性
5、扁桃体炎 并发症 1 局部 扁周脓肿 最多见 中耳炎 鼻炎 喉炎 咽旁脓肿 2 全身 急性风湿热 急性关节炎 急性肾炎 心肌炎 亚急性心内膜炎 骨髓炎等 鉴别诊断 1 咽白喉 多见于小儿 起病缓 全身中毒症状明显 咽痛轻 扁桃体及周围伪膜不易试去 咽拭或涂片培养可见白喉杆菌 11 二 急性扁桃体炎 鉴别诊断 2 樊尚咽峡炎 全身症状较轻 一侧扁桃或牙龈有溃疡 表面有灰色或黄白色的伪膜 单侧咽痛 涂片 梭形杆菌及樊尚螺旋体 3 单核细胞增多症 高热 头痛 急性面容 皮疹 肝脾肿大及全身淋巴结肿大 咽痛轻 扁桃体红肿 血液学检查 异常淋巴细胞增多可达50 以上 涂片 阴性或见细菌 12 二 急性扁
6、桃体炎 治疗 1 一般治疗 体息 多饮水 流质饮食 对症治疗 2 抗生素 首选青霉素 配合抗病毒药物 重症加糖皮质激素 3 局部治疗 含片或含漱剂或抗生素液咽部喷雾4 手术 如反复发作或有并发症者 炎症消退后应作扁桃体摘除术 13 扁桃体周围脓肿 定义 扁桃体周围间隙内的化脓性炎症 多见于青壮年 病因 1 继发于急性化脓性扁桃炎或慢性扁桃体炎急性发作 2 诱因 机体的抵抗力低下或细菌毒力强特别上隐窝因炎症堵塞 14 扁桃体周围脓肿 临床表现 分为前上型和后上型 多发生于一侧1 前上型 位于扁桃体上极与舌腭弓之间 多见 2 后上型 位于扁桃体与舌腭咽弓之间 症状 1 持续发热或加重 2 咽痛加剧
7、 吞咽障碍 言语不清 流涎 张口受限 头偏向患侧 15 扁桃体周围脓肿 临床表现 体征 前上型 患侧舌腭弓及软腭明显充血隆起 扁桃体被推向下方 悬雍垂充血水肿移向对侧 后下型 咽腭弓红肿呈圆柱状 扁桃体移向前下方 16 扁桃体周围脓肿 治疗 1 扁桃体周围炎 足量抗生素加糖皮质激素静滴 2 脓肿形成 穿刺或切开引流 1 穿剌术 表麻 用粗针头于脓肿最隆起处穿剌 抽尽脓液 注入抗生素液 2 脓肿切开引流前上型者 表麻 在脓肿最隆起处或患侧悬雍垂根部作一假想水平线 舌腭弓游离缘下方作一假想垂线 两线交点稍外处切开 后上型者 咽腭弓处切开 17 三 慢性扁桃体炎 概述 多由急性扁桃体炎反复发作或因扁
8、桃体隐窝引流不畅 有细菌 病毒滋生感染演变而成 病因 1 多由急性扁桃体炎反复发作或治疗不彻底迁延而成 2 细菌存留于隐窝内使扁桃体发生自身免疫反应 18 三 慢性扁桃体炎 病因 3 邻近器官病变 如 慢性鼻炎 鼻窦炎 腺样体肥大等所致 致病菌 链球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌 病理 1 增生型 实质内淋巴及结缔组织增生 扁桃体肥大 多见于儿童 2 隐窝型 病变主要在隐窝 3 纤维型 纤维组织增生 瘢痕形成 腺体变小变硬 19 三 慢性扁桃体炎 临床表现 症状 异物感 微痛 刺激性干咳 口臭或呼吸不畅等 体征 1 扁桃体及舌腭弓慢性充血 2 隐窝口有时见黄 白色干酪样点状物溢出 3 扁桃体不同程度
9、的肿大 表面凹凸不平 4 下颌角淋巴结肿大 压痛 20 三 慢性扁桃体炎 鉴别诊断 1 扁桃体角化症 扁桃体表面可见白色尖形沙粒样角化物 上皮过度角化 附着牢固 2 扁桃体恶性肿瘤 一侧扁桃体迅速增大或并有溃疡 常伴同侧淋巴结肿大 应考虑 3 生理性肿大 多见于小儿及青少年 无症状 扁桃体光滑 色淡 隐窝口清洁 与周围组织无粘连 无反复炎症发作史 21 三 慢性扁桃体炎 诊断 急性反复发作病史结合检查 扁桃体大小不能单纯作为诊断依据 并发症 1 全身 风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎 长期低热等 2 局部 邻近器官病变 22 三 慢性扁桃体炎 治疗 1 保守治疗 抗菌药物 免疫疗法 如注射治
10、盘球蛋白 转移因子等 2 局部治疗 隐窝口冲洗 3 手术 扁桃体挤切术或扁桃体剥离术 手术适应症1 慢性扁桃体急性发作或有扁周脓肿史者 2 扁桃体过度肥大 3 成为 病灶 者 4 白喉带菌者 保守治疗无效 5 扁桃体良性及恶性肿瘤 23 三 慢性扁桃体炎 手术禁忌症1 急性炎症期间 炎症逍退后2 3周手术 2 造血系统疾病及凝血机制障碍者 如贫血 紫癜 3 全身严重性疾病 活动性肺结核 风湿性心脏病 关节炎 肾炎 高血压 精神病等 4 妇女的月经期 妊娠期 5 急性传染病的流行期 6 亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫性疾病发病率高及白细胞计数明显减少者 24 四 鼻咽癌 NPC 概述 是指发生在
11、鼻咽部的肿瘤 占头颈部恶性肿瘤的78 全身性肿瘤的30 左右 多发生于鼻咽顶及咽隐窝 年龄多在40 50岁之间 男性多于女性 高发地区 广东 广西 福建 四川等 25 四 鼻咽癌 NPC 病因 未明 1 遗传因素 有家簇聚集性及种簇倾向性 2 病毒因素 主要是EB病毒 3 环境因素 食物及水中镍的含量高 镍诱发亚硝酸致癌维生素A的缺乏及性激素失调可改变粘膜对致癌物质的敏感性 26 四 鼻咽癌 NPC 病理 病灶可呈结节型 溃疡型 菜花型及粘膜下型 以结节型最多见 其次是菜花型 组织学 98 是低分化的鳞癌 腺癌及高分化 低未分化的鳞癌较少见 临床表现 1 鼻部 早期 回吸性血涕 后期 进行性鼻
12、塞 单侧或双侧 约50 患者以此为首发症状 2 耳部 耳鸣 耳闷 听力下降 27 四 鼻咽癌 NPC 3 脑神经 肿瘤破坏颅底破裂孔 先侵犯第 及第 运动脑神经 破坏筛板可侵入 脑神经 转移淋巴结可压迫 脑神经 1 头痛 68 出现 可为首发症状或唯一症状 早期为不固定间歇性 顽期为固定性持续性头痛 2 复视 面麻 视力下降 声嘶 眼球固定等 晚期可发生肺 脑 骨 肝等处转移 28 四 鼻咽癌 NPC 4 颈淋巴结转移 较早 约60 为首发症状 一侧颈不活动 不光滑 进行性增大的无痛性包块 质硬 常发生在颈深淋巴结上群 乳突尖下方或至胸锁乳突肌上前缘处 5 远处转移 可发生肺 肝 骨等远处转移
13、 29 四 鼻咽癌 NPC 辅助检查 1 好发于鼻咽顶壁及咽隐窝 后鼻镜或纤维鼻咽镜检查可观察到 2 EB病毒血清学检查 作为辅助指标 3 影像学检查 CT及MRI有利于了解肿瘤范围及骨质破坏的情况 4 活检 确诊鼻咽癌依据 30 四 鼻咽癌 NPC 诊断 1 原因不明的回吸性血涕 单侧鼻塞 耳部症状及一侧颈部上方无痛性固定包块 应高度重视 应尽早行鼻咽镜检查 进行活检 2 CT或MRI了解肿瘤的范围及颅底破坏程度 3 EB病毒血清学检查 31 四 鼻咽癌 NPC 治疗 1 放疗 首选的方法 常用钴60或电子直加速高能照射 低分化鳞癌对之敏感 配合中药 化疗及免疫治疗可提高放疗敏感性并防止远处
14、转移 2 激光气化 早期局限性病灶或放疗3个月后有残留病灶或局部复发 3 手术治疗 放疗不敏感者 放疗后尚有残存病灶或局部复发者 4 化疗 放疗后复发或原发灶仍有残存者 32 课后复习题 一 选择题 A1型题 1 慢性咽炎临床表现特征以下哪项不符A 一般无明显全身症状B 咽部有异物感或灼热感C 易治愈D 咽后壁常有粘稠分泌物附着E 一般无明显疼痛 答案 C 33 课后复习题 2 对扁桃体描述错误的是A 为淋巴上皮器官B 血液供应丰富C 具有免疫功能D 深浅不一的盲管称为咽隐窝E 与咽侧索相邻 答案 D 34 课后复习题 3 有关急性扁桃体炎的描述哪项是错误的A 为腭扁桃体的急性非特异性炎症B
15、急性卡他性扁桃体炎多为病毒引起C 急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎的临床表现症状较重D 下颌角淋巴结肿大 扁桃体肿大充血是其特征E 无传染性 答案 E 35 课后复习题 4 急性扁桃体炎局部最常见的并发症是A 急性颈淋巴结炎B 急性中耳炎C 鼻窦炎D 急性喉炎E 扁桃体周围脓肿 答案 E 36 课后复习题 5 慢性扁桃体炎描述不正确的是A 有反复急性发作史B 无明显的自觉症状C 扁桃体慢性充血D 扁桃体一定增大E 隐窝口可有干酪样物 答案 D 37 课后复习题 6 单侧扁桃体短期内进行性增大 无明显急性炎症应考虑A 急性扁桃体炎B 扁桃体周围脓肿C 扁桃体异物D 扁桃体肿瘤E 以上均不是 答案
16、D 38 课后复习题 7 下列哪项不是腭扁桃体手术的适应症A 扁桃体肥大妨碍呼吸和吞咽B 慢性扁桃体炎反复急性发作C 考虑是病灶D 扁桃体良性肿瘤E 粒细胞减少性咽峡炎 答案 E 39 课后复习题 8 扁桃体摘除术后病人 如术后咽痛逐渐加重 体温升高 扁桃体窝白膜生长不良均提示A 感染B 手术失败C 扁桃体术中未清除干净D 手术方法选择不当E 以上均不对 答案 A 40 课后复习题 9 扁桃体切除术后处理错误的是A 术后4小时可进热流质饮食B 术后次日开始漱口 预防感染C 伤口疼痛者可给予镇静 止痛D 唾液中有少量血液无需处理E 次日鼓励患者多讲话 常伸舌 答案 A 41 课后复习题 10 下列关于鼻咽癌说法错误的是A 60 的患者首发症状为颈淋巴结肿大B 鼻咽癌常发生于咽隐窝C 颈淋巴结肿大一般表现为渐进性增大 质硬 不活动 无压痛 且常早期以双侧发生D EB病毒血清学检查可帮助诊断E 早期表现为回吸性血涕 答案 C 42 课后复习题 11 鼻咽癌患者治疗后主要的死亡原因是A 大出血B 局部复发及转移C 全身衰竭D 长期高热E 尿毒症 答案 B 43 谢谢 44
