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1、血液透析 CRRT过程中的并发症及其处理 ICU徐盛林 一 首次使用综合征二 透析中低血压三 透析中高血压四 失衡综合征五 心律失常六 心力衰竭七 肌肉痉挛八 恶心呕吐九 发热十 出血十一 溶血十二 空气栓塞十三 透析器破膜十四 体外循环凝血十五 严重的电解质紊乱 血液透析 CRRT过程中的并发症有 一 首次使用综合征 首次使用综合征 在透析时使用新的透析器发生的临床症候群 又称为透析器反应 但也见于透析器复用患者 临床分为两类 A型反应 过敏反应型 和B型反应 其防治程序分别如下 二 透析中低血压 1 透析中低血压临床表现 1 血压下降 平均动脉压降低30mmHg以上或收缩压降至90mmHg
2、以下 发生率25 50 2 低血压的症状 头晕目眩 视物昏花或有黑蒙 心悸 脉数 哈欠连连 大小便失禁 恶心呕吐 腹痛 胸痛 抽搐等症状 3 体征 颜面苍白 大汗 额头冷汗 心率快等 严重者意识丧失 昏迷 心跳呼吸骤停 2 透析中低血压原因 1 容量相关性因素 包括超滤速度过快 15ml kg h 脱水量 干体重的7 设定的干体重过低 超滤故障等 2 透析液因素 透析液温度过高 钠浓度 钙浓度过低 细菌或毒素污染 3 血管收缩功能障碍 包括透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中重度贫血 自主神经功能障碍 如糖尿病神经病变患者 及采用醋酸盐透析者 4 心脏因素 如心脏舒张功能障碍 心律
3、失常 如房颤 心脏缺血 心脏压塞 心肌梗死等 5 其他少见原因 如出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症等 二 透析中低血压 3 透析中低血压处理 1 采用去枕头低脚高位 吸氧 2 降低超滤脱水速度 或停止超滤 3 快速扩容生理盐水100 500mL 快速点滴 10 NaC120mL iv 50 葡萄糖100 250mL 快速点滴 4 症状持续不缓解 血压仍不恢复 给予升压药 5 必要时考虑生理盐水回血 停止血透 二 透析中低血压 4 透析中低血压预防 1 确定合理的干体重 机器参数设置合理 避免超滤脱水过量 注意评估患者体液负荷状态 设定合理的超滤脱水量 控制透析间期体重增加不超过5 2
4、 对肝功能不全 腹水 低蛋白血症患者 透析过程中静脉输入血浆 白蛋白 3 采用碳酸氢盐透析液进行透析 提高钠浓度 降低透析液温度 低温可使血管收缩 增加外周阻力 4 高血压患者透析前及透析中避免大剂量及长效或快速降压药量 如严重高血压 可使用小剂量 作用温和的降压药 5 积极治疗贫血 出血性心包炎 感染 心功能不全等原发病 对于心源性低血压 感染性休克 过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药 6 使用生物相容性好的透析器 或更改治疗方式 严格无菌操作 避免污染 二 透析中低血压 1 透析中高血压临床表现 1 血液透析开始时血压正常 透析1 2小时后血压突然升高或透析前有高血压 透析中血压明显升高
5、 发生率约占透析患者的80 2 轻者无自觉症状 重者诉头晕 头痛 耳鸣 胸部不适 胸闷憋气 心悸 视物模糊等 需注意排除 脑出血 脑梗死 心肌梗死 眼底出血 鼻出血等并发症 2 透析中高血压原因 1 精神因素 兴奋 焦虑 愤怒 2 透析时由于脱水 肾血流量减少 肾素分泌增加 引起血管收缩 导致血压升高 3 透析液钠浓度高 导致血浆晶体渗透压升高 组织间隙水分进入血管内 刺激化学感受器 导致血压升高 三 透析中高血压 3 透析中高血压处理 1 镇静 可予安定10mg口服 或地西泮静脉注射 2 降低血压 口服 心痛定10mg 或者开博通12 5mg 静脉注射或滴注 硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔等 3
6、 透析结束时收缩压超过180mmHg以上时 半小时后复测血压 若仍高时再次给予降压药 4 透析中高血压预防 1 做好健康宣教 使患者增加对疾病的认识 注意心理护理 消除紧张情绪 2 严格限制水 钠摄入 透析间期体重增加控制在1Kg d以内 摄入量应 2g d 3 透析过程中定时测血压 严重高血压或高血压危象者 观察有无脑出血及脑水肿早期征象及慎用抗凝剂 4 静脉使用降压药患者 严格掌握剂量及速度 避免幅度过大引起低血压 5 透析脱水设置合理 透析充分 三 透析中高血压 四 失衡综合征 在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为主的全身症候群 大多数在透析结束后12 24h恢复
7、 1 失衡综合征临床表现 1 轻症 头痛 恶心 呕吐 严重者出现喷射状呕吐 血压增高 焦躁不安 疲倦乏力 嗜睡 肌肉痉挛 2 重症 抽搐 扑翼样震颤 定向力障碍 木僵 昏迷 癫病和死亡 2 失衡综合征原因 1 主要原因 血液中的溶质 主要是肌酐 尿素氮 急速下降 而脑细胞 脑组织血脑屏障中的未及时清除 血液和脑组织液渗透压增大 水向脑组织转移 造成脑水肿或脑脊液压力增高 同时颅内PH改变 脑缺氧 2 低钠透析和无糖透析造成血液和脑脊液见的溶质浓度差 也是失衡综合征发生原因之一 3 常见原因 失衡综合征可发生于任何一次透析过程中 但多见于首次透析 透前肌酐和尿素氮很高 透析不充分等情况 四 失衡
8、综合征 3 失衡综合征处理 轻症血液透析失衡综合征 1 吸氧 2 调整血液透析治疗参数 提高透析液钠浓度 减慢血流量 缩短透析时间 3 降压药物的使用 高血压者可适当选用降压药物治疗 4 经上述处理病情无缓解者给予脱水治疗 20 甘露醇 高渗葡萄糖 高渗盐水 重症血液透析失衡综合征 1 继续给予上述处理 2 终止血液透析治疗 3 除上述脱水剂外 也可给予白蛋白 血浆等胶体溶液 4 癫痫样发作时给予镇静治疗 5 抽搐患者注意防止窒息 吸入性肺炎 口舌咬伤等 四 失衡综合征 4 失衡综合征预防 针对高危人群采取预防措施 是避免发生透析失衡综合征的关键 1 首次透析患者 避免短时间内快速清除大量溶质
9、 首次透析血清尿素氮下降控制在30 40 最好在尿素氮不超过23 6mmol L时即开始透析 建议采用低效透析方法 控制血流量由小到大 缩短每次透析时间 应用面积小的透析器等 2 维持性透析患者 采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率 另外 规律和充分透析 增加透析频率 缩短每次透析时间等对预防有益 五 心律失常 1 心律失常临床表现 在透析过程中或结束后出现心慌 心悸胸闷 心绞痛 头晕 低血压 听诊可发现心律加快或减慢 心律不规则 心电图示房性或室性早搏 房颤 严重者出现意识丧失 抽出 甚至猝死 2 心律失常原因 1 患者原有心脏病变 如冠心病 心衰 心包炎等 2 电解质紊乱
10、酸碱平衡紊乱 如高钾 低钾血症 高钙 低钙血症等 3 透析中血容量改变引起低氧血症 低血压 诱发心律失常 4 体外循环的建立导致暂时性冠状动脉供血不足 心肌耗氧量增加 由于动静脉内瘘的建立使心脏负担增加 5 严重的贫血或洋地黄中毒 6 老年人 儿童 初次透析者 在透析过程中血流过快诱发心律失常 五 心律失常 3 心律失常处理 1 轻症患者 可以减慢血流 吸氧 伴有低血压患者适当补给生理盐水 重症患者可终止治疗或给予抗心律失常药物 2 找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱 如高钾血症或低钾血症 低钙血症等 酸碱失衡如酸中毒 心脏器质性疾病等 4 心律失常预防 1 加强心律护理 缓解患者
11、紧张情绪 2 透析中密切观察生命的证变化 注意倾听患者主诉 3 对老人 儿童 初次透析 原有心功能不全患者注意控制血流量 超滤量 减轻心脏负担 加强心电监护 3 贫血患者积极纠正贫血 做好健康宣教 4 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器 六 心力衰竭 1 心衰临床表现 典型急性左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难 胸闷 气急 不能平卧 心律加快 患者面色青紫 口唇发绀 大汗淋漓 烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰 心前区可闻及奔马律 双肺有湿罗音 2 心衰原因 1 患者动静脉流量过大 2 透析不充分或透析液中钠浓度过高 3 饮食中蛋白摄入不足或有其他慢性病 导致低蛋白血症 4 透析低氧血症
12、 5 透析过程中大量输血输液 使循环血量增加过快 6 合并心脏器质性病变 7 严重的贫血 3 心衰处理 1 取半卧位或坐位 双腿下垂减少回心血量 2 做好心理护理 安抚情绪 减少耗氧量 降低低心脏负担 3 给予高流量吸氧 必要时给予20 30 乙醇湿化吸氧 4 给予患者单纯超滤 排除体内过多的水分 同时控制血流量 以免增加心脏负担 血流控制在150 200ml min 5 根据医嘱使用强心剂 血管扩张药 6 密切观察疗效 观察患者呼吸有无改善 心率有无减慢及咳嗽咳痰有无好转 7 严格限制液体摄入 同时注意补充蛋白质 8 监测血压 必要时行胸片检查 8 使用高钠患者 在透析结束前将钠浓度调至正常
13、水平 避免透析后口干 4 心衰预防 1 血流设置合理 2 透析充分 同时避免液体摄入过多 3 心脏器质性病变患者评估是否可以上机 4 透析液钠浓度配置合理 六 心力衰竭 七 肌肉痉挛 1 肌肉痉挛临床表现 透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩 俗称抽筋 表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛 疼痛剧烈 可同时出现后随后有血压下降 一般持续数分钟 2 肌肉痉挛原因 1 脱水过多过快 以及低于基础体重的脱水 为了维持血压 保证重要脏器的供血 四肢血管出现代偿性收缩 2 电解质异常 如低镁血症 低钾血症 低钙血症 低钠透析液 3 温度 透析液温度过低引起寒冷刺激 3 血透过程中代谢性酸中毒及时得到纠正
14、 游离钙减少 肌肉兴奋性增强 3 透析中低血压 3 肌肉痉挛的处理 1 减慢血流量 减慢或停止超滤 提高透析液钠浓度 2 静脉注射高渗糖或盐水 低钙者静脉注射葡萄糖酸钙 3 如不能缓解或伴有低血压者 快速输注生理盐水 待症状缓解后继续透析 4 对痉挛肢体进行挤压按摩 5 经过以上处理仍不能缓解者 终止透析 4 肌肉痉挛的预防 针对可能的诱发因素 采取措施 l 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多 每次透析间期体重增长不超过干体重的5 2 适当提高透析液钠浓度 采用高钠透析或序贯钠浓度透析 但应注意患者血压及透析间期体重增长 3 积极纠正低镁血症 低钙血症和低钾血症等电解质紊乱 4 鼓励患者
15、加强肌肉锻炼 七 肌肉痉挛 恶心 呕吐往往是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴随的症状 恶心 呕吐是低血压 颅内出血的先兆症状 是失衡综合征 高血压 电解质紊乱 透析液浓度异常 硬水综合征 发热 胃肠道疾病的伴随症状 因此出现时应先查明原因 再采取措施处理措施 1 恶心 呕吐处理 1 头偏向一侧 避免呕吐物引起窒息 2 对低血压患者采取低血压的处理措施 高血压采取高血压处理措施 3 针对病因采取对症处理 如应用止吐药 2 恶心 呕吐预防 1 严格配置透析液 监测电解质含量 2 准确设定超滤量及超滤l率 防止低血压发生 八 恶心 呕吐 1 发热临床表现透析相关发热可出现在透析中 表现为透析开始后
16、1 2h出现 也可出现在透析结束后 一旦血液透析患者出现发热 应首先分析与血液透析有无关系 如由血液透析引起 则应分析原因 并采取相应的防治措施 2 发热原因 l 多由致热原进入血液引起 如透析管路和透析器等复用不规范 透析液受污染等 2 透析时无菌操作不严 可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散 而引起发热 3 其他少见原因如急性溶血 高温透析等也可出现发热 患者在透析时或透析结束后发热 一般 九 发热 3 发热处理 1 对于出现高热患者 首先予对症处理 包括物理降温 口服退热药等 并适当调低透析液温度 2 考虑细菌感染时做血培养 并予抗生素治疗 通常由致热源引起者24h内好转 如无好转应考虑是感染引起 应继续寻找病原体证据和抗生素治疗 3 考虑非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素治疗 4 发热预防 4 在透析操作 透析管路和透析器复用中应严格规范操作 避免因操作引起致热原污染 5 有条件可使用一次性透析器和透析管路 6 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 7 加强透析用水及透析液监测 避免使用受污染的透析液进行透析 九 发热 十 出血 3 出血的处理 1 心理护理 缓解患者紧张
