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1、病例分享 急性早幼粒白血病并发ARDS河北大学附属医院急诊医学科 病例介绍 患者青年女性 28岁 已婚 职工 河北顺平人 主因发热 乏力6天于2016 02 228 00入住血液科 病例介绍 患者入院6天前无明显诱因出现发热 T 39 伴乏力 头晕 头痛 偶有咳嗽 咳黄痰 02 21就诊顺平县医院 病例介绍 血细胞分析 WBC87 61 109 LRBC1 61 1012 LHb50 0g LPLT25 0 109 L 病例介绍 当地可疑白血病 转我院 急诊血细胞分析 WBC102 1 109 LRBC1 78 1012 LHb57 3g LPLT23 9 109 L 病例介绍 急诊处置 完善
2、输血相关检查 悬浮红细胞2单位静点 收入血液科 病例介绍 血液科诊断 急性白血病 感染性发热 处置 11 00骨穿 羟基脲2 0口服日二次应用1天 病例介绍 病例介绍 病例介绍 血液科诊断 急性早幼粒白血病处置 16 00亚砷酸氯化钠注射液10mg静点 日一次 应用4日 病例介绍 2016 02 22胸片 病例介绍 病情变化 02 24出现呼吸困难 颜面水肿 尿量减少 心率110次 分 BP85 90 40 50mmHg 吸氧2L 分下SPO290 病例介绍 血液科诊断 APL分化综合征 处置 加大吸氧流量 地塞米松10mg日二次入壶 补充羟乙基淀粉减少渗漏综合征 病例介绍 2 25日病情变化
3、 尿少 浮肿加重 低氧血症 血气分析 pH7 36PO248mmHgPCO237 0mmHgLac8 3mmol LK2 5mmol L 葡萄糖 14 5mmol L 病例介绍 诊断 型呼吸衰竭乳酸酸中毒处理 更换储氧面罩 停用砷剂 病例介绍 02 27 呼吸困难加重 水肿加重 端坐位 双肺可闻及湿啰音 继续储氧面罩吸氧 特殊处理 柔红霉素60mg静点 病例介绍 02 28日凌晨 呼吸困难加重 血氧饱和度不能维持 床旁心超 全心增大 肺动脉高压 处理 无创呼吸机辅助通气 12 00气管插管 呼吸机辅助呼吸 转入急诊ICU 病例介绍 转入情况 呼吸机模式 PC PEEP10cmH2OFiO210
4、0 PC15cmH2Of45次 分 从气管插管处大量血性泡沫样痰溢出 2016 02 29日胸片 病例介绍 处理 限制液量 利尿剂脱水 美罗培南 氟康唑抗感染 糖皮质激素 输注红细胞 冰冻血浆 血小板 结果 24小时利尿7000ml 2016 03 02胸部CT 2016 03 02胸部CT 病例介绍 处理 呼吸机小潮气量高PEEP拉水俯卧位通气对症支持治疗 2016 03 10胸部CT 2016 03 10胸部CT 病例介绍 处理 2016 03 12日拔出气管插管 给予无创呼吸机 后改面罩吸氧 鼻导管吸氧 2016 03 14胸部CT 病例介绍 2016年03月16日转回血液科继续专科治疗
5、 2016 03 28胸部CT 2016 03 28胸部CT 病例讨论 什么是分化综合征 APL在使用维甲酸或亚砷酸诱导缓解治疗过程中出现的致命性并发症 最初成为维甲酸综合征 临床表现为发热 肌肉骨骼疼痛 呼吸窘迫 肺间质浸润 胸腔积液 心包积液 体重增加 低血压 急性肾衰甚至死亡 病例讨论 机制 细胞因子大量释放和粘附分子表达增加 治疗 应用糖皮质激素 吸氧 利尿 病例讨论 ARDS1967年由Ashbaugh提出 称为成人呼吸窘迫综合征 当时定义为 氧疗难以纠正的严重呼吸困难 呼吸急促 发绀 肺顺应性降低以及胸部X线片上可见弥漫性肺泡浸润 的一种疾病 纳入病例12人 包括多发伤 药物中毒
6、胰腺炎 病毒性肺炎等 死亡9人 病例讨论 病例讨论 病例讨论 1994年欧美联合会议制定了ARDS诊断标准 急性起病的呼吸困难 PaO2 FiO2 200mmHg 不论PEEP水平 PAWP 18mmHg或无左房高压的证据 正位胸片上双肺弥漫性侵润影 病例讨论 病例讨论 病例讨论 2011年柏林标准 病例讨论 2011年柏林标准 病例讨论 ARDS的分层治疗 无创通气和高流量氧疗有创机械通气液体管理肺复张 病例讨论 病例讨论 俯卧位通气 病例讨论 俯卧位通气治疗ARDS的优势促进气体分布均匀改善通气血流比和氧合降低呼吸机相关肺损伤的发生风险降低危重患者的病死率 病例讨论 俯卧位通气治疗ARDS
7、的优势促进气体分布均匀改善通气血流比和氧合降低呼吸机相关肺损伤的发生风险降低危重患者的病死率 病例讨论 俯卧位通气的适应症不同ARDS患者重度ARDS患者 PaO2 FiO2 100 强烈推荐 中度ARDS患者 100 PaO2 FiO2 200 推荐 轻度ARDS患者 200 PaO2 FiO2 300 不推荐早期病变 48小时 病例讨论 俯卧位通气的禁忌症绝对禁忌症不稳定的脊柱损伤颅内压增高相对禁忌症开放性腹部切口多发伤伴不稳定骨折孕妇严重的血流动力学不稳定腹腔内高压 病例讨论 俯卧位通气的实施 病例讨论 俯卧位通气持续时间一项随机研究采用每日7小时 连续7日 结果 氧合改善明显改善 死亡率无变化 分层PaO2 FiO2 88患者死亡率降低肺内ARDS小于2小时 肺外ARDS大于2小时 病例讨论 病例讨论 压疮的预防减压垫左右变化头部受压部位 2小时 次 抬高床头 病例讨论 俯卧位通气的终止氧合显著改善仰卧位 PEEP 10 FIO2 0 6PaO2 FiO2 150氧合无改善或恶化出现严重的并发症 如血流动力学严重不稳定 病例讨论 谢谢
