《ICU感染细菌耐药和抗生素(2016年)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU感染细菌耐药和抗生素(2016年)（119页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、敢问路在何方 危重病儿优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapyincriticallyillchildren 重庆医科大学儿童医院PICU许峰 xufeng9899 ICU是感染的重灾区 医院最高医疗水平集中体现的场所医院最先进设备集中使用的场所拯救危重病人的最重要场所患者家属了解医院水平的最直接窗口 Money BuyTimeMedicine HospitalamongHospital 何为重症监护病房 ICU ICU是感染的重灾区 ICU是 短时间不可能生存 变成 长时间不能死去 场所 ICU是无意义的末期宿主产生MDR的最佳场所 是制造无望但又无尽头
2、患儿的最重要场所 儿科重症感染流行病学 WHO资料统计每年有1600万新生儿死于感染 发展中国家占60 肺炎 VAP在PICU的发生率为17 发展中国家 每年约有1500万 5岁以下儿童患肺炎200万儿童死于肺炎 占所有死亡比例的20 脓毒症 美国平均每年死于脓毒症的儿童约4 400人 美国婴儿第四位死因 儿童第二位死因我国 每年死于脓毒症的儿童 26 000人 Bacteremia fungemia 菌血症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 系统性炎症反应综合征 Sepsis脓毒症 Severesepsis严重脓毒症 Septicshock脓
3、毒性休克 Multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官功能障碍 感染是危重患儿死亡的主要原因之一 PICU脓毒症死亡情况 抗生素时代感染仍是人类健康的主要 杀手 现代感染与危重病的关系 危重病人易感染ICU内感染患者约占30 40 ICU内院内感染率约20 30 机械通气患者中肺部感染率可能 50 感染导致危重病Infection Sepsis MODS 感染阻滞了危重病医学的发展增加医疗费用约1万元 例延长住院日10天 例直接和间接 经MOF 导致死亡 1928年 英国细菌学家弗莱明发明了青霉素 从此以后 在医药学界有了一个新的名词 抗生素 我们拥有抗生
4、素已经60年了 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar 人们一直把 人类研发新抗菌药物的速度 与 细菌产生耐药性的速度 比
5、作一个赛跑 自20世纪90年代以来 人类明显在这场赛跑中落后了 上市的新抗菌药物越来越少 按5年一个周期来计算 1983年至1987年美国FDA批准上市新抗菌药物16个 而后逐渐减少 2003至2007年仅6个 除去1个为很少应用的外用药 仅5个 2008年以来仅上市1个 因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿美元左右 耗时需10年以上 而一个新抗菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐药性 造成抗菌药物的寿命往往不长 弗莱明的故事还在继续以后人们当然没想到还会有抗生素滥用的问题细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭 我们的路 21世纪 没有抗生素 神奇 的抗生素 19世纪 20世纪 没有可用的抗生素 当前耐药
6、菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度 道高一尺 魔高一丈 是必然结果 人定胜天 只是一种美好的幻想 到底是策略不对 还是药不对 疗效越来越差好转越来越慢费用越来越高矛盾越来越深心情越来越烦 虽然有各种处理策略指南 要看的文献太多该用的药都用了下一步我该怎么做 长期面临的严峻挑战 Challenge 适当抗生素治疗的定义 年美国胸科学会 美国感染病学会 的医院获得性肺炎 治疗指南对适当 抗生素治疗做出了新定义 适当治疗应包括以下 个方面 选择正确抗生素 即病原菌敏感的抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 确保药物渗透感染部位 必要时联合用药 只有同时满足上述 个条件 抗生素治疗才是适当的治
7、疗 正确的治疗时机与疗程 良好的临床效果 GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 如何正确使用抗生素 抗菌药物的临床应用应遵从 RightTime恰当的时机RightPatient合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物 如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染
8、的疗效 目标和方法已经远远超出了既往 选择抗生素 的概念临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物策略进入了以 抗菌药物 人体 病原微生物 为原则的用药方案新时代 治疗三角模式 患者 病原体 抗菌药物 调整患者方面能做的很少 效果常不肯定 常无法改变病原体 主要还是通过调整抗菌药物以达到最佳疗效 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗 是感染性疾病吗 用那一类抗感染药物 是细菌 真菌或其他病原体感染 用哪一种抗菌药物 是什么细菌引起的感染 细菌对所选药物敏感吗 近期当地耐药性监测结果如何 用药剂量足够吗 每天一次还是分次给药 药物PK PD 静脉用药还是口服治疗
9、药物的生物利用度 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 药物作用够强大吗 杀菌或抑菌 要联合用药吗 病人的身体状况能承受这种药物吗 肝肾功能等副作用 没有更便宜但效果仍良好的药物 药物经济学分析 用1周就停药感染会复发吗 用药疗程问题 会引起二重感染吗 对正常菌群的影响 会出现耐药菌吗 防细菌耐药突变浓度 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分线 合理使用抗感染药物 优化抗菌治疗 优化抗感染药物使用策略 减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 MeasurestoResist
10、ance 怎样才能做到优化 抗感染药物的选择 降阶梯 逐步升级 抗菌药物治疗策略新运用 优化药动学 药效学 PK PD 猛击原则和降阶梯治疗 序贯疗法 联合疗法 时间和疗程 新运用 抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性 分为浓度依赖性和时间依赖性按照PK PD指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入PICU 并使临床治疗获得了最佳疗效 根据抗菌药物PK PD特点 抗菌药物大致分为两大类 氨基糖甙类喹诺酮类 内酰胺酶类 浓度依赖性抗菌素 氨基糖甙喹诺酮类 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血
11、药峰浓度来提高临床疗效 动物实验与临床资料显示Cmax MIC 10 12 5AUC0 24h MIC 125临床治疗可以获得良好的治疗效果 并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株 time Effect PK PD 氨基糖苷类 氟喹诺酮类属于浓度依赖型 制霉菌素 两性霉素B也是浓度依赖型抗生素可一日给药一次 重症感染者例外 药物毒性与峰值浓度有关 进行血药浓度监测 时间依赖抗菌药物 大多数 内酰胺酶类属时间依赖 时间依赖性抗生素 血药浓度 致病菌4 5MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加血药浓度 杀菌效应也不再增加 抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 T MIC 的时间相
12、关 与血药峰浓度关系并不密切 对该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效 T MIC与疗效 致死性肺炎球菌感染的动物模型 青霉素 头孢菌素等抗生素的血药浓度T MICMIC 40 50 Mortality 10 时间依赖性抗生素 CralgWA DlagnMicrobiolInfectionDis1996 25 213 217 Duration 3 D 原则 根据Pk Pd的理论预测 内酰胺类抗生素 包括碳青霉烯类 临床有效性的指标 提高TimeaboveMIC 这一策略是2001年在比利时召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的其核心是一开始就 重拳猛击 替代过去 逐代升级
13、的方法 明显降低了PICU内致命性感染的死亡率 并对预防细菌的耐药性有重要作用 目前这一策略已被广泛接受 根据病原学结果调整治疗方案 选择窄谱抗生素 临床怀疑感染 传统 的抗生素治疗 不适当治疗的风险增加 传统的起始经验治疗观念 很多时候是升阶梯治疗Escalating 一步一步走还是 根据病原学结果调整治疗 根据危险因素选择抗生素 临床怀疑感染 目前的抗生素治疗策略 广谱抗生素耐药的风险增加 降阶梯治疗 De escalationTherapy 应用最广谱抗生素改善预后 降低死亡率 预防器官功能障碍 缩短住院时间 随后 48 72小时 根据微生物学检查注重降级治疗 减少耐药发生 提高成本效益
14、比 2 RelloJ PaivaJA BaraibarJ etal Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator associatedpneumonia J Chest 2001 120 955 发生于PICU的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗菌药物治疗不适当 改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后 经验性抗生素应用与疾病预后 1 KollefMH etal Chest 1998 113 412 20 2 KollefMH etal Chest
15、 1999 115 462 74 不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高 42 0 17 7 P 0 001 危重患者2 病死率 60 8 33 3 0 10 20 30 40 50 60 70 P 0 001 呼吸机相关性肺炎1 71 169 86 486 31 51 17 51 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Kollef 1999 Rello 1997 Alvar
16、ez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 IbrahimEHetal Chest2000 118L146 155 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMHetal Chest1998 113 412 420 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespCritCareMed1997 156 196 200 病死率 不适当抗生素治疗 n 169 适当抗生素治疗 n 486 MacArthurRD ClinInfectDis2004 38 284 288 MONARCSstudy 2634patients Inadequateantibiotictherapy 9 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 适当的抗生素治疗
