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1、肝脏 肝脏检查方法 CT 肝脏疾病的基本检查和确诊手段 1 确定肝内占位性病变并提出定性 定位诊断 2 鉴别右上腹肿块来源及与周围组织器官关系 3 了解肝脏结构 如门脉高压原因及程度等检查前准备 空腹5 6h 碘过敏试验 检查前30min口服2 泛影葡胺500ml体位 仰卧 屏气范围 膈顶至肝下角常规层厚10mm 层间距10mm 密扫或病灶扫描2 5mm层厚和层间距窗位窗宽 窗宽175 200Hu 窗位40 80Hu肝脏CT应常规行对比增强检查 动态增强扫描 对比增强扫描的意义 增加病灶与正常组织对比 可发现小病灶或可疑等密度病灶了解病灶血供和观察病变与周围血管及组织间关系 提高对病灶的定性能
2、力提高恶性肿瘤分期准确性确定并显示病变是否为血管性病变 对比剂选择和使用 使用水溶性碘对比剂尽可能使用非离子型对比剂使用前必须做碘过敏试验对比剂团注80 100ml速度 3ml s 肝脏动态增强技术 肝脏双重血供 肝动脉血供占25 门静脉血供占75 静脉快速注入对比剂 短期内肝动脉 门静脉和肝实质内对比剂浓度按先后顺序在相应时间内上升 并保持一段时间的峰值 称动脉期 门静脉期和平衡期螺旋CT动态增强多期扫描 分别在肝动脉期 门静脉期行全肝扫描 称肝脏双期扫描 双期扫描后加作平衡期扫描 称三期扫描 动脉期 腹主动脉的强化已到峰值 肝实质的强化尚未开始或轻微 脾脏的强化开始 呈不均匀斑点或斑片状
3、标志着动脉期的开始 起始时间约为注射造影剂后的20 25s 持续时间约15 25s 故动脉期的中止时间是40 45s 门脉期 肝实质的峰值期相当于门脉期 这期间大量含造影剂的血液从脾脏和消化道脏器经门静脉系统进入肝脏 肝实质显著强化 起始时间50 60s 持续时间约60s 平衡期 造影剂在肝内外分布达到平衡 肝内血管影消失 出现时间约为120 180s 动态增强扫描技术应视为肝脏特别是肝癌检查的常规方法 肝脏动态增强技术 肝脏检查方法 MRIT1WI T2WI 脂肪抑制技术动态增强扫描MRCP 正常肝脏为实质性 轮廓光滑 整齐密度均匀 CT值50 60Hu 高于脾 胰 肾及血液增强扫描动脉期肝
4、实质无强化或强化轻微 门脉期肝实质显著均匀强化CT上一般以胆囊窝与下腔静脉的连线为界将肝脏分为左 右叶 肝左叶又分为内测段和外侧段 右叶分为前段和后段 经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶 正常肝脏CT表现 正常肝脏CT表现 肝脏血管 肝内有三套血管系统 即门静脉 肝静脉及肝动脉 平扫静脉呈低密度条状或圆形影 肝动脉一般不显示 增强后呈高密度影 肝静脉 在膈下平面 肝右 肝中及肝左静脉基本呈横向走行并汇入下腔静脉 此区称第二肝门 CT上 肝静脉可作为肝段划分标记 肝右静脉位于右叶前段和后段之间 肝中静脉位于左叶与右叶之间 左肝静脉位于左叶内侧段与外侧段之间 门静脉 主干长4 8 8 8
5、cm 在第一肝门处为最粗的管状结构 位于肝动脉 偏左 与胆总管 偏右 的后方 肝门静脉分左右两支 肝动脉 平扫时 肝动脉的肝内分支不能分辨 增强后动脉期 肝固有动脉及左 右肝动脉分支的起始部可呈高密度影 肝内胆管 正常肝内胆管直径为1 3mm 伴随门静脉和肝动脉走行 增强后胆管呈低密度管道 肝动脉期 图a 图c 扫描 肝动脉明显强化而肝实质无强化 脾不均匀斑片状强化门静脉期 图d 图f 扫描 可见肝右 中 左静脉汇入下腔静脉 图d 门静脉表现为高密度分支影 图e 肝实质明显强化 脾呈均一强化 正常肝脏MR表现 肝实质T1WI T2WI均为中等信号T1WI与胰腺信号相似 稍高于脾脏信号 T2WI
6、肝信号明显低于脾肝静脉 门脉显示率达90 100 肝静脉 门静脉及其大分支在T1WI T2WI均表现为无信号血管影肝动脉显示不清扩张胆管T1WI呈低信号 与静脉血管不易区分 但在T2WI呈高信号 脂肪抑制T1WI T2WI 肝脏动态增强MR表现 动脉期 静脉期 肝脏异常CT表现 大小 形态 边缘改变肝叶增大 厚度增加 肝叶饱满肝叶缩小 变形 肝外缘与腹壁距离增加 肝裂 胆囊窝增宽 肝硬化 肝脏左右叶体积缩小 边缘欠平整 肝裂增宽 肝左右叶普遍增大 边缘改变 肝脏异常CT表现 密度改变低密度病变 CT值介于水和肝脏之间 如肿瘤 脓肿 囊肿等高密度病变 如血肿或钙化等密度混杂密度 低密度 混杂密度
7、 高密度 低密度 肝脏异常CT表现 造影增强异常改变多血管型肿瘤 成人HCC FNH 明显增强效应血管性疾病 海绵状血管瘤 动静脉瘘 大部分表现结节状 高密度增强少血管型肿瘤 胆管ca 始终为低密度无血管结构 囊肿 无增强效应 肝脏异常强化 肝脏异常MR表现 轮廓大小 形态改变与CT相同信号强度异常分5级 等信号 同肝脏信号 极低信号 同肝内流空血管信号 稍低信号 介于肝与血管之间 极高信号 同脂肪信号 稍高信号 介于脂肪与肝之间 肝脏异常MR表现 局限性信号改变实质性肿瘤 细胞内水分增加 T1 T2弛豫时间长 T1WI显示为稍低信号 T2WI稍高信号含液性肿块 囊肿 弛豫时间更长 T1WI表
8、现为极低信号 T2WI表现为极高信号如果在T1WI肿瘤内出现高信号区 提示出血或脂肪变性如果肿块内出现T1WI更低信号 T2WI更高信号 表示肿瘤内有液化或坏死 肝脏异常MR表现 普遍性信号改变肝脏普遍性信号增强 考虑脂肪肝铁质含量增多 信号减低 血色素沉着症 局限性信号改变 局限性信号改变 肝脏常见疾病CT MR诊断 肝脏弥漫性病变肝硬化脂肪肝肝脏炎性病变细菌性肝脓肿肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变肝脏海绵状血管瘤肝局灶性结节增生肝囊肿肝脏恶性肿瘤肝细胞肝癌胆管细胞癌肝脏转移瘤 肝硬化 临床与病理常见病因 肝炎 酗酒临床表现 实验室检查病理学按病变形态不同分为 小结节型 再生结节 1cm大结节型 再
9、生结节1 3cm 增生的纤维组织粗大 间隔不规则 肝明显变形混合型 大小结节共同存在 肝硬化 CT表现肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝叶增大和萎缩 肝各叶大小比例失调尾叶 左叶外侧段增大 右叶 方叶萎缩部分也表现右叶增大 左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变肝边缘显示凹凸不平 结节再生和纤维化收缩 部分肝段正常形态消失 如右叶下段正常内凹的前后缘变为膨隆 肝硬化 肝密度改变脂肪变性 纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低较大而多发的再生结节可为散在略高密度结节增强扫描 再生结节表现为低密度区肝裂增宽 胆囊外移 肝硬化 继发性改变脾大 脾外缘超过5个肋单位 或脾下缘超过肝下缘 脾梗塞门静脉扩张 血栓形成
10、侧支循环形成 脾门脾周 胰周 贲门胃底 食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲腹水 肝裂增宽 胆囊外移 门静脉增宽 血栓形成 贲门 胃底静脉曲张 肝硬化 大量腹水 肝硬化 MRI表现 在显示肝脏大小 形态改变和脾大 门静脉高压的征象方面与CT相同T2WI上 肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为肝实质内混乱的呈高信号的细小网格状结构肝硬化再生结节在T1WI上呈等高信号 T2WI呈低信号 铁沉积所致 信号均匀 无包膜再生结节主要由门静脉供血 增强扫描动脉期无强化 门静脉期及延迟期在强化的肝实质对比下显示为边界清楚的低信号结节 肝硬化结节 T2WI低信号 T1WI高信号 增强后动脉期病灶无强化 小结节 大结
11、节 T2 FS EPI 同相 反相 T2 FSE 巨大肝硬化再生结节 脂肪肝 临床与病理正常肝脂肪含量低于5 超过5 则可致脂肪肝常见病因肥胖 糖尿病 肝硬化 酗酒 库欣综合征 妊娠 肝炎 激素治疗和化疗等临床表现各不相同 在原发病基础上出现肝大 高脂血症根据脂肪浸润程度和范围 分为弥漫性和局灶性脂肪肝 大体病理可见肝大 肝脂肪含量可高达40 50 或更多 颜色变黄 油腻感 镜下肝细胞出现脂肪空泡 也可见肝细胞坏死 脂肪肝 CT表现 平扫 肝实质密度减低弥漫性脂肪浸润 全肝密度降低 衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示局灶性脂肪浸润 肝叶或肝段局部密度降低CT值测量低于正常 正常肝脏密度高于
12、脾 如肝与脾CT值之比小于0 85 可诊断脂肪肝增强扫描 肝脏强化程度低于脾 肝内血管在肝实质内显示特别清晰 无受压表现 脂肪肝 MR表现 常规T1WI T2WI大部分病例表现正常同相和反相位MRI是检测脂肪肝最有效的方法无脂肪肝者同相和反相二者的肝实质无信号变化 脂肪肝反相位 与同位相比较 肝实质信号减低 因为反相位脂肪和水二者的信号互相抵消 脂肪肝 营养性脂肪肝主要从小肠摄取营养物质 脂肪酸和胆固醇 经SMV输送至PV 肝脏PV血流分布少的区域 其脂肪蓄积少 表现为局限性非脂肪浸润区 肝岛 PV血流分布少的区域常见于胆囊附近和肝门区局灶性肝脂肪蓄积或少脂 肝岛 区皆可误认为局灶性肝肿块 二
13、者的鉴别前者有典型的部位及形态 三角形或楔形 无肿块效应 异常区信号均匀 有正常血管通过 弥漫性脂肪浸润 局灶性脂肪浸润 脂肪肝 脂肪肝与肝占位鉴别 T1同相 T1反相 严重脂肪浸润 T1同相 T1反相 轻度脂肪浸润 T1同相 T1反相 局灶性脂肪浸润 胆囊旁局灶少脂区 T1同相 T1反相 左内段局灶少脂区 T1同相 T1反相 肝脓肿 肝脓肿是肝组织的局限性化脓性炎症 根据致病菌分为 细菌性 阿米巴性 霉菌性及结核性 以前两者多见 细菌性肝脓肿 临床与病理临床表现 肝大 肝区疼痛 触痛 发热及白细胞增高 常见的致病菌有大肠杆菌 金葡菌急性期局部肝组织充血 水肿 大量WBC浸润 进一步组织液化坏
14、死 形成脓腔 周围肉芽组织增生形成脓肿壁 脓肿壁周围肝组织可有水肿 脓肿多为单房 少数为多房 为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏的肝组织分隔而成 肝脓肿 CT表现平扫 1 圆形或类圆形低密度区 中央为脓腔 2 脓肿内出现气泡 20 具有确诊意义 3 环绕脓腔可见脓肿壁 密度低于肝而高于脓腔 和水肿带增强扫描 典型脓肿由内向外分 内坏死区 低密度 不强化脓肿壁及分隔 环形强化及蜂房状强化水肿带 低密度外周围反应带 动脉期一过性强化 汇管区炎症导致肝内门静脉狭窄 门静脉血流减少 肝动脉血流代偿性增加所致 环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了 环征 水肿带 脓肿壁 双环征 水肿带 脓肿内 外
15、壁 外壁为纤维肉芽组织 强化最明显 内壁由炎性组织构成 强化不及外层纤维肉芽组织 三环征 单环代表了脓肿壁 其周围水肿不明显 脓肿壁周围低密度水肿环延时强化为等密度 MRI表现T1WI 圆形或类圆形的低信号区 脓肿壁的信号强度高于脓腔而低于肝实质 表现较厚的圆环状稍高于脓腔的异常高信号区 称晕环征T2WI 脓腔显著高信号 稍低信号晕环 周围水肿带明显高信号晕环可被强化 肝脓肿 肝脓肿 间隔强化 呈蜂房状 肝脓肿 肝脏海绵状血管瘤 临床与病理常见的肝脏良性肿瘤 占肝良性肿瘤的84 女性多见 发病率为男性的4 5 5倍 多见于30 40岁临床上 无特异症状 慎用活检肿瘤90 单发 10 多发 超过
16、5cm者称巨大海绵状血管瘤病理上 肿瘤内由扩张的异常血窦组成 内衬单层血管内皮细胞 血窦间有不等量纤维组织 偶尔肿瘤内血栓形成 出现钙化 肝脏海绵状血管瘤 CT表现 平扫 肝实质内境界清楚 圆形或类圆形低密度肿块动态增强扫描 典型表现 动脉期肿块周边出现斑状 结节状增强灶 强化程度类似于同层大血管密度 门脉期增强灶互相融合 同时向中心扩展且密度逐渐下降 延迟扫描 整个肿瘤均匀强化 高于或等于正常肝实质密度 概括为 快进晚出 较小海绵状血管瘤 早期均匀强化 小于2cm较大海绵状血管瘤 延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区 代表纤维化或血栓化 MR表现T1WI 均匀低信号区 中央可有不均匀更低信号区T2WI 信号很高 在重度T2WI TE120 150ms 上 病灶呈亮白高信号 状如灯泡 称为灯泡征动态增强 同CT 肝脏海绵状血管瘤 肝脏多发血管瘤 肝脏巨大血管瘤 肝脏血管瘤 肝脏小血管瘤 肝脏血管瘤 1h T1 5min AP VP T2 肝脏巨大血管瘤 T1W T2W 肝脏多发血管瘤 肝脏局灶性结节增生 focalnodularhyperplasia FNH 临床 FNH是一种少见
