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1、 腔镜外科护理查房 组员分工 PPT讲解 制作 叶晓资料收集整理 整合 黄益子查体 任心梦 患者基本资料 床号 24姓名 胡万吕性别 男年龄 67岁诊断 胆总管结石 胆囊结石 简要病史 患者2年前在进食油腻食物后在夜间明显出现右上腹绞痛 剧烈 呈持续性 并向肩背部放射 无恶心 呕吐 无发热 寒颤 无皮肤眼白发黄 无反酸 嗳气 无吞咽困难 于当地医院就诊 给予对症治疗后好转 2年间上述症状反复发作 性质较轻 未予重视 20天前患者上述症状再发 性质同前 皮肤眼白无黄染 于乐清市第三人民医院住院治疗 给予对症治疗后症状好转 今为求手术治疗 遂来我院就诊 门诊拟 胆总管结石 胆囊结石 收住入院 发病
2、以来 患者神智清 精神可 小便清长 大便黄染 睡眠安 食欲可 体重无明显下降 外院CT示 入院时体格检查 T 36 6 P 86次 分R 20次 分BP 181 79mmHg 神智清 呼吸平稳 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未触及肿大 腹平坦 未见静脉曲张及蜘蛛痣 右上腹无压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾浊音界正常 胆囊无压痛 Murphy征阴性 肠鸣音正常 移动性浊音阴性 既往史 既往有高血压病病史8年 规律口服药物络活喜2 5mgqd2年 血压波动在180 140 70 95mmHg 慢性前列腺炎4年手术史 40年前行肛瘘手术药物过敏史 青霉素皮试阳性 辅助检查 2014 9 19心电图 窦性
3、心律 T波改变 2014 9 19X线 胸部正位片 心影增大 2014 9 20B超 脂肪肝 慢性胆囊炎胆囊结石 胆总管下端结石 2014 9 20CT 胆囊多发结石伴慢性胆囊炎 胆总管结石伴胆道扩张 轻度脂肪肝 前列腺增大伴钙化 两肺散在炎性纤维灶 2014 9 20心超 左室壁增厚 左室舒张功能轻度减退 左房轻度增大 主动脉窦部及升部增宽 轻度主动脉瓣返流 11种戈登形态 健康感知 健康管理型态 患者高血压病病史8年 慢性前列腺炎4年 40年前行肛瘘手术 吸烟15年 饮酒40年 无家族遗传史 营养 代谢型态 平素食欲可 患病以来体重无明显下降 代谢型态 患者平素小便清长 活动 运动型态 患
4、者平时能做一些基本锻炼 睡眠 休息型态 患者睡眠时间较充足 能很好地入睡 认知 感知型态 患者沟通无障碍 听力 视力 记忆力均正常 无感知异常 自我感知 自我概念型态 患者对疾病不是很了解 能配合治疗 角色 关系型态 患者适应病人角色 家庭和睦 与病友以及医务人员关系融洽 性 生殖型态 患者22岁结婚 配偶健在 育有2子1女 体健 压力 应对型态 患者精神可 能适应医院环境 积极配合进行康复治疗 能处理一般生活琐事 价值 信念型态 患者无宗教信仰 希望早日康复 回归家庭 病情记录 09 1815 10患者平诊步行入院 查体 神志清 呼吸平稳 腹软 无压痛及反跳痛 医嘱予外护二级 低脂半流饮食
5、完善三大常规及必要检查 护理上注意生命体征及腹部体征 心理护理及配合检查 血压偏高 医嘱予硝苯啶1 舌下含服st 09 1916 30患者血压高 医嘱予硝苯啶1 舌下含服st 09 2110 00医嘱拟明日行 腹腔镜胆囊切除术 胆总管探查术 常规术前准备及宣教 09 2211 00术前准备已毕 予留置胃肠减压管 内置55cm 经两人确认在胃内 予送手术室 15 40患者在全麻下行 腹腔镜胆囊切除术 胆总管切开取石 T管引流术 术后神志清 呼吸平稳 腹软 腹部创口外层敷料干燥 各引流管在位 通畅 暂取平卧位 四肢活动自如 09 2308 00今拔除胃肠减压管 无诉恶心呕吐等不适 08 30予停吸
6、氧 09 00患者呼吸平稳 医嘱予改外护二级 停心电监护 09 2408 30医嘱予改低脂半流饮食 手术当日情况 患者于2014年9月22日在全麻下行 腹腔镜胆囊切除术 胆总管切开取石 T管引流术 术后神志清 呼吸平稳 腹软 腹部创口外层敷料干燥 各引流管在位 通畅 胃肠减压管内置55cm 排20ml墨绿色液 留置导尿管排200ml黄清尿液 文氏孔无排液 T管排30ml胆汁 尾骶部皮肤完整 暂取平卧位 四肢活动自如 跌倒评分5分 Braden评分4 4 1 4 3 3 19分 ADL评定25分 NRS评分0分 医嘱 外护一级 禁食 心电监护 3L 分鼻塞吸氧 抗炎 止血 补液等对症支持治疗 护
7、理上注意生命体征 腹部体征及引流情况 保持各引流管的有效性 查体 测T37 3 P62次 分 R16次 分 BP147 67mmhg患者现术后第2天 神志清 情绪稳定 呼吸平稳 腹软 无压痛 反跳痛 腹部创口敷料清洁干燥 T管排80ml胆汁 文氏孔无排液 尿管排600ml尿液 肠鸣音3次 分 四肢活动正常 双下肢无水肿 右上肢浅静脉留置在位畅 局部皮肤无发红肿胀 皮肤巩膜无黄染 尾骶部皮肤完好 无发红破损 术前护理诊断 1 焦虑2 知识缺乏 焦虑 09 18 相关因素 与担心手术及术后效果与预后有关 预期结果 患者焦虑缓解护理措施 1 热情接待患者 介绍主管医生 护士和病房环境 2 主动关心病
8、人 安慰患者 解除其紧张焦虑心理 鼓励其保持良好的心态3 向病人及家属介绍恢复良好的同种病例 医生丰富的临床经验 先进的医疗设备 树立其战胜疾病的信心 4 向患者 家属讲解疾病的相关知识及术前 术后的注意事项 使其配合治疗 效果评价 09 20患者焦虑缓解 能积极配合治疗 知识缺乏 09 18 相关因素 与缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识有关预期结果 患者对有关胆石症和腹腔镜手术的相关知识有所了解 护理措施 1 根据病人及家属不同的文化层次 向病人及家属用通俗易懂的语言大概介绍下疾病的发生发展 手术的方式 及术后要注意的事项 2 耐心解答患者和家属提出的疑问 3 积极做好术前准备及宣教 使患者
9、积极配合治疗 效果评价 09 21患者对有关胆石症和腹腔镜手术的相关知识有所了解 术后护理诊断 1 疼痛2 清理呼吸道低效3 潜在并发症 出血 胆瘘 肠瘘 多器官功能障碍4 有感染的危险5 有体液不足的危险6 营养失调 低于机体需要量7 有跌倒的危险 疼痛 09 22 相关因素 与手术创伤有关预期结果 患者疼痛减轻护理措施 1 生命体征平稳后 多取半卧位 以减轻伤口张力 减少疼痛2 翻身 咳嗽时 双手保护伤口 防止牵拉痛3 评估疼痛的部位 程度 及时遵医嘱给予止痛处理 特耐40mgivbid 4 适当心理护理 使用疼痛转移法效果评价 09 24患者无诉疼痛 清理呼吸道低效 09 22 相关因素
10、 与手术全麻 气管插管 年龄大 活动受限 切口疼痛有关 预期结果 患者呼吸道保持通畅 护理措施 1 指导患者深呼吸 有效咳嗽 观察呼吸 血氧饱和度变化 2 协住患者每1 2h翻身拍背一次 促进痰液排出 3 咳嗽时保护伤口 以缓解切口张力 减轻疼痛 4 保持室温在18 22 湿度在50 60 5 遵医嘱使用化痰药 并给予雾化吸入bid 效果评价 09 24患者呼吸道保持通畅 潜在并发症 09 22 出血 胆瘘 肠瘘 多器官功能障碍 预期结果 患者未出现并发症 护理措施 1 加强病情观察 包括神志 生命体征 尿量 腹部体征及引流液的颜色 量 性质 2 加强腹部切口及各种引流管的护理 3 及时查看各
11、辅助检查 血常规 生化值 淀粉酶等 4 改善和纠正凝血功能 效果评价 09 24患者暂未出现并发症 有感染的危险 09 22 相关因素 与术后抵抗力下降 留置多根引流管有关 预期结果 患者无感染现象发生 护理措施 1 保持切口敷料及周围皮肤清洁干燥 如有潮湿 滑脱及时换药 2 保持引流管在位通畅 防止引流液倒流 引起逆行感染 3 观察并记录引流液的颜色 量 性质 定时更换引流袋 严格无菌操作 定时挤压引流管 防止阻塞 4 注意观察患者体温的变化 手术后三天体温持续高于38 白细胞计数和中性粒细胞计数升高 则考虑感染的可能 5 遵医嘱使用抗生素 效果评价 09 24患者无体温升高 白细胞计数正常
12、 有体液不足的危险 09 22 相关因素 与术中失血 术后可能有出血倾向 禁食有关 预期结果 患者液体出入量及电解质平衡护理措施 1 密切观察生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽情况 2 观察创口敷料 引流管引流液的量 色 质的变化情况 观察尿量情况 做好记录 3 遵医嘱进行止血 补液治疗 医嘱予凡命 辰佑 力文ivgttqd 合理安排补液顺序 4 监测水电解质紊乱 效果评价 09 24患者体液平衡 无电解质紊乱 营养失调 09 22 相关因素 与术后不能正常进食 机体消耗量增加有关预期结果 患者能维持良好的营养状况护理措施 1 遵医嘱静脉补液 维持水电解质平衡 2 待肠蠕动恢复 肛门排气后 根据病情给予低脂 高蛋白 丰富维生素饮食 避免进肥肉 油煎油炸食物 少吃动物内脏 逐渐从流质过渡到普食 少量多餐 3 监测相关营养指标的变化 了解病人的营养状况 效果评价 09 24患者营养摄入充足 体重无明显下降 有跌倒的危险 09 22 相关因素 与患者高龄 服用降压药 术后体能虚弱有关预期结果 无跌倒情况出现护理措施 1 床头放置跌倒 坠床警示牌 2 保持地面干燥无水渍 通道畅通无障碍物 3 家属24小时不间断陪护 4 患者睡眠或卧床时上好两边床栏 5 向病人交代变换体位时要缓慢 需要协助 可使用呼叫器通知护理人员帮忙 效果评价 09 24无跌倒情况出现 谢谢聆听
