《眩晕和头晕诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眩晕和头晕诊治（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、眩晕和头晕诊治眩晕和头晕诊治 成都中医药大学附属医院神内 杨旭红 国内关于头晕国内关于头晕 眩晕的概念眩晕的概念 国际上关于头晕国际上关于头晕 眩晕的概念眩晕的概念 眩晕 vertigo 特异性症状 感觉环境在旋转 各方向 皆有 头活动后加重 2 失衡 disequilibrium或imbalance或unsteadiness 不稳或不安全感 无旋转 站立和行走困难 3 头重脚轻 lightheadedness 头或环境有 游泳 漂浮 晕或摇摆感 4 晕厥前 pre syncope或near faint 一过性 马上要 失去知觉 晕倒的感觉 Drachman DA Hart CW An app
2、roach to the dizzy patient Neurology 1972 22 323 334 眩晕眩晕 头晕的概念头晕的概念 2008年国际耳神经协会的专家 西班牙耳 鼻喉科协会和美国耳鼻咽喉和头颈外科学 会 The AmericanAcademy of Otolaryngolog y Head andNeck Surgery AAO HNS 的定义 眩晕 vertigo 为一种运动错觉 包括 自发性眩晕 内在 外在眩晕 包括旋转感 多与半规管有关 线样动 感及倾倒感 多与耳石器有关 和诱发 性眩晕 位 置 头动 直立 视觉 声音 Valsalva动作等 头晕 dizziness
3、为一种空间定向能力 受损或障碍的感觉 没有运动的虚假或扭 曲的感觉 包括自发性头晕 和诱发 性头晕 位置 头动 直立 视觉 声音 Valsalva动作 等 前庭 视觉 症状 vestibulo visual 为 前庭病变或视觉 与前庭系统相互作用所引 起的视觉 症状 包括外在眩晕 视振荡 视 滞后 视倾 斜 运动性视模糊 姿势性症状 postural 为维 持姿势 稳定有关的平衡症状 包括不稳 方向性倾 倒 平衡性近乎跌倒 平衡性跌倒 眩晕分类眩晕分类 中枢性眩晕 周围性眩晕 前庭神经在耳科划为中枢性 在神经科划 为周围性 头晕头晕 眩晕的病因学眩晕的病因学 眩晕 通常是由前庭系统功能异常所引
4、起 前庭周 围性病因多见 最常见原因是良性发作性位置性眩 晕和偏头痛相关性眩晕 其次是梅里埃病和前庭神 经炎 前庭中枢性病因包括椎基底动脉系统缺血 肿瘤 脱髓鞘等 失衡 多由神经系统疾病引起 如视觉障碍 深感 觉障碍 小脑病变 共济失调等 晕厥前 多由心血管系统引起 包括低血压 贫 血 低血容量 低血糖 严重心律失常等 头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定 与 多种精神障碍 抑郁 焦虑 惊恐 躯体化障碍等 和内科疾病有关 眩晕的主要病因眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数 其中前庭周围 性者明显多于前庭中枢性者 占70 80 是后者的4 5倍 在前庭周围性病因中 BPPV 约占1 2 前
5、庭神经元炎 15 25 和梅尼埃病 5 10 是最主要病因 Lawson J Fitzgerald J Birchall J et al Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness J Am Geriatr Soc 1999 47 12 17 Labuguen RH Initial evaluation of vertigo Am Fam Physician 2006 73 244 251 Halmagyi GM Cremer PD Assessment and treatment of dizziness JNeurol Neu
6、rosurg Psychiatry 2000 68 129 134 前庭中枢性眩晕的病因前庭中枢性眩晕的病因 多样但均少见 包括血管性 外伤 肿瘤 脱髓 鞘 神经退行性疾病等 要注意除偏头痛外 前 庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和 体征 很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD Coeytaux RR Beck RS et al Dizziness state of the science Ann Intern Med 2001 134 823 832 施国文 熊昕丽 林岩 等 后循环梗死的临床表现分析 中华内科杂志 2008 47 393 396 Bath AP Walsh
7、 RM Ranalli P et l Experience from a multidisciplinary dizzy clinic Am J Otol 2000 21 92 97 Kroenke K Hoffman RM Einstadter D How common are various causes of dizziness A critical review South Med J 2000 93 160 病史和床旁检查病史和床旁检查 症状特点症状特点 起病形式 突然起病多为前庭周围性病变 慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病 变 症状程度和伴随自主神经症状 前庭周围 性病变的眩晕程
8、度多偏重且多伴明显的恶 心 呕吐 而前庭中枢性者则偏轻且伴随 自主神经症状轻或无 病程病程 持续时间续时间可能的疾病 数秒前庭性眩晕 心律失常 良性发作性位 置性眩晕 BPPV 数分钟TIA 惊恐发作 偏头痛性眩晕 十余分钟至数 小时 梅尼埃病 偏头痛性眩晕 数天至数周前庭神经炎 脑干 小脑卒中或脱髓 鞘 偏头痛性眩晕 持续性神经系统疾病 双侧前庭功能减退 慢 性中毒 心理问题 发作发作频度频度 单次发作者多为前庭神经元炎或血管病 反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏 头痛 伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应 考虑为TIA 反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV 伴随症状伴随症状 伴随症状可能的
9、诊诊断 头闷 或耳痛听神经瘤 中耳炎 梅尼埃病 头痛偏头痛和听神经瘤 耳鸣梅尼埃病 听神经瘤 迷路炎 听力减退迷路炎 梅尼埃病 听神经瘤 周围淋巴漏 卒中 面瘫听神经瘤 耳疱疹感染 失衡卒中 迷路炎 前庭神经元炎 畏光畏声偏头痛 神经系统局灶征卒中 肿瘤和多发性硬化 黑朦 晕厥血管迷走反射病变 直立性低血压 心律失常 心悸 气短 惊恐等焦虑性疾病 诱发因素诱发因素 诱发诱发 因素可能的诊诊断 头位改变BPPV 前庭神经元炎 肿瘤 周围 淋巴漏 多发性硬化 月经 睡眠不良 偏头痛性眩晕 移动的视觉图 案 视觉性眩晕 密闭空间 拥 挤 高空 惊恐发作 大声喊 瓦氏动 作 淋巴瘘综合征 站立直立性低
10、血压 眩晕眩晕 头晕的床旁检查头晕的床旁检查 血压 双侧肱动脉血压 立卧位血压 神经系统常规体检 听力检查 Weber Rinne试验 眩晕眩晕 头晕床旁检查头晕床旁检查 眼震 甩头试验 又叫头脉冲试验 HIT 眼球运动 平滑跟踪 扫视 VOR抑制 位置试验 Romberg及加强试验 姿势和步态 原地踏步 Fukuda试验 和直线行走 对推 对拉的姿势反应 关于眼震关于眼震 自发性眼震 直视正前方静止物体产生的 眼震 凝视诱发性眼震 将视靶从病人双眼正前 方向左 右 上 下等方向分别偏移30 度 位置性眼震 头位变化诱发出的眼震 摇头诱发的眼震 中枢性眼震的特点中枢性眼震的特点 检查检查 法结
11、结果 自发性眼震类型垂直向上提示中脑 延 髓病变 垂直向下提示小脑绒 球 小脑扁桃体 固视眼震速度和幅度不降低 改变凝视方向眼震类型和 或方向改变 反跳性眼震 向一个方向 长时间 凝视10秒以上 回复原位是出现反方向 眼震 提示小脑病变 平滑跟踪平滑跟踪 方法 双眼注视并跟随距离面前30 50cm的指 尖或笔尖 视靶从患者一侧30度到另一侧30度 时间大约4 5秒 表现 眼球运动轨迹呈现齿轮样的扫视或明显 的不对称 提示 中枢病变 视觉皮层 额中上回 额 叶眼球运动区 桥脑背外侧核 小脑 前庭核 或眼球运动核 注意 先天性眼震 老年人或应用精神类药物 可干扰 扫视眼动扫视眼动 方法 双眼在位于
12、两侧 或上下 30度的 指尖等视靶来回迅速扫动 表现 扫视过度或减慢 提示 中枢病变 扫视过度 小脑蚓部或小脑脚病变 水平扫视减慢 同侧桥脑旁中央网状结构 病变 垂直扫视减慢 内侧纵束头端间质核病变 眼肌病变或苯二氮卓类 抗惊厥药 前庭前庭 眼反射抑制 眼反射抑制 VORVOR抑制 抑制 方法 患者平举上肢 抱拳并伸出拇指 两眼紧盯拇指 头部 躯干以匀速同轴运 动 表现 正常或周围前庭病变者 眼球始终 固视于拇指 若转动过程中出现眼球扫视 性动作 则为阳性 提示 前庭中枢通路病变 临床意义同平 滑跟踪试验 甩头试验 甩头试验 HTTHTT 又叫头脉冲试验 HIT 方法 患者面对检查者 紧盯检查
13、者鼻尖 并放松颈部 将患者头部快速转向一侧 表现 眼球不能紧盯目标而出现捕捉性的 扫视动作 提示 前庭周围性病变 眼偏斜反应 眼偏斜反应 OTROTR 表现 患者在额状面出 现头位倾斜 偏斜视 垂直方向上的眼球位置 分离和眼球的旋转 提示 椭圆囊到桥脑下 端之间病变 表现头倾 斜向病灶侧 病变侧眼 球下转外旋 桥脑上端与中脑病变 头倾斜向病灶对侧 病 灶对侧眼球下转外旋 小脑齿状核受累 朝 向病灶对侧 否则相反 关于关于HINTSHINTS检查检查 包括三部分 HIT检查 自发性眼震 nystagmus 眼偏斜 test of skew 关于关于HITSHITS Kattah等研究发现 HIN
14、TS检查区分卒中的 敏感性为100 特异性为96 Stroke 2009 40 3504 3510 Chen等 34 研究表明 HIT阴性 中枢类型 眼震 眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何 一项阳性提示中枢AVS 区分卒中的敏感性 为100 特异性为90 J Neurol 2011 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 单次发作持续较长的眩晕单次发作持续较长的眩晕 疾病类类型主要特点 前庭神经元炎急性眩晕发作 伴有恶心 平衡障碍和快想朝向检测 的自发性眼震 单侧VOR 前庭 眼反射 减退 向患侧倾倒 数日至数周内好转 急性脑干或小脑病变 脑卒中 脱髓鞘 眩晕发作伴脑干或小脑病
15、变体征 病程各不相同 MRI常见前庭 中枢通路受损 初次发作的偏头痛性眩 晕 急性眩晕可持续数天 多表现为中枢性性眼震和共济失调 偏头痛病史 发作中常伴有偏头痛症状 初次发作的梅尼埃病持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃早期的唯一症状 伴有听力丧失 耳鸣及耳胀满感 其他原因迷路梗死 外淋巴瘘 细菌性迷路炎 药物 酒精中毒 后循环缺血 后循环缺血 PCIPCI 后循环TIA及后循环梗死 增加PCI来统称后循环TIA 后循环梗死的诊 断 是因为有时候TIA和梗死不好完全界定 清楚 PCIPCI的临床特点的临床特点 常见症状 头晕 眩晕 肢体 头面部麻木 肢体无力 头 痛 呕吐 复视 短暂意识丧失 视觉
16、障碍 行走不稳或跌 倒 后循环缺血的常见体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异 常 步态 肢体共济失调 构音 吞咽障碍 视野缺损 声 嘶 Homer综合征等 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感 觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现 中国后循环缺血专家共识 2006 单纯的头晕 眩晕 晕厥 跌倒发作或短 暂意识丧失等很少由后循环缺血所致 另一方面 血管源性孤立性眩晕值得警惕 孤立性血管源性眩晕的识别 主要累及血管 小脑后下动脉 床旁检查是识别中枢性或血管源性 的重要手段 HINTS试验包括三部分 HIT检查 自发性眼震 nystagmus 眼偏斜 test of skew 平滑跟踪试验 扫视眼动 前庭 眼反射抑制试验 VOR抑制试验 当患者具有以下特征时 需要考虑当患者具有以下特征时 需要考虑 进行急性脑部进行急性脑部MRIMRI扫描 扫描 年龄较大 尤其伴有多重血管危险因素 表现为自发 孤立性持续性的眩晕患者 任何自发 孤立性 持续性眩晕伴有变向 凝视眼震或严重的姿势不稳 急性突发眩晕伴有突发头痛 尤其是枕部 头痛 既往不存在梅尼埃病史 伴有脑血管危险 因素且急性突发眩晕伴听力丧失者 位
