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1、心心 系系 人人 民民 健健 康康 忠忠 诚诚 保保 健健 事事 业业 TCI TIVATCI TIVA在肥胖在肥胖 患者中的应用患者中的应用 麻醉科麻醉科 贾瑞芳贾瑞芳 WHO肥胖问题工作组组长詹姆斯说 肥胖症肥胖问题工作组组长詹姆斯说 肥胖症 正以每正以每5年扩大年扩大1倍的趋势增加 目前全球肥胖倍的趋势增加 目前全球肥胖 者已突破者已突破5亿亿 体重指数体重指数 Body Mass Index BMI kg m2 Obese Class I OB 1 30 34 99 Obese Class II OB 2 35 39 99 Obese Class III OB 3 40 肥胖的定义肥胖
2、的定义 肥胖的现状肥胖的现状 肥胖已成为困扰人类社会的严重问题 美国 肥胖人口7000万 占总人口的3 0 每10个青少年就有一个肥胖者 中国超重者高达2亿 肥胖者已超过7000万 成年人超重比例在20 30 之间 大城市则达到35 40 肥胖患者日肥胖患者日 益增多益增多 治疗肥胖的治疗肥胖的 外科技术不外科技术不 断发展断发展 手术肥胖手术肥胖 患者患者多 多 给麻醉带来各种挑战 给麻醉带来各种挑战 It s not just the way fat looks It s a health problem as well It s also a problem how to give dr
3、ugs 肥胖对用药量的影响肥胖对用药量的影响 体重构成比发生改变 体重构成比发生改变 Vd ClVd Cl 心输出量和血流量的增加心输出量和血流量的增加 蛋白结合率的改变蛋白结合率的改变 心肺功能的改变可能影响吸入麻醉药的吸收心肺功能的改变可能影响吸入麻醉药的吸收 和消除和消除 与肥胖相关的血流动力学和局部血流的改变与肥胖相关的血流动力学和局部血流的改变 与肥胖相关的肝肾功能改变与肥胖相关的肝肾功能改变 体重相关参数体重相关参数 总体重 总体重 total body weight TBW 理想体重 理想体重 ideal body weight IBW 计算公式计算公式IBW 22 H2 IBW
4、 kg 男 男 50 2 3 H 2 54 60 IBW kg 女女 45 5 2 3 H 2 54 60 校正体重 校正体重 corrected body weight CBW CBW IBW 0 4 TBW IBW 瘦体重 瘦体重 lean body mass LBM James公式 公式 LBM男 男 1 10 体重体重kg 128 体重 体重kg 身高身高cm 2 LBM女 女 1 07 体重体重kg 148 体重 体重kg 身高身高cm 2 无脂肪体重无脂肪体重 free fat mass FFM Janmahasatian公式 公式 FFM男男 9 27 103 总体重总体重 6
5、68 103 216 BMI FFM女女 9 27 103 总体重总体重 8 78 103 244 BMI LBMLBM与心输出量呈显著相关 心输出量是药物早期与心输出量呈显著相关 心输出量是药物早期 分布的重要决定因素分布的重要决定因素 肥胖肥胖对药代动力学的影响 Janmahasatian S et al Clin Pharmacokinet 2005 44 10 1051 1065 男性 男性 170cm170cm TBW LBWTBW LBW和脂肪重量与和脂肪重量与BMIBMI的关系图的关系图 异丙酚用于肥胖患者的药代异丙酚用于肥胖患者的药代 诱导阶段诱导阶段 异丙酚的初始分布容积与异
6、丙酚的初始分布容积与LBWLBW 相关而不与相关而不与TBWTBW相关 相关 丙泊酚单次静脉注射 以丙泊酚单次静脉注射 以LBMLBM计算用药剂量较合适计算用药剂量较合适 病态肥胖患者以病态肥胖患者以FFMFFM计算丙泊酚单次给药剂量 意计算丙泊酚单次给药剂量 意 识消失时间与正常体重相似识消失时间与正常体重相似 Upton RN Ludbrook GL et al Anesth Analg 1999 89 545 552 Servin F Farinotti R Anesthesiology 1993 78 657 665 Ingrande J Brodsky JB et al Anesth
7、 Analg 2011 113 57 62 维持阶段维持阶段 药物的分布容积和清除率随着药物的分布容积和清除率随着TBWTBW 增加相应增加增加相应增加 CortinezLI et al CortinezLI et al 在一项研究中 给肥胖患者 在一项研究中 给肥胖患者 BMI33BMI33 5050 以单次 以单次2mg kg2mg kg给药诱导 后以给药诱导 后以1010 8 8 6 6 5mg kg5mg kg h h持续泵注持续泵注5 5 2020 4040 120min120min 认为肥胖患 认为肥胖患 者按者按TBWTBW维持给药丙泊酚清楚参数率优于维持给药丙泊酚清楚参数率优于
8、FFMFFM LBMLBM 肥胖儿童按肥胖儿童按TBWTBW维持给药丙泊酚清除参数与肥胖成维持给药丙泊酚清除参数与肥胖成 人相似 优于人相似 优于LBM IBW LBM IBW Cortinez LI Anderson BJ et al Br J Anaesth 2010 105 448Cortinez LI Anderson BJ et al Br J Anaesth 2010 105 448 456456 Diepstraten J Chidambaran V et al Clin Pharmacokinet 2012 51 8 543Diepstraten J Chidambaran V
9、 et al Clin Pharmacokinet 2012 51 8 543 551551 异丙酚常用药代模型异丙酚常用药代模型 模型参数模型参数 Marsh1 Schnider2 分布容积分布容积 L kg L V1 0 228 4 27 V2 0 463 18 9 0 391 Age 53 V3 2 893 238 速率常数速率常数 min 1 min 1 K10 0 119 0 443 0 0107 WT 77 0 0159 LBM 59 0 0062 HT 177 K12 0 112 0 302 0 0056 Age 53 K13 0 042 0 196 K21 0 055 1 29
10、 0 024 Age 53 18 9 0 39 Age 53 K31 0 0033 0 0035 Marsh B White M et al Br J Anaesth 1991 67 1 41 48 Schnider TW Minto CF et al Anesthesiology Anesthesiology 1998 88 5 1170 1182 使用使用TCI 时 涉及到的几个基本问题时 涉及到的几个基本问题 特殊群体是否适用特殊群体是否适用 输入哪个体重值输入哪个体重值 靶控浓度选择多少靶控浓度选择多少 schnider pooled March TBW March CBW 肥胖患者
11、输入肥胖患者 输入TBW要优于其它体重描述参数要优于其它体重描述参数 三项研究的整合 三项研究的整合 51名肥胖患者 名肥胖患者 1482份不同时点的样本份不同时点的样本 MarshMarsh和和SchniderSchnider模型之间的区别 模型之间的区别 Marsh模型在早期 输注前模型在早期 输注前20min 和清除 和清除 阶段 输注后阶段 输注后20min 提供最精确的预计效 提供最精确的预计效 果 果 Schnider适应人群广 适应人群广 TCI的预测浓度的预测浓度 实测实测 浓度的拟合度好浓度的拟合度好 Glen JB Anesthesia 1998 53 suppl 1 13
12、 21 MarshMarsh和和SchniderSchnider模型用于肥胖模型用于肥胖 患者的区别 患者的区别 Predicted Ce of propofol ug ml model 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 Marsh BIS intubation value 62 52 46 37 39 Propofol bolus mg kg 1 1 1 2 1 4 1 6 1 8 Propofol total mg kg 1 5 1 7 2 0 2 3 2 4 Schnider BIS intubation value 82 62 49 43 37 36 Propof
13、ol bolus mg kg 0 7 0 8 1 0 1 1 1 1 1 2 Propofol total mg kg 1 4 1 8 1 9 2 4 2 3 Echevarria GS et al Anesthesia and Analgesia 2012 115 823 829 诱导阶段诱导阶段 Marsh ECe50 was 3 4ug ml 2 9 3 7 ECe95 was 4 2ug ml 3 8 6 2 Schnider ECe50 was 4 5ug ml 4 1 4 8 ECe95 was 5 5ug ml 5 0 7 2 维持阶段维持阶段 Marsh模型的变量是体重 房室模
14、型容积与模型的变量是体重 房室模型容积与 其成比例 慢和快相再分布和清除速率常数其成比例 慢和快相再分布和清除速率常数 k10 固定固定 Schnider模型包括体重 身高 年龄和瘦体模型包括体重 身高 年龄和瘦体 重重 LBWjames K10与瘦体重相关与瘦体重相关 k k10 10 0 443 0 0107 0 443 0 0107 WT WT 77 77 0 01590 0159 LBMLBM 59 0 006259 0 0062 HT HT 177 177 维持阶段维持阶段 170cm male 随着随着TBW的增加 的增加 LBM增加 达增加 达 最大值 然后降低最大值 然后降低
15、当当LBM到峰值后 到峰值后 K10有明显的增加有明显的增加 LBM 男性 男性 1 1 WT 128 WT HT 2 LBM 女性 女性 1 07 WT 148 WT HT 2 LBWjames 维持阶段维持阶段 男性男性BMI 42 kg m2BMI 42 kg m2 女性 女性BMI 35 BMI 35 kg m2kg m2时时LBMLBM随着随着TBWTBW的增加出现减小的的增加出现减小的 趋势趋势 病态肥胖病态肥胖患者应用患者应用SchniderSchnider模型用药模型用药 时会发生药物输注剂量大大增加的情况时会发生药物输注剂量大大增加的情况 苏醒阶段苏醒阶段 Schnider
16、Marsh Schnider过高估计代谢速率 导致预测苏醒过高估计代谢速率 导致预测苏醒 速度快于速度快于Marsh 对苏醒阶段对苏醒阶段propofol的的 浓度预测性差浓度预测性差 Cortinez LI ect British Journal of Aneaesthesia 2010 105 448 56 30y 女性 女性 TBW 140kg height 160cm BMI54 7 血浆血浆 靶浓度靶浓度3 0ug ml输注输注3h后后 pooled 苏醒阶段苏醒阶段 肥胖患者和普通患者的苏醒速度一致肥胖患者和普通患者的苏醒速度一致 苏醒浓度相一致 苏醒浓度相一致 1 51 5 1 7ug ml 1 7ug ml BISBIS到到8080时 丙泊酚浓度大概为时 丙泊酚浓度大概为1 5ug ml 1 5ug ml 丙泊酚用于肥胖患者并没有表现出药物蓄积丙泊酚用于肥胖患者并没有表现出药物蓄积 的问题 的问题 Marsh Marsh 正常体重正常体重 VSVS 肥胖肥胖 评价指标评价指标 正常体重正常体重 总体重 总体重 肥胖肥胖 总体重 总体重 肥胖肥胖 调整体重 调整体重 MD
